妊娠期尿路結石護理

1、妊娠期尿路結石的護理,池州市中醫(yī)院 泌外科,,妊娠期尿路結石是指妊娠開始至分娩結束期間，母體形成泌尿系結石或妊娠前結石存在的狀態(tài)延續(xù)至妊娠期，尤以夏季高發(fā)。,,目錄,概述,生理變化,診斷,治療,0,2,3,1,4,護理,概述,妊娠期尿路結石臨床較少見，發(fā)病率為1/1500~2500。妊娠期婦女與未孕婦女結石類型和構成比相似，且發(fā)病率無明顯提高。80%～90%發(fā)生在妊娠中晚期。,概述,妊娠合并結石主要引起：

2、疼痛（腎絞痛）、血尿、感染和梗阻孕婦痛苦腎功能損害影響胎兒健康：流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠婦女非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因（妊娠期結石的發(fā)病率約為0.03%）。,概述,妊娠合并尿路結石的診斷和治療 棘手的問題,,妊娠期母子安全的考慮放射性檢查的不良反應鎮(zhèn)痛藥物的應用外科治療方法的選擇麻醉方法的選擇,妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化,泌尿系結石發(fā)生的主要原因:1、妊娠期孕激素水平升高，使

3、泌尿系平滑肌張力降低，輸尿管壁增厚，蠕動減弱，尿流緩慢。2、雌激素水平相對較低，使血鈣升高，尿鈣增加。3、子宮在妊娠期會增大進而壓迫到輸尿管，尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結石特別是輸尿管結石出現(xiàn)的概率最高能達到 0.53% 。,妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化,生理性腎積水更易出現(xiàn)于右側(cè)？ 約 90%的妊娠女性可出現(xiàn)生理性腎積水。孕早期主要為孕酮對集合系統(tǒng)平滑肌的松弛作用導致，而后期則主要為增大的子宮對

4、輸尿管的機械壓迫所致。右卵巢靜脈充血和子宮向右旋轉(zhuǎn)壓迫致右側(cè)腎盂擴張重于左側(cè)。,妊娠期尿路結石的診斷,妊娠并發(fā)尿路結石的診斷常較困難 妊娠期的特殊生理，腎絞痛有時不典型，易誤診為急性闌尾炎、膽絞痛、急性腸梗阻、宮外孕等。有些患者腎絞痛不明顯而表現(xiàn)為發(fā)熱或膀胱刺激征。妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高，這是因為妊娠期孕婦身體的變化可以導致類似尿路結石的癥狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀等疼痛部位和性質(zhì)可能因孕齡的增加而有所變化,妊娠期

5、尿路結石的診斷,血尿因妊娠期泌尿系血管充血而經(jīng)常發(fā)生，并不能提示泌尿系結石的存在，特別是無癥狀鏡下血尿。 尿路感染因妊娠時受激素影響，輸尿管平滑肌張力降低，腎盂及輸尿管擴張，蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流等因素較為常見。 膀胱刺激征妊娠早期因增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱經(jīng)常出現(xiàn)。 故妊娠并發(fā)尿路結石的診斷常較困難。,妊娠期尿路結石的診斷,一方面妊娠期孕激素水平顯著升高，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力明顯下降，輸尿管管壁增厚，蠕動性下降，

6、尿流速度減緩;另一方面妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管，使尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結石特別是輸尿管結石出現(xiàn)的概率最高能達到 0.53% 。尿路結石引發(fā)孕婦出現(xiàn)腹痛癥狀會誘發(fā)宮縮現(xiàn)象，進而導致孕婦流產(chǎn)或早產(chǎn)。 故尿路結石孕婦屬于特殊群體,妊娠合并尿路結石的診斷,B超為首選檢查手段 B超檢查簡單、快捷，對胎兒無害，且該檢查無創(chuàng)，可反復進行，因而提高了結石的診斷率。 由于陰式超聲頻率高，圖像

7、比腹部超聲清晰，探頭更接近盆段輸尿管，診斷遠端輸尿管結石優(yōu)勢比腹部超聲顯著。因此下段輸尿管結石可采用陰式超聲。,妊娠合并尿路結石的診斷,尿路平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU) 多層螺旋CT輸尿管造影（CTU） 由于射線對胎兒有潛在致畸和影響發(fā)育的可能，臨床上應盡量避免使用。,妊娠合并尿路結石的診斷,磁共振尿路成像（MRU） MRU可能對早期胚胎造成影響，因此多用于中晚期妊娠尿路結石的診斷。,妊娠合并尿

8、路結石的診斷,輸尿管鏡檢查：對于通過 B超難以確診, 而不愿冒放射性射線風險的妊娠婦女，可行輸尿管鏡檢查術。,妊娠合并輸尿管結石的治療,以對孕婦和胎兒影響最小、最簡單的方法緩解癥狀控制感染保持尿液通常維持正常的腎功能,妊娠合并輸尿管結石的治療,首選保守治療。70%～80%妊娠患者的結石可通過保守治療自然排石。保守療法——水化、止痛、抗感染。 每日飲水約 1500 ～2500 ml,妊娠合并輸尿管結石的治療,止痛

9、 嗎啡類藥物 黃體酮注射液 硫酸鎂注射液 α-受體阻滯劑 非甾體類的止痛藥 可待因,妊娠合并輸尿管結石的治療,不采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，而用黃體酮、25%硫酸鎂代替，盡可能用青霉素類、頭孢類抗生素。鎮(zhèn)痛藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥為首選，因為非甾體類止痛藥可導致胎兒畸形，因此在妊娠期禁止使用 。黃體酮可松弛痙攣的輸尿管平滑肌，且具有保胎功能。山茛菪堿是 M

10、 受體阻滯劑，妊娠期上尿路結石腎絞痛劇烈時可以使用。硫酸鎂松弛緩解輸尿管平滑肌痙攣，使結石隨尿液從體內(nèi)排出，同時可防止早產(chǎn)。α 1 受體阻滯劑（哈樂），由于其對胚胎的影響尚不明確，不建議使用。,妊娠合并輸尿管結石的治療,因保守治療失敗或結石梗阻而并發(fā)嚴重感染、急性腎功能衰竭而最終需要 外科干預,妊娠合并輸尿管結石的治療,外科干預的指征包括 ①結石梗阻合并感染，經(jīng)藥物控制不佳； ②雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎

11、梗阻影響腎功能者； ③腎絞痛通過保守治療效果不佳者。,妊娠合并輸尿管結石的治療,外科干預原則保持尿流通暢是治療的主要目的 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結石排出或為以后治療結石爭取時間 一般不提倡創(chuàng)傷較大的治療方法不宜進行SWL、PNL與URS治療,妊娠合并輸尿管結石的治療,外科干預妊娠合并尿路結石的傳統(tǒng)方法是切開取石損傷大易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)Shnider統(tǒng)計，術后流產(chǎn)或者早

12、產(chǎn)發(fā)生率妊娠1－3月：6.5%妊娠4－6月：8.6%妊娠7－9月：11.9％ 麻醉和手術對孕婦及胎兒都造成威脅，非迫不得已時開放手術不應選擇。,妊娠合并輸尿管結石的治療,新的外科干預方法→ 腔內(nèi)技術（首選）目前主要的方法：輸尿管鏡支架置入術（URS）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術（PCN）輸尿管鏡取石術（URL） 術式選擇應根據(jù)患者的具體情況而定，麻醉應選局麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，盡量避免全麻，術前需與產(chǎn)科醫(yī)生一起評估手術風險

13、與患者耐受性。,妊娠合并輸尿管結石的治療,ESWL對胎兒有影響，損害胎兒聽力絕對禁忌癥,輸尿管鏡支架置入術（URS）,王青富 ，王軍才.等報道妊娠期上尿路結石患者，經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架(雙 J 管)置入術是安全有效的。該方法能有效解除結石引起的梗阻積水及疼痛，保護腎功能，且方法簡單，創(chuàng)傷小，在局麻下即可進行，是外科治療時的最佳手段。,經(jīng)皮腎穿刺造瘺術（PCN）,經(jīng)皮腎穿刺造瘺術是一種能夠有效引流腎盂內(nèi)積水，并且迅速降低腎內(nèi)壓的治療方

14、法，可以在 B 超引導和局麻下進行。尤其適用于結石梗阻引起的急性尿路感染或敗血癥患者。其缺點為分泌物或組織碎屑易阻塞腎造瘺管，以及腎造瘺的引流袋長期外接暴露易污染，需不定期換管。有學者建議妊娠22周以前采用PCN，而22周以后，則采用 URS。,輸尿管鏡取石術（URL）,輸尿管鏡尤其是輸尿管軟鏡治療妊娠期上尿路結石的報道越來越多，效果明顯。Semins 等指出妊娠期上尿路結石患者使用輸尿管鏡操作的安全性與一般患者相當。由于妊娠期輸尿管生

15、理性擴張，輸尿管鏡治療時不需要行輸尿管擴張術，可使檢查、取石、碎石一次性完成。大多數(shù)輸尿管遠端小結石用取石鉗 或套石網(wǎng)籃可取出。結石較大時，可行腔內(nèi)碎石，采用鈥激光碎石較安全，其釋放的能量只作用于結石局部。,支架管置入后應該注意些什么呢？,留置雙J管常見并發(fā)癥： 1、膀胱輸尿管返流 2、雙J管上移或下移至膀胱內(nèi) 3、雙J管未置入膀胱內(nèi) 4、置管后有血尿、腰痛、尿頻尿急等癥狀 5、雙J管結石

16、 6、雙J管打折扭曲或阻塞,支架管置入后應該注意些什么呢？,術后要注意休息，適當活動，自我觀察，避免并發(fā)癥的發(fā)生,支架管置入后應該注意些什么呢？,避免劇烈運動，同時避免扭腰、四肢過度伸展、快速下蹲等動作，宜做散步、做廣播體操等輕緩運動。,支架管置入后應該注意些什么呢？,多飲水，每天2000-3000ml左右，避免濃茶和咖啡，飲食宜清淡，避免高脂高膽固醇食物，牛奶宜日間服用。,支架管置入后應該注意些什么呢？,注意觀察尿色變化，如有明顯血尿

17、、腰痛、發(fā)熱情況，及時來院就診。,支架管置入后應該注意些什么呢？,妊娠期間需放置雙J管，雙J管內(nèi)外表面結石沉積及阻塞管腔在孕期時有發(fā)生，因此需要頻繁更換雙J管，更換需根據(jù)患者自身情況而定，主張6-8周換管一次，有條件者建議選取質(zhì)量好的進口硅膠雙J管，可以放置6個月以上，避免頻繁更換。術后按時門診復查血尿常規(guī)，按照醫(yī)囑及時更換或拔出雙J管。,支架管置入后應該注意些什么呢？,放置雙J管后，要密切觀察有無腹痛、宮縮、陰道出血情況，正常孕婦16

18、-20W可自覺胎動，胎動〉30次/12h為正常，〈10次/12h提示胎心缺氧，如有異常，及時產(chǎn)科就診。,妊娠期尿路結石的護理,一般護理：1、飲食要避免高脂高膽固醇飲食，增加纖維素的攝入，以有效降低患者發(fā)生結石的概率。2、多飲開水，保持每日尿量2000ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%，還能夠起到?jīng)_刷膀胱以抑制細菌定植的作用。3、患者在沒有出現(xiàn)腹痛癥狀時應多運動，有助于尿液從腎盞經(jīng)過腎盂達到

19、輸尿管處，也有助輸尿管內(nèi)結石下行排出 。,妊娠期尿路結石的護理,疼痛護理:當人體輸尿管內(nèi)有結石下行或嵌頓時，會使平滑肌發(fā)生痙攣，進而導致腹部出現(xiàn)強烈疼痛，該種疼痛可誘發(fā)宮縮，導致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)。一旦發(fā)生劇烈絞痛，囑孕婦臥床休息，通過深呼吸和肌肉放松的方法來緩解疼痛。若疼痛過于嚴重，應及時注射黃體酮，以解除其痙攣現(xiàn)象，囑孕婦保持患側(cè)在下的側(cè)臥姿勢，將其臀部適當抬高，以達到頭低足高位的效果，緩解結石下行及結石嵌頓程度。出現(xiàn)腹痛時進行胎兒

20、監(jiān)護以及評分，若孕婦有宮縮現(xiàn)象發(fā)生，則根據(jù)其綜合評分應用硫酸鎂進行解痙，以抑制宮縮，給藥方式為靜脈滴注，以便更好地保護胎兒，避免出現(xiàn)早產(chǎn)或流產(chǎn)。,妊娠期尿路結石的護理,血尿的觀察:在對孕婦進行治療的過程中加強正確的宣傳教育，若在排尿期間出現(xiàn)血性液體的情況，應該僅為血尿所導致，教會患者準確判斷血性液體的來源;如果血性液體的來源是非尿道的，應立即報告醫(yī)生，及時發(fā)現(xiàn)孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)的征兆，對癥處理。,妊娠期尿路結石的護理,預防感染:孕婦尿路受結

21、石阻塞導致尿流不暢，出現(xiàn)繼發(fā)尿路感染的概率相對較高 。血尿之后局部細菌會大量滋生，加之女性特殊的生理構造，繼發(fā)陰道炎和宮內(nèi)感染的概率相對更高。孕婦應勤換內(nèi)褲，加強會陰部和尿道口的清潔護理，如果出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等相關感染癥狀，應該立即通知醫(yī)生，進行抗感染治療。,妊娠期尿路結石的護理,心理護理:向孕婦講解尿路結石發(fā)生的原因，相關治療措施及日常生活注意事項等，幫助孕婦做好日常清潔衛(wèi)生工作 。當孕婦傾訴產(chǎn)生恐懼、焦躁的原因時，護理人員應該仔細傾聽

22、;當孕婦出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀時，立即進行胎兒監(jiān)護、數(shù)胎動及聽胎心，了解胎兒生存狀況并告知孕婦結果，消除其顧慮心理，緩解負面情緒，增強治療信心。,妊娠期尿路結石的護理,健康教育:因尿路結石導致腎絞痛易出現(xiàn)反復發(fā)作現(xiàn)象，患者出院時對其進行充分的宣傳教育工作 。生產(chǎn)后要及時復診，以便接受進一步治療;囑孕婦進行適量活動，以防止腎絞痛出現(xiàn)，促進腎盂及輸尿管尿流暢通，緩解其周圍組織器官對輸尿管造成的壓迫癥狀。大量飲水，以減少尿液中晶體沉積，避免結石再