妊娠期高血壓

1、《妊娠期高血壓疾?。簢H妊娠期高血壓研究學(xué)會分類、診斷和管理指南（2018）》解讀,閆坤,2018年5月23日，國際妊娠期高血壓研究學(xué)會（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP）在其官方雜志Pregnancy Hypertension 在線發(fā)表了《妊娠期高血壓疾?。篒SSHP分類、診斷和管理指南》。該指南體現(xiàn)了全新的理念，在妊娠期高血

2、壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy ,HDP）的分類、診斷和管理等方便提出了許多新的觀點(diǎn)和推薦意見。,一、新版指南的HDP分類,妊娠期高血壓疾病新型分類 （1）妊娠前診斷或妊娠20周前（＜20 周）新發(fā)現(xiàn)的高血壓：①慢性高血壓（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）；②白大衣高血壓；③隱匿性高血壓。（2）妊娠20周后（≥20 周）發(fā)生的高血壓：①一過性妊娠高血壓；②妊娠高血壓；③子癇前期：包括新發(fā)或慢性高血

3、壓合并子癇前期（“重度子癇前期”不應(yīng)被用于臨床）。,一、新版指南的HDP分類,1.慢性高血壓指妊娠前診斷或妊娠 20 周前（＜20 周）確診的高血壓，通常于孕早期首次建冊就診時(shí)診斷，其與母胎不良結(jié)局相關(guān)，需要嚴(yán)格的血壓管理（BP 110～140/85 mmHg）、胎兒生長監(jiān)測以及反復(fù)評估子癇前期和母體并發(fā)癥的進(jìn)展。ISSHP 建議這些患者可以在門診進(jìn)行管理。,一、新版指南的HDP分類,1.慢性高血壓1.1 基線血壓識別慢性高血壓：記

4、錄妊娠前或妊娠早期的血壓值非常重要，以此作為孕婦的血壓基線，特別是血壓在妊娠早期末會出現(xiàn)下降。因此，在不了解血壓基線的情況下，妊娠12 周后首次測得的血壓值即使正常仍有潛在的慢性高血壓可能。,一、新版指南的HDP分類,1.慢性高血壓1.2 動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的意義：診室血壓升高的孕婦中，約有1/4 為白大衣高血壓。因此，ISSHP 推薦采用24h 動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM）以排除白大衣高血壓。需要注意的

5、是，所有的家庭血壓儀應(yīng)該定時(shí)校正，同時(shí)應(yīng)采用數(shù)天的平均血壓作為孕婦的家庭血壓值。,一、新版指南的HDP分類,1.慢性高血壓1.3 慢性高血壓評估：慢性高血壓大部分為原發(fā)性高血壓，一般有高血壓家族史、超重或肥胖。繼發(fā)性高血壓并不常見，ISSHP 不推薦在缺乏臨床線索的情況下，對所有高血壓患者繼發(fā)原因進(jìn)行常規(guī)檢測。約25%慢性高血壓女性將發(fā)展為子癇前期，腎病患者中發(fā)生率更高。因此，ISSHP建議妊娠期慢性高血壓一經(jīng)診斷，即應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、凝

6、血功能、肝腎功能、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比、腎臟超聲檢查，以此作為慢性高血壓嚴(yán)重程度的評估依據(jù)。,一、新版指南的HDP分類,2.白大衣高血壓 指診室血壓升高（≥140/90mmHg），但在家庭或工作時(shí)血壓正常（＜135/85mmHg）。研究發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓患者中，50%將發(fā)展為妊娠高血壓，8%將發(fā)展為子癇前期.,一、新版指南的HDP分類,3.隱匿性高血壓 是高血壓的特殊類型，臨床上難以識別。其特征是診室血壓正常，但在其他時(shí)段血壓升高

7、，24h 動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM）可以明確診斷。迄今為止，隱匿性高血壓在妊娠期間尚未得到充分的研究。ISSHP 建議：妊娠早期具有慢性腎病、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變等高血壓靶器官受損征兆，但血壓無明顯升高時(shí)，應(yīng)尋求隱匿性高血壓的診斷。,一、新版指南的HDP分類,4.一過性妊娠高血壓 妊娠中晚期新發(fā)的高血壓，無需任何治療即可緩解。一過性妊娠高血壓通常在診室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但隨后重復(fù)測量血壓正常。研究發(fā)現(xiàn)，約有20%的

8、一過性高血壓會發(fā)展為妊娠高血壓，另有約20%會發(fā)展為子癇前期。因此，孕期應(yīng)加強(qiáng)一過性高血壓孕婦的隨訪與監(jiān)測。,一、新版指南的HDP分類,5.妊娠高血壓指妊娠20 周后（≥20 周）血壓升高，但不伴有蛋白尿、臟器功能損害和胎兒生長受限，一般預(yù)后較好。,一、新版指南的HDP分類,5.妊娠高血壓兩點(diǎn)需注意：（1）研究顯示，約25%的妊娠高血壓將發(fā)展為子癇前期，并且孕周越早的妊娠高血壓發(fā)展為子癇前期的比例越高。迄今為止，沒有可靠的預(yù)測方法

9、可準(zhǔn)確預(yù)測哪些妊娠高血壓將發(fā)展為子癇前期。（2）目前已有多個研究表明，妊娠高血壓與子癇前期一樣，具有遠(yuǎn)期心血管代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)。因此，對妊娠高血壓婦女應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪及管理。,一、新版指南的HDP分類,6.子癇前期 嚴(yán)重威脅母胎安全，全球范圍內(nèi)每年因子癇前期導(dǎo)致的胎兒和新生兒死亡超過50 萬例，孕產(chǎn)婦死亡超過7萬例。子癇前期可以在沒有任何預(yù)兆的情況下病情迅速惡化。因此，ISSHP不建議將子癇前期區(qū)分為“輕度”或“重度”。,一、新版指南的H

10、DP分類,6.子癇前期的定義和診斷，ISSHP強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：（1）FGR應(yīng)作為子癇前期的診斷依據(jù)，其原因是子癇前期為胎盤源性疾病，胎盤源性疾病可以導(dǎo)致胎兒生長受限（FGR）。（2）HELLP 綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）是子癇前期的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，ISSHP 不建議將HELLP 綜合征作為一種獨(dú)立的疾病，這樣可以減少年輕醫(yī)生對該疾病認(rèn)識上的誤區(qū)，提醒臨床醫(yī)生重視子癇前期的多器官功能損害。,二、新版指南的HDP診斷,1.高血壓的定義

11、及測量方法 妊娠期間的高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg。ISSHP 建議使用電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測量，測量時(shí)需選擇適中的袖口大小。水銀柱血壓計(jì)不再適用于臨床。重度血壓升高（收縮壓≥160mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg）需在15 min 內(nèi)重復(fù)測量驗(yàn)證，輕度血壓升高應(yīng)在4～6 h 內(nèi)重復(fù)測量。,二、新版指南的HDP診斷,2.有關(guān)蛋白尿問題 蛋白尿不再作為子癇前期診斷的必要條件。妊娠期蛋白

12、尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥ 300 mg/24 h。臨床上24h 尿蛋白定量可以被尿蛋白/肌酐比所替代，臨床診斷界值是≥30 mg/mmol（0.3 mg/mg）。 研究顯示，大量蛋白尿（＞5 g/24 h 或尿肌酐＞900 mg/mmol）與母胎不良結(jié)局相關(guān)。,二、新版指南的HDP診斷,三、新版指南的HDP管理,1.嚴(yán)重高血壓緊急處理ISSHP 推薦，無論何種類型的HDP，當(dāng)血壓≥160/110 mmHg 時(shí)，需緊急處理并密切監(jiān)護(hù)，可使用的藥

13、物包括口服硝苯地平，靜脈注射拉貝洛爾或肼苯噠嗪。沒有上述藥物可選擇口服拉貝洛爾。,三、新版指南的HDP管理,2.降壓閾值與目標(biāo)血壓ISSHP 推薦，所有HDP 降壓閾值為診室血壓≥140/90 mmHg（或家庭血壓≥135/85 mmHg）；血壓管理目標(biāo)值為舒張壓 85mmHg，收縮壓110～140 mmHg，以降低發(fā)生嚴(yán)重高血壓和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于非嚴(yán)重高血壓孕婦應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格血壓管理，以減少嚴(yán)重高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,三、新版指南的

14、HDP管理,3.住院評估及門診管理 ISSHP 推薦，子癇前期一經(jīng)診斷需住院評估，如病情平穩(wěn)且患者能夠自我監(jiān)測病情及血壓，可在門診進(jìn)行管理。,三、新版指南的HDP管理,4.硫酸鎂應(yīng)用 ISSHP 推薦，子癇前期患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、蛋白尿、血壓升高伴神經(jīng)癥狀或體征時(shí)，應(yīng)給予硫酸鎂預(yù)防抽搐發(fā)生。研究證實(shí)硫酸鎂可使子癇發(fā)生率降低50%。同時(shí)，ISSHP 推薦在中低收入國家，所有子癇前期患者應(yīng)給予硫酸鎂治療，但在高收入國家選擇性使用硫酸鎂更

15、為合理。,三、新版指南的HDP管理,5.胎兒監(jiān)護(hù) ISSHP 推薦，子癇前期一經(jīng)診斷， 即開始評估胎兒宮內(nèi)狀況。在存在FGR 情況下， 應(yīng)給予連續(xù)動態(tài)的超聲評估。首次胎兒評估：包括胎兒生物指標(biāo)測定（雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、胎兒體重）、羊水體積和胎兒多普勒血流（臍動脈、子宮動脈）。促胎肺成熟：ISSHP 推薦，孕 24～34 周給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，不建議多療程使用。,三、新版指南的HDP管理,5.胎兒監(jiān)護(hù) 連續(xù)動態(tài)評估：

16、子癇前期治療監(jiān)護(hù)期間，從妊娠 26 周以后，每 2～4 周進(jìn)行 1 次超聲檢查，連續(xù)動態(tài)評估胎兒生長、羊水體積和臍動脈血流；出現(xiàn)FGR 時(shí)，應(yīng)每2 周進(jìn)行1 次超聲檢查；出現(xiàn)臍動脈收縮末期峰值與舒張末期峰值的比值（S/D）升高時(shí)，應(yīng)每周進(jìn)行1 次超聲檢查；妊娠34周前出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失，應(yīng)每周進(jìn)行2 次超聲檢查；妊娠30 周前出現(xiàn)舒張末期血流反流，應(yīng)每周進(jìn)行3 次超聲檢查。,三、新版指南的HDP管理,5.住院評估及門診管理32

17、周前終止妊娠：妊娠32 周前需終止妊娠者，建議使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)。最佳分娩時(shí)機(jī)應(yīng)基于個體化，需有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和胎兒醫(yī)學(xué)專家共同討論決定。FGR 胎盤病理檢查和臍血血?dú)夥治觯篒SSHP 推薦，對FGR 的胎盤進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以了解胎盤病理變化并指導(dǎo)下次妊娠，并對FGR 出生的新生兒進(jìn)行臍動脈血pH 值測定。,三、新版指南的HDP管理,6.子癇前期母體監(jiān)護(hù) 包括血壓、尿蛋白及臨床評估，臨床評估包括每周2次血常規(guī)及肝腎功能檢測。

18、,三、新版指南的HDP管理,7.分娩時(shí)機(jī)ISSHP推薦：（1）慢性高血壓無異常情況，可期待至妊娠39 周終止妊娠。（2）妊娠高血壓如果血壓控制良好，胎心監(jiān)護(hù)正常，可期待至妊娠39+6 周。（3）子癇前期病情穩(wěn)定，可期待至妊娠滿37 周。出現(xiàn)下列任何一種情況，應(yīng)提前終止妊娠：①三種降壓藥仍不能控制的嚴(yán)重高血壓；②進(jìn)行性血小板減少；③肝腎功能異常進(jìn)一步加重；④肺水腫；⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，如頑固性頭痛、視盲或抽搐；⑥胎兒情況惡化。,四、

19、子癇前期預(yù)測與預(yù)防,1.子癇前期預(yù)測 迄今為止，妊娠早中期尚缺乏能夠可靠預(yù)測全部子癇前期的方法。然而，母體危險(xiǎn)因素、血壓、PlGF 和子宮動脈多普勒組合可能預(yù)測早產(chǎn)型子癇前期（＜37 周）。ISSHP支持將子癇前期早期風(fēng)險(xiǎn)篩查納入當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)期保健系統(tǒng)，但其有效性尚待確定。,四、子癇前期預(yù)測與預(yù)防,2.子癇前期預(yù)防 ISSHP 推薦，對子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)人群（子癇前期病史、慢性高血壓、孕前糖尿病、孕婦BMI＞30、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖

20、技術(shù)孕婦）16 周前給予小劑量阿司匹林（75～162mg/d）預(yù)防子癇前期。 ISSHP 推薦鈣攝入量不足的人群（<600 mg/d）應(yīng)該給予 1.2～2.5 g/d 鈣劑預(yù)防子癇前期。,四、子癇前期預(yù)測與預(yù)防,2.子癇前期預(yù)防 ISSHP反對將胎盤生長因子（PlGF）或可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1/胎盤生長因子（sFlt-1/PlGF ）比值作為子癇前期常規(guī)篩查手段.ISSHP 不推薦使用低分子肝素預(yù)防子癇前期包括早發(fā)型子

21、癇前期病史人群。 ISSHP 推薦孕期運(yùn)動和體重管理可以減少妊娠期高血壓的發(fā)生,五、新版指南的HDP產(chǎn)后護(hù)理,1.產(chǎn)后血壓管理 子癇前期患者產(chǎn)后3d內(nèi)仍有可能發(fā)生子癇。因此，產(chǎn)后每4 h 測量血壓和觀察臨床表現(xiàn)。產(chǎn)后6 d 內(nèi)繼續(xù)降壓治療，之后逐漸減量直至撤藥。ISSHP 不推薦子癇前期患者產(chǎn)后使用非甾體類抗炎藥。研究發(fā)現(xiàn)該藥可以導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓。,五、新版指南的HDP產(chǎn)后護(hù)理,2.心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 慢性高血壓、妊娠高血壓和子癇前期女

22、性均具有遠(yuǎn)期心血管及代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)。妊娠高血壓和子癇前期患遠(yuǎn)期高血壓、代謝綜合征、心血管疾病、中風(fēng)、糖尿病、靜脈血栓栓塞疾病和慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。子癇前期病史女性再次妊娠發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)為15％，發(fā)生妊娠高血壓風(fēng)險(xiǎn)為15％。因此，ISSHP 建議下次妊娠時(shí)使用低劑量阿司匹林預(yù)防再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,五、新版指南的HDP產(chǎn)后護(hù)理,3.終生隨訪 ISSHP推薦，所有HDP患者產(chǎn)后3個月應(yīng)進(jìn)行血壓、尿常規(guī)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)后12個月內(nèi)應(yīng)恢復(fù)到孕前