妊娠期高血壓疾病全

1、妊娠期高血壓疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,,,是妊娠期特有的疾病妊娠與血壓升高并存的一組疾病三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫。 嚴重時抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如： 心、腎功能衰竭等。 本病嚴重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的 主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：5%-12%。,概 述,流行病學(xué)資料,發(fā)病率6-9

2、%子癇前期-子癇70%慢性高血壓 30%子癇 0.5% - 1%國內(nèi)1%國外0.5%子癇發(fā)病率反應(yīng)了醫(yī)療水平孕產(chǎn)婦死亡病因占20%，第二位早產(chǎn)病因 占10%病因不明,高危因素,子癇前期病史孕婦年齡大于40歲多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間≥10年，孕早期收縮壓≥130或舒張壓≥ 80mmHg妊娠期高血壓病史或家族史慢性高血壓、慢性腎炎抗磷脂抗體陽性糖尿病營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況,病

3、 因,病因不明，但有很多的理論和假說發(fā)病機理中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 滋養(yǎng)細胞功能異常和血管內(nèi)皮細胞損傷六種假說子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗,子宮螺旋小動脈重鑄不足,胎盤滋養(yǎng)細胞侵入子宮蛻膜的兩個時期受精卵著床、種植血管重鑄發(fā)生在14-16周螺旋動脈總面積升高4-6倍子癇前期-子癇患者螺旋 動脈總面積減少40%， 胎盤灌注不足。,炎癥免

4、疫過度激活,蛻膜自然殺傷細胞、巨噬細胞數(shù)量、表型功能異常----胎盤淺著床Th1/Th2向Th1漂移-----使母體對胚胎免疫耐受降低,血管內(nèi)皮細胞受損,妊娠期能力需求增加,VLDL升高——甘油三酯濃度升高,甘油三酯沉積于內(nèi)皮細胞,內(nèi)皮細胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降,氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物,內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷,遺傳因素,母系血緣關(guān)系風(fēng)險增高母親子癇前期，子代風(fēng)險升高單卵雙胎高于雙卵雙胎父系父系遺傳，如胎兒染色體異?；蛲耆云咸?/p>

5、胎更換性伴侶后，風(fēng)險發(fā)生改變,營養(yǎng)缺乏,低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏---血管平滑肌細胞收縮維生素E，維生素C缺乏----磷脂過氧化---血管內(nèi)皮細胞受損,,遺傳因素,子宮螺旋小動脈重鑄不足,血管內(nèi)皮細胞受損,胎盤淺著床,細胞因子變化,,,,PE,,,,發(fā)展,血管內(nèi)皮損傷,DIC,復(fù)雜的并發(fā)癥,,,,炎癥免疫過度激活,發(fā)病機制,胎盤形成障礙 滋養(yǎng)細胞侵潤 ?螺旋動脈重鑄 Ø 障礙釋放多種胎盤因子 ?,胎盤灌注減少

6、,內(nèi)皮細胞功能損害,全身系統(tǒng) 損害,,,,基本病理變化,血管通透性,蛋白尿,高血壓,外周阻力增加,血管腔狹窄,全身小A痙攣,病理生理變化,,,,,,,水腫,,重要器官缺血缺氧功能障礙,,,,,,,,,血液系統(tǒng),,腦,腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝,頭痛、眼花惡心、嘔吐,視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲感覺遲鈍思維混亂,子癇、抽搐昏迷,腦：血管痙攣通透性增加,腎,腎血管痙攣,腎血流量降低,腎小球濾過率降

7、低,病理：腎小球擴張血管內(nèi)皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害,臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭,肝臟,肝血管痙攣肝缺血肝水腫,肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變,嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂,HELLP 綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低,血壓升高,血管痙攣,血管阻力增加,心臟負荷

8、增加,心衰,血管痙攣,心肌缺血間質(zhì)水腫點狀壞死,肺血管痙攣,肺動脈高壓,肺水腫,少尿,水鈉滯留,血容量相對過多,醫(yī)源性血容量過多,血液系統(tǒng),血容量相對不足貧血血小板減少高凝狀態(tài) 凝血因子消耗,對母兒的影響,1、對孕產(chǎn)婦的影響: ? 胎盤早剝, ? 肺水腫, ? 凝血功能障礙, ? 腦溢血, ? 急性腎功能衰竭,

9、? 心衰 ? HELLP綜合征 (溶血,肝酶升高,血小板減少), ? 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。,對母兒的影響,2 對胎兒的影響: 子宮血管痙攣所引起胎盤供血不足,胎盤功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生 兒死亡。,臨床表現(xiàn),典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸,分 類,妊娠期高血壓 gest

10、ational hypertension子癇前期 preeclampsia(輕度、重度)子癇 eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension,妊娠期高血壓,定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù)收縮壓≥140mmHg舒張壓≥ 90mmHg無蛋白尿診斷思路：產(chǎn)后

11、12周血壓恢復(fù)正常——妊娠期高血壓產(chǎn)后12W，血壓仍異?！愿哐獕阂院蟪霈F(xiàn)蛋白尿——子癇前期（25%）,子癇前期,發(fā)生在20W后血壓升高BP≥140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量≥300mg清潔中段尿可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊癥狀,重度子癇前期,下列標(biāo)準至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上

12、腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg血小板減少：<100x109／L蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+++）少尿：24小時尿量<500mL肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少,重度子癇前期并發(fā)癥,肝包膜下血腫HELLP綜合征,子癇,子癇 抽搐發(fā)展迅速,

13、前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵 硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié) 律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，期間 患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但 患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、 煩躁。,子 癇,過程：強直抽搐嗜睡昏迷,分類產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后（大部分產(chǎn)后48小時內(nèi)，個別產(chǎn)后10天）,孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息

14、、骨折、自傷。,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇前期妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加血壓進一步升高血小板減少（<100x109),妊娠合并慢性高血壓,妊娠前出現(xiàn)妊娠20W后出現(xiàn)產(chǎn)后12W不恢復(fù)妊娠期無明顯加重,診斷思路（1）,子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好

15、準備。,診斷思路（2）,第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質(zhì)凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查,診 斷,1、病史 有無高危因素; 有無上述臨床表現(xiàn),尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。,診 斷,2、主要臨床表現(xiàn)(1)高血壓:收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,血壓升高兩次以上,間隔≥6h，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmH

16、g,但低于140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，需嚴密觀察。(2)蛋白尿:尿蛋白≥300mg/24h,或在至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(++++)時尿蛋白含量5g/24h。 (3)水腫:體重突然增加≥0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水腫,+ - ++++。體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。 (4)自覺癥狀:頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。 (5)抽搐與昏迷:產(chǎn)

17、前子癇，產(chǎn)時子癇，產(chǎn)后子癇。,水腫的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水腫， 休息后不消退+ + 水腫延及大腿+ + + 水腫延及外陰及腹部+ + + + 全身水腫或伴腹水,診 斷,3 輔助檢查1)血液檢查:①全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量:了解有無貧血②血細胞比容(0.35)、血粘度:了解有無血液濃縮③凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時間,3P實驗。了解有無凝血功能障礙

18、。④尿酸:鑒別診斷,判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯,可用于鑒別。⑤尿素氮和肌酐:了解腎功能,Cr升高與病情嚴重程度相平行。,診 斷,⑥肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。⑦血氣分析:注意血電解質(zhì)和PH,早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正2)尿液檢查: 尿蛋白，各種管型，尿比重≥1.020示尿液濃縮。尿蛋

19、 白定量≥5.0g/24h≥+++，表明病情嚴重。鏡檢注意有 無紅細胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴重。尿蛋白 在嚴重妊高癥患者應(yīng)每日或每2日一次。,診 斷,3)眼底檢查: 有否動脈痙攣(A/V<2:3)，視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血。檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴重程度。4)心電圖:

20、 心肌損害,傳導(dǎo)異常,血鉀情況,診 斷,5)B超檢查:一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，胎兒臍動脈血流指數(shù)對妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價值,妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、老化,羊水過多者多見。6)其它檢查:如心臟彩超，腦血流圖、CT檢查,對重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助,通過胎動計數(shù),胎心監(jiān)護,胎兒成熟度及胎盤功能測定,了解對胎兒的影響和判斷預(yù)后。,鑒別診斷,1.妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎;

21、2.子癇與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致酮中酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖昏迷。,預(yù) 測,高危因素生化指標(biāo)：a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盤生長因子（PLGF）妊娠5-15周濃度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/mlc 胎盤蛋白-13（PP13）---早發(fā)型子癇前期危險評估的合理標(biāo)志物d 可溶性內(nèi)皮因子（sEng）在PE臨床癥狀出現(xiàn)前2-3個月已升高,預(yù) 測,物理指標(biāo)：子宮動脈血流指數(shù)妊娠早

22、期大于95th%；中期（23）大于95th%聯(lián)合預(yù)測：a sFlt-1/PLGF＞10 提示5周內(nèi)可能發(fā)生妊高癥b 子宮動脈多普勒聯(lián)合PP13 及血HCG,妊高癥與原發(fā)性高血壓、慢性腎炎鑒別診斷,治 療,治療目的和原則爭取母體完全恢復(fù)健康,胎兒生后存活，采取對母兒影響最小的方式終止妊娠。,妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食,子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)

23、適時終止妊娠,子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化,妊娠期高血壓,妊娠期高血壓 (1)休息:取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤的血供。 (2)鎮(zhèn)靜:一般不需用藥。必要時可給予安定2.5～5mg, 每日3次或5mg睡前口服。 (3)密切監(jiān)護母兒狀態(tài):每日測體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。 (4)間斷吸氧:改善全身主要臟器和胎盤的氧供。 (5)飲食:應(yīng)

24、包括充足的蛋白質(zhì)、熱量,補足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。,子癇前期,應(yīng)住院治療,積極處理,防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 :安定 解痙 :硫酸鎂 降壓 :心痛定,復(fù)方降壓片,硝酸甘油 促胎肺成熟：小于34周預(yù)計的1周內(nèi)可能分娩 必要時利尿 :速尿,甘露醇 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終

25、止妊娠 :引產(chǎn),剖宮產(chǎn),子癇前期,1 休息:同妊娠期高血壓2 鎮(zhèn)靜地西泮(安定)：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等。,3 解 痙:首選硫酸鎂1)硫酸鎂作用機制2)硫酸鎂用藥指征 控制子

26、癇抽搐及防止再抽搐;預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇;子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3)硫酸鎂用藥方案4)硫酸鎂毒性反應(yīng)5)注意事項,,1)硫酸鎂作用機制⑴抑制運動神徑末稍,釋放乙先膽堿,阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨絡(luò)肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。 ⑵鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加,血管擴張,痙攣解除,血壓下降。⑶Mg++使平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平下降,從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷;⑷Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力

27、,改善氧代謝。3)硫酸鎂用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 ①靜脈給藥: 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射(慢)?25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml靜脈滴注1－２g/h,25-30g/日 ② 肌內(nèi)給藥:25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,4)毒性反應(yīng):硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制,危及生命。 正常濃度—— 0.75-1mmol/L

28、 治療濃度—— 1.7-3mmol/L 中毒癥狀—— ＞3-3.5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失,繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清,嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。5)硫酸鎂注意事項膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次,尿量每小時不少于17ml,≥400ml/24h。治療時須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射腎功不全時應(yīng)減量或停用;有

29、條件時監(jiān)測血鎂濃度;,4 降壓目的:延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110 mmHg,或舒張壓≥110 mmHg或平均動脈壓≥ 140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-139/80-89mmHg。,1)拉貝洛爾: α、β能腎上腺素受體阻斷劑,降低血壓但不影響腎及胎盤血流量,并可對抗血小

30、板凝集,促進胎兒肺成熟。該藥顯效快,不引起血壓過低或反射性心動過速。 50-10mg口服，3-4次/日，最大單次劑量80mg，每日總量220mg2)硝苯地平:鈣離子通道阻滯劑,抑制鈣離子內(nèi)流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痙攣,使全身血管擴張,血壓 ↓?，F(xiàn)主張口服,4)尼莫地平:鈣離子通道阻滯劑,優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。5)甲基多巴:中樞性降壓藥,興奮血管運動中樞的 ? 受體,從而抑制外周交感神經(jīng),使得血壓下降。

31、6)硝普鈉:強有力的速效血管擴張劑,擴張周圍血管使血壓下降,由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎兒有毒性作用,分娩期或血壓過高時,其他藥物效果不佳時,方可考慮。7)酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min靜滴,利尿劑 指征:心力衰竭,全身水腫,血容量過高,伴有潛在肺水腫危險者。 用藥:速尿,甘露醇等,終止妊娠的指征,重度子

32、癇前期者妊娠＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定是否期待妊娠28-34周經(jīng)積極治療24-48h無明顯好轉(zhuǎn)用地塞米松促肺成熟后終止妊娠子癇前期患者孕齡大于34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者妊娠37周后的患者,子癇控制后2小時的孕婦,終止妊娠的方式,引產(chǎn) 適用于病情控制后,宮頸條件成熟破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息;第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)

33、縮短產(chǎn)程;第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測,一旦病情加重,立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者;宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰分娩者;引產(chǎn)失敗者;胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。,早發(fā)型重度子癇前期期待治療,指征：孕齡不足32周靜治療癥狀好轉(zhuǎn)無器官功能障礙或胎兒情況惡化孕齡32-34周，24小時尿蛋白定量＜5g，輕度胎兒生長受限、胎兒檢測指標(biāo)良好；彩超顯示無舒張期臍動脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅

34、有實驗室檢查顯示胎兒缺氧靜治療后好轉(zhuǎn)者。,子癇的處理,子癇的處理原則:控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化,子癇的處理,控制抽搐：①首選硫酸鎂(25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv,＞5min,繼之以2g/h靜滴,維持血藥濃度),必要時,加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓;降壓糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧,根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予

35、適量的4% NaHCO3糾正酸中毒;終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者,可適當(dāng)延長孕周,但需嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。,子癇的處理,護理：保持環(huán)境安靜,避免聲光刺激;吸氧;專人護理,嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量(留導(dǎo)尿管 );置牙墊防止口舌咬傷;防止窒息;防止墜地受傷。嚴密觀察病情：及早發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、HELLP綜合征、腎衰、DIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)。,治療總結(jié) 基本原則鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,利尿

36、,適時終止妊娠不同病情妊娠期高血壓:一般處理,必要時降壓子癇前期:解痙,降壓,適時終止妊娠子癇:控制抽搐,及時終止妊娠妊娠合并慢性高血壓:降壓,預(yù) 防,建立健全三級婦幼保健網(wǎng),開展圍妊娠期及圍生保健工作；加強健康教育,使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢;指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息:進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和

37、愉快心情，堅持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。補鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補鈣1-2g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。,產(chǎn)后處理,重度子癇前期患者產(chǎn)后繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時子癇患者3-6日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白如血壓≥160/110mmHg，繼續(xù)給予降壓,HELLP綜合征 診斷和處理,HELLP綜合征的定義,HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liv

38、er function)以及血小板減少（ Low platelet count）的一組臨床綜合征，為嚴重并發(fā)癥。1954年，Pritchard等首次進行報道。1982年Weinstein對其正式命名。,HELLP綜合征的分類,HELLP綜合征的分類（美國Tennessee大學(xué)） 完全性HELLP綜合征： 三項指標(biāo)均異常 部分性HELLP綜合征：

39、 一項或兩項指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類 Ｉ類：BPC<50,000/mm3 II類：BPC<100,000/mm3 III類: BPC<150,000/mm3,HELLP綜合征的發(fā)病率,HELLP綜合征是妊高征的一種嚴重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、>35歲等國外文獻報道： 5~15%妊高征合并HELLP 重度妊高征10~20%我院近十年，

40、HELLP占重度妊高征6.1%,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制 （1）,HELLP綜合征病因和發(fā)病機制目前尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者研究認為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明:LCHAD缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A

41、 dehydrogenase, LCHAD；長鏈3羥?；o酶A脫氫酶）,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制（2）,全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細胞內(nèi)富含LDH，在紅細胞發(fā)生變形和破壞時，血中LDH升高,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制（3）,血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細胞的表面，同時血管的收縮痙攣也使血小板進一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2（TX

42、A2）和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制（4）,肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細胞缺血、壞死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂,HELLP綜合征臨床表現(xiàn),發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征， 少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；1/3HELLP發(fā)生產(chǎn)后臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、

43、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等； 少數(shù)嚴重HELLP孕婦合并血尿、黃疸,完全性和部分性HELLP綜合征比較,妊高征 HELLP分組 完全性（%） 部分性（%） 合計（%） 19 11輕 2 (11)

44、 4（36） 6（20） 中 1（5） 3（28） 4（13） 重 16（84）* 4（36） 20（67）,,,HELLP綜合征實驗室檢查,實驗室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)血常規(guī)檢查：血小板

45、減少、紅細胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細胞增加肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高LDH升高（敏感指標(biāo)）,HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（1）,孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 胎盤早剝16% 急性腎衰7.7% 肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；,HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（2）,Ｉ類HELLP綜合癥的患者合并癥最多；產(chǎn)后并發(fā)HELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，

46、多臟器衰竭….孕產(chǎn)婦死亡高（0~24%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等,HELLP對圍產(chǎn)兒的影響,早產(chǎn)：70%以上； 動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 ＦＧＲ（fetal growth restriction)或 NＲＤＳ、感染等發(fā)生率高圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%?60%--HELLP對母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時診斷和處理,,表1 完全性和

47、部分性HELLP綜合征的比較 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊癥狀 完全性 49±21 117±82 185±36 24±10 622±481 12 部分性 69±33 115±94

48、164±27 14±6 369±101* 2* *P＜0.05,表1 完全性和部分性HELLP綜合征的比較 孕周 C-S率 出生體重 PNM （周） % （Kg） %完全性 32 ±4 95 1617±603

49、 21部分性 36±3* 73 2381±786* 9*P＜0.05,HELLP綜合征的診斷（1）,在確診妊高征的基礎(chǔ)上完全性HELLP綜合征的診斷： -血管內(nèi)溶血： 血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多； 總Bil>20.5?mol/L（11.2mg/dl)； LDH>600U/L -肝酶異常：AST>

50、70U/L ALT>40U/L -血小板減少：<100,000/mm3 （上述診斷標(biāo)準Sibai,1990),HELLP綜合征的診斷（2）,部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項指標(biāo)中任一項或兩項異常重視產(chǎn)后HELLP綜合征的診斷 一旦診斷HELLP，凝血各項指標(biāo)檢查： 纖維蛋白原（Fib）、PT、A

51、PTT、FDP等,鑒別診斷,妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome）血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）,病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP),妊娠急性脂肪肝（1）,妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高常發(fā)生于孕晚期，32~38周，半數(shù)并PIH早期疲乏、

52、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治療，母兒預(yù)后好,妊娠急性脂肪肝（2）,嚴重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰； 低血糖多見實驗室特點： 低蛋白血癥、DIC、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血,,,,妊娠急性脂肪肝（3）,B超和肝臟活檢處理 早期

53、診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法,,,產(chǎn)后溶血性尿毒癥,1962年首次報道，病因不清妊娠過程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、DIC腎臟病理：微血栓、動脈損害,HELLP綜合征的處理（1）,及早診斷HELLP、及時和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、必要時擴容控制妊高征、 降血壓、防子癇,HELLP綜合征的處理（2）,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： --促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降

54、低血管通透性；降低ALT或LDH --穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診 --產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用,HELLP綜合征的處理（3）,積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板 小劑量阿斯匹林、肝素 血漿置換盡早終止妊娠  對于病情平穩(wěn)、孕周<34周， 積極處理，嚴密監(jiān)測、短期期待,妊娠終止的時機和方式,根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理一旦診斷HE

55、LLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠 孕周≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂病情惡化立即終止病情穩(wěn)定、孕周<32周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴密監(jiān)測病情，在4日內(nèi)終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者， 可以陰道分娩孕周?。ㄓ绕?lt;32周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）,病情的監(jiān)測,每6hr測凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標(biāo)；密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流

56、動力學(xué)、出入量和心肺功能，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護,病例摘要,患者XX，24歲，主因“宮內(nèi)孕37+周，G1P0，頭位，未產(chǎn)，重度妊高癥，產(chǎn)前子癇，F(xiàn)GR”于03年7月12日入院。 平素月經(jīng)規(guī)律，核對孕周無誤。未行任何產(chǎn)前檢查。一天前突發(fā)劍下疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給與止痛治療。5小時前突發(fā)抽搐，伴意識喪失，雙臂屈曲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇250ml靜點，25%硫酸鎂16ml靜推

57、，當(dāng)時測血壓210/140mmHg，20分鐘后抽搐止，后予25%硫酸鎂入10%葡萄糖1000ml持續(xù)靜點，轉(zhuǎn)入我院。,T38℃ ,BP190/130mmHg P110次/分 全身未見明顯出血點。肝脾肋下未及，肝區(qū)輕叩痛，腹部無壓痛，移動性濁音（-）。胎兒頭位，F(xiàn)GR144bpm，宮縮20秒/3分鐘，子宮馳緩好。頸管2cm，后位，質(zhì)中，宮口未開，先露頭，S-3，Bishop評分2分，陰道無出血。急查血常規(guī)：Hb 104g/L，血小板（P

58、LT）88X109/L,尿蛋白(+++);ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9, DBIL26.9, LDH 2432, CK 471眼科會診提示：眼底動脈變細，靜脈增粗，A：V=1/3，未見出血、滲血及網(wǎng)脫。,血小板的動態(tài)變化,,,肝功指標(biāo)的變化,肝功能的變化：,,預(yù)后,再次妊娠，HELLP syndrome再發(fā)率高約 為3~27% ； 先兆子癇、早產(chǎn)、 FGR、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)增加（19~43