一起認(rèn)識泌尿系結(jié)石

1、一起認(rèn)識泌尿系結(jié)石,江山中醫(yī)院 肖建軍,隨著現(xiàn)代社會工作、生活節(jié)奏和運(yùn)動、飲食習(xí)慣等變化，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。我國年新發(fā)病率150～200/10萬人，已成為世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。尿石癥病人的年齡高峰在25～40歲之間，女性有兩個高峰，即25～40歲及50～65歲。出現(xiàn)第二個高峰可能

2、與女性絕經(jīng)及骨質(zhì)疏松有關(guān)，2%～3%的結(jié)石病發(fā)生在2～6歲的兒童身上，常與尿路感染、先天畸形有關(guān)。男:女約為3.1～9.46/1，各地區(qū)差異較大。氣溫較高的南部是結(jié)石的高發(fā)區(qū)。,概況,腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿。結(jié)石還會引起反復(fù)尿路感染，腎功能減退，甚至

3、尿毒癥。,臨床診斷,B超檢查（最常用），可以發(fā)現(xiàn)0.3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無創(chuàng)傷。X線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結(jié)石，對陰性結(jié)石，X線可以穿透結(jié)石，因而看不到。X線造影，可以確定結(jié)石的位置，泌尿系的結(jié)構(gòu)，對于可疑的輸尿管結(jié)石，可以判斷是結(jié)石還是狹窄。CT的診斷結(jié)果準(zhǔn)確率最高，是準(zhǔn)確的檢查方法，但是費(fèi)用偏高。MRI費(fèi)用高，檢出率并不十分理想。,臨床診斷,原發(fā)性尿石，原

4、因不明、機(jī)制不清的泌尿系結(jié)石稱為原發(fā)性尿石。研究認(rèn)為在結(jié)石成因方面，83%屬于特發(fā)性結(jié)石，5%結(jié)石歸因于解剖異常，3%的結(jié)石由感染性因素導(dǎo)致，代謝性因素占9%。代謝性尿石，這類結(jié)石最為多見，是由于體內(nèi)或腎泌尿系結(jié)石內(nèi)代謝紊亂而引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、特發(fā)性尿鈣癥引起尿鈣增高、痛風(fēng)的尿酸排泄增加、腎小管酸中毒時磷酸鹽大量增加等，維C及草酸攝入過多致高草酸尿癥，低枸櫞酸尿癥等，形成的結(jié)石多為尿酸鹽、碳酸鹽、草酸鹽、胱氨酸黃嘌呤結(jié)石。梗阻

5、和感染導(dǎo)致繼發(fā)性或感染性結(jié)石，主要為泌尿系統(tǒng)的細(xì)菌感染，特別是能分解尿素的細(xì)菌和變形桿菌可將尿素分解為游離氨使尿液堿化，促使磷酸鹽、碳酸鹽以菌團(tuán)或膿塊為核心而形成結(jié)石。,常見原因,任何首次患結(jié)石的患者均應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分分析。按成分可分為：草酸鈣類（86.7%）、磷酸鈣類（5.0%）、尿酸類（5.1%）、磷酸鎂銨（3.0%)、胱氨酸（0.2%）。,結(jié)石成分,1、排石治療 結(jié)石直徑<6mm（0.5-1.0），癥狀不明顯，無腎功

6、能損害患者可選擇藥物治療：每日飲水2000-3000ml（晝夜均勻）；雙氯芬酸鈉栓劑塞肛（減輕輸尿管水腫）；口服坦索羅辛（輸尿管下段平滑肌松弛）；中醫(yī)中藥；溶石療法（尿酸和胱氨酸結(jié)石）。2、體外沖擊波碎石 主要適用于直徑≤2cm腎結(jié)石和輸尿管上段長徑<1.5cm 、下段＜1cm結(jié)石。妊娠婦女、出血性疾病、尿路感染、嚴(yán)重心血管疾病、尿路梗阻及腎功能不全等患者不適合此治療方式。當(dāng)結(jié)石體積過大時，需要多次碎石，結(jié)石殘留率高。

7、另外，短時間內(nèi)頻繁接受體外碎石易引起腎功能損傷。育齡女性下段結(jié)石也不適合體外碎石。體外沖擊波碎石必須具備兩個條件：其一是結(jié)石能被沖擊波粉碎，其二是結(jié)石被粉碎后能被及時排出體外。這兩條件缺一不可，否則會給以后治療帶來困難。,臨床治療,3、輸尿管硬鏡碎石、取石術(shù)  主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，有尿路狹窄、嚴(yán)重扭曲的患者輸尿管鏡可能無法到達(dá)結(jié)石。4、經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)  建立患者腰部皮膚與腎臟之間通道，直徑小于0.6c

8、m（超細(xì)經(jīng)皮腎鏡SMP可使通道達(dá)到極小）然后將結(jié)石擊碎、取出。對體積較大結(jié)石如鹿角形結(jié)石同樣適用，是目前治療腎臟結(jié)石應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式。,臨床治療,5、輸尿管軟鏡細(xì)光纖鈥激光碎石、取石術(shù)  經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管的生理通道進(jìn)入腎盂腎盞，配合鈥激鈥激光結(jié)石，對輸尿管上段、腎內(nèi)2cm以內(nèi)的結(jié)石療效顯著，是近年新興的術(shù)式。6、輸尿管切開取石 開放或腹腔鏡輸尿管切開取石，有術(shù)后漏尿、狹窄等并發(fā)癥可能。一般情況下已不用。

9、7、“多鏡聯(lián)合”-輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)  國內(nèi)已有不少單位開展，最大限度達(dá)到治愈疾病。,臨床治療,鈥激光的出現(xiàn)，為結(jié)石的治療帶來革命性的變化?。?！,一、含鈣結(jié)石的預(yù)防二、尿酸結(jié)石的預(yù)防三、感染性結(jié)石的預(yù)防四、胱氨酸結(jié)石的預(yù)防,尿路結(jié)石的預(yù)防,1.增加液體攝入：增加尿量，降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)。一般每天2.5--3L以上，以保持尿比重低于1.010。液體避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可

10、樂，建議多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水。2.飲食調(diào)節(jié)：維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，強(qiáng)調(diào)避免其中某一種營養(yǎng)成分的過度攝入，其中飲食調(diào)節(jié)。,一.含鈣結(jié)石的預(yù)防,1.關(guān)于鈣2.關(guān)于草酸3.限制鈉鹽的攝入4.限制蛋白的過量攝入5.減輕體重6.增加水果和蔬菜的攝入7.增加粗糧及纖維素飲食8.減少維C的攝入9.限制高嘌呤飲食,飲食調(diào)節(jié),攝入正常含鈣飲食、限制動物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。正常范圍或者適度

11、的高鈣飲食對于預(yù)防復(fù)發(fā)具有臨床治療價值。當(dāng)然，不加控制的補(bǔ)鈣（特別是飲食外補(bǔ)鈣），還是會增加尿液中鈣的過飽和水平的，這可能是不利的。建議多吃乳制品、豆腐和小魚等，成人鈣攝入量應(yīng)為1--1.2克。只有高尿鈣癥患者要低鈣飲食,關(guān)于鈣,應(yīng)限制飲食中草酸的攝入。雖然人體大概只有10%--15%的尿液草酸來源于飲食，但兩點(diǎn)情況下，尿液中草酸含量會明顯增加：一是大量攝入富含草酸的食物；二是低鈣飲食（會促進(jìn)腸道對草酸的吸收）。尿液中草酸含量過高，是形

12、成草酸鈣結(jié)石的最重要因素。富含草酸的食物有菠菜、杏仁、花生、甜菜、紅茶、可可粉、大黃等。其中菠菜中草酸含量是最高的。所以，這類結(jié)石患者應(yīng)忌食菠菜。,關(guān)于草酸,高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)低于2克。,限制鈉鹽的攝入,高蛋白質(zhì)（尤其是動物蛋白）會引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多，同時使尿的枸櫞酸鹽排泄減少，并降低尿的PH值，是誘發(fā)含鈣結(jié)石形成的重要危險因素之一。結(jié)石患者每天的動物蛋白攝入應(yīng)在80克以內(nèi)。,限制蛋白的過量攝入,超重是結(jié)

13、石形成的重要因素之一。建議結(jié)石患者的體重指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m））維持在11-18之間。,減輕體重,水果和蔬菜可以稀釋尿液中的成石危險因子，但不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度，所以可以預(yù)防低枸櫞酸尿癥患者的結(jié)石復(fù)發(fā)。,增加水果和蔬菜的攝入,纖維素有必要提兩樣?xùn)|西：米麩和麥麩。米麩可以減少尿鈣的排泄，預(yù)防結(jié)石的形成；而麥麩富含草酸，要避免。,增加粗糧及纖維素飲食,維C經(jīng)自然轉(zhuǎn)化后能生成草酸。服用維C后尿草

14、酸的排泄會顯著增加。建議鈣結(jié)石患者避免長期大量攝入維C，每天不超過1克。,減少維C的攝入,伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，每天不超過500mg。富含嘌呤的食物：動物內(nèi)臟（肝腎）、家禽的皮沙丁魚等,限制高嘌呤飲食,3.藥物預(yù)防治療：目前療效較為肯定的只有：堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對結(jié)晶聚集和生長的抑制能力，能有效預(yù)防含鈣結(jié)石。常用

15、的有枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉，但鈉鹽能促進(jìn)尿鈣排泄，而鉀鹽不會，所以枸櫞酸鉀效果更好。盡管枸櫞酸鹽最適合低枸櫞酸尿癥的結(jié)石病人，但目前認(rèn)為其適應(yīng)癥可能可以擴(kuò)大至所有類型的含鈣結(jié)石患者。別嘌呤醇適用于高尿酸尿癥患者。還有中成藥，目前認(rèn)為有：澤瀉、胖大海、金錢草、玉米須、芭蕉芯等。,含鈣結(jié)石的預(yù)防,關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液PH值和減少尿酸的形成和排泄三個環(huán)節(jié)1.大量飲水使每天尿量在2000ml以上。2.堿化尿液使PH值在6.5-6.8之間。

16、口服枸櫞酸鉀6-9克每天，或者碳酸氫鈉3克每天。3.減少尿酸的形成：別嘌呤醇300mg每天；葉酸比別嘌呤醇更能有效抑制黃嘌呤酶活性，建議內(nèi)天5mg,二、尿酸結(jié)石的預(yù)防,主要是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石結(jié)石1.低鈣低磷飲食。2.根據(jù)藥敏適用抗生素治療感染。要足量長程。治療量1-2周，維持量三個月。3.酸化尿液能提高磷酸鹽的溶解度，可用氯化銨4-6克每天或蛋氨酸1-1.5克每天。4.感染嚴(yán)重患者，需使用脲酶抑制劑，建議乙酰羥肟酸500m