妊娠期甲狀腺篩查臨床版

1、妊娠期甲狀腺疾病的診斷和篩查,ASSEGAI 市場部,內(nèi) 容,妊娠婦女甲狀腺疾病的危害妊娠婦女甲狀腺疾病的診斷妊娠婦女甲狀腺疾病的干預(yù),,,甲狀腺疾病有廣泛的影響范圍,甲狀腺,,增加 LDL和膽固醇2提高甘油三酸脂2,肝臟,,便秘4減少GI運動4,腸,,降低生殖能力6月經(jīng)異常6,生殖系統(tǒng),,抑郁1集中能力降低1全面缺乏興趣1影響胎兒的智力發(fā)展7,腦,,降低腎功能5尿液滯留引起浮腫5,腎臟,,降低心率3升高血壓3

2、減少心臟血液輸出3心臟舒張功能紊亂3,心臟,,1.Nemeroff CB. Clinical significance of psychoneuroendocrinology in psychiatry: focus on the thyroid and adrenal. J Clin Psychiatry. 1989;50(suppl):13-20.2.Klausen IC, Nielsen FE, Hegedüs

3、L, Gerdes LU, Charles P, Faergeman O.Treatment of hypothyroidism reduces low-density lipoproteins but not lipoprotein (a) Metabolism. 1992;41:911-914.3.Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the hea

4、rt. Circulation. 1993;87:1435-1441.4.Vassilopoulou-Sellin R, Sellin JH. The gastrointestinal tract and liver in hypothyroidism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa

5、: Lippincott-Raven Publishers; 1996:816-820.5.Moses AM, Scheinman SJ. The kidneys and electrolyte metabolism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven

6、 Publishers; 1996:812-815. 6.Emerson CH.Thyroid function and disease in the female. In: Gold JJ, Josimovich JB, eds. Gynecologic Endocrinology. 4th ed. New York, NY:Plenum Publishing Corp; 1987:109-133.7.Haddow JE, P

7、alomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-555.,甲狀腺的正常功能,甲狀腺受精細、復(fù)雜的反饋機制的調(diào)控：甲狀腺功能受TSH的控制 TSH由腦垂體釋放﹐受甲

8、狀腺刺激素釋放激素(TRH)的控制－TRH由下丘腦所釋放 血液中T3和T4水平升高導(dǎo)致TRH和TSH產(chǎn)生減少 這反過來導(dǎo)致甲狀腺產(chǎn)生的T4和T3減少(負反饋),正反饋,負反饋,流行病學調(diào)查數(shù)據(jù),國內(nèi)報告甲狀腺疾病患病率：甲狀腺功能減退在育齡婦女中的發(fā)生率為2-4%；亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）在孕婦中的患病率為2-5%。研究發(fā)現(xiàn)每年有3-18%的SCH患者進展為臨床甲狀腺功能減退癥 （有學者認為SCH是甲狀腺功

9、能衰退的早期階段）國外報告甲狀腺疾病的患病率妊娠婦女亞臨床甲減的患病率2-3%，臨床甲減0.3-0.5%，低甲狀腺素血癥1.6%甲狀腺自身抗體的陽性率5-15%妊娠婦女甲亢的患病率0.1-0.4%2010年中國十城市甲狀腺疾病流行病學調(diào)查公布：妊娠月份特異性診斷標準，妊娠前半期臨床甲減患病率0.3%,亞臨床甲減6.15%；低T4血癥患病率1.11%；TPOAb陽性率8.9%；,妊娠期甲狀腺疾病,妊娠期甲亢、亞臨床甲亢

10、妊娠期甲減、亞臨床甲減、低T4血癥妊娠期自身免疫甲狀腺炎妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,母體甲減對妊娠和胎兒的影響,Krassas GE,PoppeK,GlinoerD.Endocr Rev.2010Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一,母體甲減對后代智力的影響,,James Haddow et al N E

11、ngl J Med 1999; 341:549-55,妊娠17周婦女回顧性甲狀腺功能分析,母體甲減對后代智力的影響,韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值10748名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠17周的婦女未治療的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響,James Haddow et al

12、 N Engl J Med 1999; 341:549-55,母體甲減對后代智力的影響,在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照,,Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.,Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.,妊娠期亞臨床

13、甲減與后代智力發(fā)育,JE Haddow et al., N Engl J Med. 1999;341:529-555 “Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child”.,妊娠期亞臨床甲減與后代智力發(fā)育,實驗設(shè)計測定17孕周血樣的TSH值測定其后代8~9歲時的IQ (智力、注

14、意力、語言、閱讀能力、學校表現(xiàn)、手眼協(xié)調(diào)能力等）結(jié)果未治療的甲減，其后代IQs < 85的比例明顯增多，平均智商較正常對照低7分；甲減治療者其后代IQs < 85的比例與對照人群無差異。結(jié)論建議孕早期進行甲功篩查，并對妊娠期甲減進行治療,JE Haddow et al., N Engl J Med. 1999;341:529-555 “Maternal Thyroid Deficiency during Pre

15、gnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child”.,妊娠期亞臨床甲減對后代智力評分的影響,回顧性調(diào)查妊娠16-20周后代24-30月,李元賓、單忠艷等：中華內(nèi)分泌代謝雜志 24：2008,妊娠期亞臨床甲減與后代智力發(fā)育,結(jié)論：未治療的甲減和亞甲減母親出生的兒童的智力比正常母親出生的兒童顯著減低,HaddowJE.et al. N Engl J Med

16、 1999;341:549-55,鹿特丹后代研究：妊娠早期母體甲狀腺功能與幼兒認知能力的關(guān)系,,GCEM.201095:4227-4234,鹿特丹后代研究：妊娠早期母體甲狀腺功能與幼兒認知能力的關(guān)系,診斷標準：妊娠早期母體TSH正常范圍為0.03-2.5mU/LFT4正常范圍參照非妊娠婦女FT4參考范圍11-25pmol/L輕度低T4血癥：母體TSH水平正常、FT4濃度低于第10百分位數(shù)（FT42.5 mU/L ，F(xiàn)T425 p

17、mol/L甲狀腺疾病患病率：甲亢0.8%；甲減1.5%；輕度低T4血癥8.5%；重度低T4血癥4.3%,JCEM. 2010 95:4227-4234,鹿特丹后代研究：妊娠早期母體甲狀腺功能與幼兒認知能力的關(guān)系,18個月和30個月混合分析，輕度低T4血癥與語言表達遲滯顯著相關(guān)（OR=1.44；95%CI=1.09-1.91;P=0.010）重度低T4血癥預(yù)示在兩個時間點出現(xiàn)語言表達遲滯的危險性更大18個月（OR=1.77；95%

18、CI=1.10-2.84;P=0.018）30個月（OR=1.78；95%CI=1.07-2.94;P=0.024）混合在一起（OR=1.80；95%CI=1.24-2.61;P=0.002校正混雜因素后，孕早期母體嚴重低T4血癥預(yù)示30個月時非語言認知能力延遲的風險增強（OR=2.03；95%CI=1.22-3.39；P=0.007）,JCEM. 2010 95:4227-4234,結(jié)論:妊娠早期母體低T4血癥是幼兒語言和非語言

19、認知能力發(fā)育的決定性因素,妊娠期甲亢的危害,母體：易出現(xiàn)妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 、 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡發(fā)生率增加 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2%,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:9

20、46-949. MomotaniN.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636,342例臨床甲亢患者妊娠結(jié)果,未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低,妊娠期亞臨床甲亢,Casey等的研究對25765名妊娠婦女的進行篩查，獲得血清TSH降低且FT4水平正常的婦女433(1.7%)患有亞臨床甲亢妊娠并發(fā)癥\圍產(chǎn)期

21、死亡和致病率沒有明顯增加目前仍然沒有證據(jù)表明ATD治療亞臨床甲亢能夠改善妊娠結(jié)局.另外ATD治療對于胎兒的健康存在的負面影響,不支持對妊娠期亞臨床甲亢治療,妊娠期(自身免疫性甲狀腺病)AITD的危害,甲功正常的AITD孕婦自然流產(chǎn)和人工受孕失敗的危險性提高發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險性增加妊娠早期的TPOAb陽性的孕婦40-60%發(fā)生PPTTPOAb陽性婦女發(fā)生PPT的危險性是TPOAb陰性婦女的20倍AITD是甲減的主要原因

22、妊娠中期55%的亞臨床甲減婦女和80%的臨床甲減婦女的甲狀腺自身抗體陽性是Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素,妊娠單純TPOAb陽性對后代智力的影響,妊娠甲功正常TPOAb陽性與妊娠并發(fā)癥,妊娠甲功正常TPOAb陽性與產(chǎn)后甲狀腺炎,干預(yù)治療預(yù)后效果：能降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率,1. R Negro, et al. JCEM 2006;91:2587-2591.,內(nèi) 容,妊娠婦女甲狀腺疾病的危害妊娠婦女甲狀腺疾病的診斷妊娠

23、婦女甲狀腺疾病的干預(yù),,27,1.S Mandel. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18:213-224.,“妊娠期間對于甲減的診斷至關(guān)重要，因為甲減會對妊娠造成潛在的十分不利的影響。然而，大部分的甲減孕婦不表現(xiàn)出癥狀…..即使表現(xiàn)出癥狀的患者也把它們歸因于懷孕所造成的?！?,,,疲勞惡心體重增加皮膚，毛

24、發(fā)，指甲的改變失眠便秘頭暈情緒波動頭疼,甲狀腺疾病,懷孕,甲狀腺疾病與懷孕具有許多相同的癥狀及跡象,妊娠期甲狀腺激素需求增加的原因,BW上升以及甲狀腺素分布體積增加甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度增加胎盤將T4輸送給胎兒胎盤脫碘酶活性增加甲狀腺激素的新陳代謝蛋白下降-孕前維生素中的鐵吸收下降,妊娠期對碘需求量增加,妊娠婦女對碘的需求量增加妊娠時腎小球濾過率增加，碘的清除率增加母體結(jié)合型T4、T3增加，維持FT4水平平

25、衡胎兒在妊娠12周后需要碘合成甲狀腺激素甲狀腺腫、低T4血癥、甲減WHO推薦的普通成人的碘攝入量是每天150微克，妊娠婦女的碘攝入量每天250微克,甲狀腺激素對胎兒發(fā)育的影響,甲狀腺激素是胎兒腦神經(jīng)發(fā)育的必需激素；甲狀腺激素促進腦發(fā)育的第一階段是妊娠的前20周。大腦主要部分和腦干大部分的神經(jīng)發(fā)生都在此階段內(nèi)完成,表現(xiàn)為神經(jīng)元的倍增、移行。妊娠前3個月孕婦的甲狀腺功能對于胎兒發(fā)育尤為重要，因為在此期間胎兒所需的甲狀腺素完全依賴母

26、親供給，到了妊娠12周胎兒甲狀腺才開始濃聚碘，并合成甲狀腺素；甲狀腺激素缺乏可以導(dǎo)致胎兒腦發(fā)育障礙,嚴重者發(fā)生呆小癥,胎兒甲狀腺激素來源和腦發(fā)育,母體循環(huán)T4水平影響胎兒的腦發(fā)育,,妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加,TBG對妊娠期TH水平的影響,TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周

27、TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍,HCG對妊娠TH水平的影響,HCG升高導(dǎo)致TSH水平下降,妊娠時血清HCG的濃度逐漸增加，主要影響妊娠1-3個月（T1期）HCG與TSH結(jié)構(gòu)相似，刺激甲狀腺細胞TSH受體，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加甲狀腺激素增加，在妊娠8-14周可以抑制垂體TSH，血清TSH水平下降HCG與TSH呈現(xiàn)一種鏡像關(guān)系。血清HCG濃度每增加10000IU/

28、L，血清T4濃度增加0.6pmol/L，同時血清TSH濃度減少0.1mIU/L,建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能評價指標的正常參考范圍，特別是在妊娠早期意義更大,建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能評價指標的正常參考范圍，特別是在妊娠早期意義更大,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,孕程中母親和胎兒的甲狀腺功能相關(guān)變化,妊娠期間血清TSH的變化趨勢為在妊娠早期下降,在妊娠12周時降至最低點,妊娠中期和晚期水平逐漸

29、升高。血清TT4水平先迅速上升、后輕微下降、最后穩(wěn)定。,甲狀腺素是胎兒早期大腦發(fā)育的重要成因，因為在孕12-13周之前胎兒的甲狀腺無法分泌任何T4,什么是“正常的”TSH﹖,Demers LM, Spencer CA. Thyroid 2003;13:1-126,? 95%的健康﹑甲狀腺功能正常的個體,< 2.5 mIU/L,“正常人群 ”平均 TSH = 1.5 mIU/L,0.3 mIU/L,4.0 mIU/L,風險增加

30、TPO-Ab +血脂水平升高 甲狀腺功能減退,> 2.0 mIU/L,,,為妊娠期婦女建立的參考值范圍,,,亞正常的TSH可見于大約20%的正常妊娠中,,不良反應(yīng)的風險增加,N = 13,599 singleton pregnancies (solid line)N = 132 twin pregnancies (dotted line)Shaded area = potential misdiagnosis based

31、on non-pregnant ranges,妊娠期TSH的參考值范圍,Dashe JS et al. Obstet Gynecol 2005;106:753-757.,研究目的:確定不同孕周TSH的正常范圍實驗設(shè)計: 13,599例 單胎，132例雙胎測定TSH計算正常值范圍 (2.5th – 97.5th)該研究未測定甲狀腺自身抗體結(jié)果：如果采用非妊娠期標準28％TSH>97.5th將被誤認為正常11

32、％TSH<0.4IU/L將被誤認為異常,證明材料,研究目的提供實驗室證據(jù)證明自身免疫性甲狀腺疾病在孕婦中的流行率建立排除自身免疫性甲狀腺疾病之后的不同孕周的特異參考值范圍檢驗特異參考值范圍的建立對于孕婦甲狀腺疾病判斷的影響,血清TSH在診斷中的應(yīng)用,目前尚沒有妊娠期特異的TSH參考范圍正常人TSH參考范圍0.3-5.0mIU/L妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%部分學者提出2.5mIU/L作為妊

33、娠早期母體血清TSH正常范圍的上限,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.,血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用,目前尚沒有妊娠期特異的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應(yīng)用TT4評估妊娠期甲狀腺功能,Demers LM, Clin Endocrinol (

34、Oxf), 2003,58:138-140.Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠血清TT4/FT4正常參考范圍的確定,妊娠特異性的TT4/FT4參考范圍TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍FT4同樣受到TBG的影響。在妊娠全過程中波動10-15%。多數(shù)文獻采用高于普通人群正常范圍的第10個百分位數(shù)（P10）,正常孕婦不同孕期的甲狀腺激素參考值范圍,研究顯示：各類激素參考值范圍是以

35、 表示。與非妊娠婦女相比，孕早期TSH明顯降低（P<0.01），從孕中期開始逐漸回升，但至孕晚期時仍未完全恢復(fù)到非妊娠水平；孕婦的FT4和FT3隨著妊娠時間逐漸降低，除孕早期外，孕中期和晚期均明顯低于非妊娠婦女（P<0.01）；孕婦的TT4和TT3水平自孕早期開始即明顯高于非妊娠婦女（P<0.01），至孕中期時達峰值，此時分別是非妊娠水平的1.45倍( TT4 )和1.53倍( TT3 ),中華內(nèi)分泌

36、代謝雜志2008年12月第24卷第16期,甲狀腺疾病診斷圖譜,低T4血癥（Hypothyroxinemia）,臨床表現(xiàn)為血清FT4低于正常范圍第10個百分位點（P10），TSH正常 妊娠低T4血癥的主要原因是碘缺乏病。碘缺乏病是全世界常見的地方病。盡管實施全民食鹽加碘后，碘營養(yǎng)狀況有明顯改善，但是，仍然有40%以上的妊娠婦女碘攝入量不能達到世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的推薦標準（即UI 150 μg/L）。妊娠期母體對甲狀腺激

37、素的需求增加50%以上，基線為碘缺乏的母體，為了適應(yīng)這種需求，甲狀腺首先做自身調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)發(fā)生在血清TSH升高之前。甲狀腺的自身調(diào)節(jié)包括腺體的血管生成、血流增加、攝碘能力增強及濾泡上皮細胞高度增生和數(shù)量增加。由于甲狀腺優(yōu)先合成T3，因此，此時血清T3/T4 比值升高，血清FT4處于正常值的下限，血清Tg升高。以上均發(fā)生在TSH升高之前。,診 斷,妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： T

38、SH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低 ATA：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）甲狀腺功能(甲功)的實驗室檢查是發(fā)現(xiàn)臨床、亞臨床甲減的唯一途徑,測定血清TSH和TPO-Ab,TSH 正

39、常TPO-Ab 陰性,不用處理,TPO-Ab陽性TSH 介乎2-4 µIU/mL,測定FT4 如果介乎低和正常當中的話對于妊娠年齡來說是正常的,考慮用LT4進行治療 監(jiān)測產(chǎn)后狀況(產(chǎn)后第6﹑第9個月的TSH) 2,TSH > 4 µIU/mL不管TPO-Ab狀態(tài),測定FT4 進行超聲檢查,用LT4治療﹑監(jiān)測產(chǎn)后狀況,TPO-Ab 陽性TSH 正常(< 2 µIU/mL),不用

40、治療在妊娠的6個月時 測定TSH。監(jiān)測產(chǎn)后 狀況(產(chǎn)后第6﹑第9個月的血清TSH) 2,對妊娠婦女進行甲狀腺自身免疫及甲減篩查的診斷規(guī)則,Adapted from: D Glinoer and F Delange. Thyroid 2000;10:871-8870.A Stagnaro-Green. J Clin Endo Mtabol. 2002;4042-4047,妊娠期TPOAb和TgAb的變化,PPTD：產(chǎn)后甲狀腺炎

41、,產(chǎn)后甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎（PPTD或PPT）；產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷，首推TPO-Ab。許多文獻指出，產(chǎn)前血漿TPO-Ab陽性者，PPTD的發(fā)病率約為50%。,TPO-Ab與產(chǎn)后甲狀腺炎(Post-partum thyroiditis, PPT),PPT:產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺炎發(fā)病率7.5% (1.1 – 16.7%)25%將最終發(fā)展為永久性甲減PPT 可表現(xiàn)為甲減甲亢甲亢后甲減PPT 與TPO-Ab密切相關(guān)TP

42、O-Ab的人群陽性率為9.7%早孕期TPO-Ab(+)者PPT的風險為 約50%.晚孕期TPO-Ab持續(xù)(+)者PPT的風險 > 80%.TPO-Ab滴度與PPT的發(fā)生、種類及程度相關(guān)3,A Stagnaro-Green. J Clin Endo Metabol 2002;4042-4047.A Stagnaro-Green and D Glinoer. Best Practice & Research Clin

43、ical Endocrinology & Metabolism 2004;18:303-316.SB Nohr et al. J Clin Endo Metabol. 2000;85:3191-3198,PPT的類型,25%甲亢后甲減,35%甲亢,43%甲減,TPO(+)妊娠婦女缺乏治療流產(chǎn)率將增加,Negro R, et al. Hum Reprod 2005 20:1529-33;,Negro R, et al.

44、Hum Reprod 2005 20:1529-33;,TPO(+)而甲狀腺功能正常的妊娠婦女無論有無甲狀腺素治療，受孕率并未減少，但沒有甲狀腺素治療流產(chǎn)率增加,Graves’病的流行病學調(diào)查,本病的發(fā)病率大約占總?cè)丝诘?.5%，占甲狀腺功能亢進癥的60 %～80%男女之比為1:4～1:9女子發(fā)病年齡在20～50歲之間，白人和亞洲人基本相同。TRAb和TPOAb測定是診斷本病的重要依據(jù),TRAb的臨床應(yīng)用價值,Anti-TSHR具有

45、和TSH相似的甲狀腺刺激功能TRAb 三個類別：TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白——TSH受體抗體甲狀腺刺激抗體——TSAb Grave’s致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體——TSBAb 可能是部分甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體TRAb 的臨床應(yīng)用自身免疫性甲亢的診斷或排除，以及與功能自主性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷;監(jiān)測Graves病患者的治療與復(fù)發(fā)，指導(dǎo)用藥評估孕婦胎兒患甲狀腺疾病的風險懷孕最后三個月期間的TRAb測定。因

46、為TRAb是IgG類抗體，可通過胎盤并引起新生兒甲狀腺疾病因此有甲狀腺疾病史的患者在懷孕期間測定TRAb對于評估新生兒甲狀腺疾病危險程度非常重要。,TRAb的重點人群篩查,TRAb能透過胎盤對胎兒的甲狀腺產(chǎn)生刺激作用，因此對于下列情況的母親需要在懷孕前和懷孕中期測定TRAb：Graves病現(xiàn)癥患者；有Graves病史的患者；有碘-131治療或甲狀腺手術(shù)史的患者；有Graves病新生兒產(chǎn)出史的患者；對于TRAB陰性以及不需要抗

47、甲狀腺藥物治療的患者，其胎兒和新生兒發(fā)生甲狀腺功能異常的幾率很低,甲狀腺球蛋白(TG),甲狀腺球蛋白被認為是甲狀腺體形態(tài)完整性的特殊標志物。TSH，甲狀腺體內(nèi)碘缺乏和甲狀腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激甲狀腺球蛋白的產(chǎn)生。甲狀腺球蛋白測定也可用于鑒別亞急性甲狀腺炎和假的甲狀腺毒癥。,妊娠期婦女的甲狀腺功能篩查,僅在高風險孕婦中篩查甲狀腺功能會漏掉56%甲狀腺功能減退癥（臨床/亞臨床）患者，會漏掉64%甲狀腺功能亢進癥（臨床/亞臨床

48、）患者妊娠早期高風險因素婦女發(fā)生甲狀腺功能減退癥（臨床或亞臨床）的危險性是正常孕婦的三倍，發(fā)生甲狀腺功能亢進癥（臨床或亞臨床）的危險性是正常孕婦的兩倍僅甲狀腺疾病個人史和TPOAb陽性與妊娠期甲狀腺功能異常顯著相關(guān)，其他危險因素并沒有顯著增加妊娠期甲狀腺發(fā)生的風險,內(nèi) 容,妊娠婦女甲狀腺疾病的危害妊娠婦女甲狀腺疾病的診斷妊娠婦女甲狀腺疾病的干預(yù),,美國內(nèi)分泌協(xié)會臨床實踐指南之一——甲狀腺功能減退與妊娠,1．無論母親或胎兒

49、的甲狀腺功能減退都會對胎兒產(chǎn)生嚴重的不良后果，因此必須避免發(fā)生母親的甲狀腺功能減退。建議在第一次產(chǎn)前隨訪或確診懷孕時進行目標患者群的篩查。2．如果懷孕前已確診甲減，則需在懷孕前調(diào)整左旋甲狀腺素（L-T4）的劑量至TSH不高于2.5mU/L。3．在妊娠4-6周時，左旋甲狀腺素（L-T4）的劑量通常需要增加30-50%.4．如果在妊娠過程中出現(xiàn)明顯的甲減，必須立即測定甲狀腺功能，左旋甲狀腺素（L-T4）的劑量取決于迅速達到或維持血清T

50、SH濃度在妊娠早期（前三個月）低于2.5mU/L，在四至六月、七至九月中低于3.0mU/L。甲狀腺功能必須每30-40天測定一次。5．妊娠早期甲功正常的自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）的婦女發(fā)生甲減的風險較高，需要監(jiān)測其TSH值。6．亞臨床甲減（血清TSH濃度高于正常上限，而游離甲狀腺素正常）對母體和胎兒有不良影響，左旋甲狀腺素（L-T4）治療能改善母親分娩時的可能不良后果，但對于胎兒長期的神經(jīng)發(fā)育的作用尚不明確。但是由于潛在的

51、利益超過風險，仍然推薦在亞臨床甲減的妊娠期婦女中采用左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療。7．產(chǎn)后，大多數(shù)的甲減患者的左旋甲狀腺素（L-T4）的劑量與妊娠期相比需要下調(diào)。,在第一次產(chǎn)檢或確診妊娠時即對目標人群進行檢查;對妊娠前已診斷為臨床甲減的女性,推薦妊娠前將促甲狀腺素(TSH)水平調(diào)整在2.5 mU/L以下;臨床甲減女性應(yīng)在妊娠4~6周時將甲狀腺素替代治療劑量增加30%~50%;妊娠期間診斷為臨床甲減的女性,應(yīng)盡快調(diào)整甲狀腺素劑量,使

52、TSH在妊娠早期達到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚期在3 mU/L以下),并在30~40天內(nèi)復(fù)查甲功,隨后密切觀察;推薦亞臨床甲減妊娠女性接受甲狀腺素替代治療。     臨床上應(yīng)該注意以下4種情況:①臨床甲減,血清TSH水平升高,游離甲狀腺素(FT4)水平下降,甲狀腺自身抗體[如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)]陽性或陰性,此時應(yīng)及時給予左甲狀腺素(L

53、-T4 )2.0~2.4 μg/(kg·d)。②亞臨床甲減,血清TSH水平升高,FT4水平正常,甲狀腺自身抗體陽性或陰性,這種情況下用L-T4療效很好,但仍需進一步研究加以證實。③甲狀腺自身抗體陽性但甲功正常,血清TSH和FT4水平均正常,此時需根據(jù)患者具體情況制定治療策略。④血清FT4水平下降但TSH正常,且甲狀腺自身抗體陰性,對于這種狀況真正的臨床意義還不清楚,需進行更多研究。,干預(yù)治療后效果,Abalovich M（20

54、02年）等指出，妊娠進展的情況不依賴于甲減是顯性的還是亞臨床型，而主要依賴于是否接受治療。他們的一個研究中，114個原發(fā)性甲減婦女的150次妊娠中，孕期甲狀腺素劑量不足的一組妊娠結(jié)果是：顯性甲減者60％流產(chǎn)，隱性甲減者71．4％流產(chǎn);而孕期充分治療者中，100%顯性病人和95%亞臨床病人妊娠到足月而無顯著并發(fā)癥。Jastzebska H（2001年）等報告一組孕婦以往有過甲狀腺癌作甲狀腺全切+放療，繼以左旋甲狀腺素治療甲減者，在孕早期L

55、-T4劑量增加26%，中孕期增加27%，妊娠末3月劑量增加38%，結(jié)果所有孕婦全部自然分娩，全部新生兒無先天畸形，無臨床的或生化的甲亢或甲減。Matalon等（2006）的臨床研究報告也指出，孕婦甲低經(jīng)恰當治療者與不良圍產(chǎn)結(jié)局無關(guān)聯(lián)。應(yīng)用L-T_4治療妊娠期亞臨床甲減是有效的,而且是安全的。合理應(yīng)用L-T_4治療妊娠期亞臨床甲減婦女,不會給妊娠結(jié)果和新生兒健康帶來不良影響。,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會診療指南,①妊娠早期血清TSH上限:

56、8周為3.80 mU/L,12周為2.96 mU/L,可作為篩查妊娠早期甲減的標準;②血清總甲狀腺素(TT4)下限:妊娠8周為84.7 nmol/L,12周為78.6 nmol/L,可作為篩查妊娠早期低T4血癥的標準;③血清FT4下限:妊娠8周為11.9 pmol/L,12周為11.4 pmol/L,可作為本研究篩查妊娠早期低T4血癥的標準;④使用妊娠特異性診斷標準的重要性:如果用非妊娠人群的正常參考范圍對妊娠前半期女性進行甲狀腺

57、疾病的診斷,則將有1.83%的亞臨床甲減和1.80%的低T4血癥妊娠女性被漏診;⑤正確評價妊娠女性甲功狀態(tài)有賴于妊娠特異性甲功指標的正常參考范圍,這將降低亞臨床甲減和低T4血癥的漏診率。該研究結(jié)果表明,對于亞臨床甲減患者,根據(jù)基線血清TSH水平進行L-T4治療安全、有效:當TSH>2.5~5.0 mU/L時,L-T4用 50 μg/d;TSH>5.0~8.0 mU/L時,L-T4用 75 μg/d;TSH>8.0~1