課件：妊娠合并甲減

1、妊娠合并甲狀腺功能減退癥,,甲狀腺,甲狀腺位于氣管的前方，兩側(cè)葉通過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié),下丘腦 （促甲狀腺釋放激素） ↓垂體前葉（促甲狀腺激素） ↓甲狀腺 （合成、分泌激素）,妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無機(jī)碘濃度

2、下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運(yùn)增加；甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加,妊娠期甲狀腺功能,甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 增加—最早最明顯的改變?cè)谌焉锏那叭齻€(gè)月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍血清游離T4、T3一般在正常范圍,妊娠期甲狀腺功能,妊娠期甲狀腺功能,,,定義,甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減

3、）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。妊娠合并甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱妊娠合并甲減，是發(fā)生在妊娠期間的甲狀腺功能減退癥,妊娠與甲狀腺功能減退癥,妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600- 1/2000病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退： 慢性淋巴性甲狀腺炎 手術(shù)或放射治療后 地方性克汀病

4、 散發(fā)性先天甲減 藥物性甲減 炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：sheen綜合征,發(fā)病機(jī)制,甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增強(qiáng)甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平升高，TBG水平增加至740mmol/

5、l，影響了甲狀腺素結(jié)合的平衡，游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機(jī)制刺激TSH增高 碘需求量增高，碘稀釋，碘廓清率增高，血清碘水平下降 人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對(duì)甲狀腺有直接而短暫得刺激作用 HCG的主要影響是妊娠早期使血清TSH降低,甲減對(duì)妊娠的影響,易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等 圍生兒病死率增高(20%)。 妊高癥的發(fā)生率增高 近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶

6、、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。,妊娠合并甲減對(duì)胎兒的影響,胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育，出生后生長(zhǎng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、面容愚笨、頭大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足1.3米，稱“呆小癥”或“克丁病”,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一,Stephen

7、H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,臨床表現(xiàn),最常見的有疲乏、軟弱、無力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑郁、反應(yīng)緩慢還可出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚干燥、出汗少，雖食欲差但體重仍有增加；肌肉強(qiáng)直疼痛，可能出現(xiàn)手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣感覺異常癥狀心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞,體 征,行動(dòng)、言語遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無彈性，晚期皮膚呈凹陷性水腫，毛發(fā)稀少干枯，無光澤。深腱反射遲緩期延長(zhǎng)。甲狀

8、腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TSH 水平測(cè)定 是診斷甲減最好的指標(biāo)。在原發(fā)甲減的初級(jí)階段即可依賴TSH 水平明確診斷。TSH 水平增高結(jié)合血清游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)及甲狀腺過氧化物酶抗體或其他抗體檢測(cè)；FT4I 低于正常，提示體內(nèi)有生物活性的甲狀 腺激素處于缺乏狀態(tài)。 血清T4值 低于正常、樹脂T3 攝取比值(RT3U)明顯減低等這些異常結(jié)果常在臨床癥狀出現(xiàn)以前即可獲得。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查 甲減病人常

9、有貧血(30%～40%)。由于紅細(xì)胞生成率下降，故多為正細(xì)胞性貧血；也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血；如出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血?jiǎng)t多為同時(shí)存在缺鐵所致。白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)基本正常，但偶有因血小板功能異常而易發(fā)生出血。 其他生化檢查 常發(fā)現(xiàn)血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查可有輕度可逆性異常。,診 斷,輕型甲減在妊娠期診斷困難，因?yàn)榘Y狀不明顯且非特征性。若癥狀明顯(疲勞，怕冷，水腫，頭發(fā)干枯，皮膚粗糙等)，結(jié)合病史

10、，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷當(dāng)不困難。,診 斷,妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低,ATA指南推薦的參考值,診 斷,妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的臨床表現(xiàn)同一般人群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH 增高,FT

11、4 和TT4 減低亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高,FT4 和TT4 正常,指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療,治 療,左甲狀腺素素（L-T4）為首選替代治療藥物妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量,Mandel SJ, Thy

12、roid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:

13、44-53.,治 療,甲減的治療目標(biāo),《指南》指出，應(yīng)當(dāng)立即給予L-T4治療，盡快使TSH達(dá)標(biāo)：T1期＜2.5mU/L，T2期和T3期＜3.0 mU/L，或者達(dá)到妊娠特異的TSH正常范圍。用藥30～40天后復(fù)查甲狀腺功能（A級(jí)推薦，證據(jù)非常充分） 妊娠全程的FT4和TSH均在正常范圍，這個(gè)范圍是妊娠特異的正常值范圍。最理想的目標(biāo)是，控制血清TSH＜2.5 mU/L。,妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo),監(jiān)測(cè)方案,在T4替代治療同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)

14、養(yǎng)，注意休息，勿過度勞累。定期做產(chǎn)前檢查，注意體重、腹圍、宮高增長(zhǎng)情況，并應(yīng)用B 超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，盡早給予相應(yīng)治療,預(yù)防,對(duì)甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查高危人群包括：有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除131I治療后自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者,,,新生兒甲減的發(fā)現(xiàn),甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水過多的病人應(yīng)檢查胎兒是

15、否有甲狀腺腫，妊娠期因甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)用抗甲狀腺素藥物治療的婦女也應(yīng)檢測(cè)胎兒是否有甲狀腺腫。羊水中碘腺原氨酸和TSH 反映出胎兒血漿水平有助于產(chǎn)前甲狀腺功能低下的診斷。臍血標(biāo)本更能作出精確診斷。,新生兒甲低的治療,新生兒甲狀腺功能低下發(fā)生率為1/4000，問題是先天性甲狀腺功能低下，出生時(shí)并無臨床表現(xiàn)，常在以后的生長(zhǎng)發(fā)育中逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減低的癥狀，更嚴(yán)重的是出現(xiàn)智力的低下，世界許多地區(qū)均開展了防治新生兒甲低的研究，并開始對(duì)新生兒進(jìn)

16、行甲低的篩查。,,一般新生兒出生后20-60分鐘TSH會(huì)有一個(gè)生理高峰，1-4天逐漸下降，所以最好在出生30分鐘內(nèi)或4-7天化驗(yàn),新生兒先天性甲減,胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母體甲狀腺功能正常，主要影響胎兒后20周的神經(jīng)發(fā)育僅能出生后診斷，出生后一個(gè)月內(nèi)給予足夠的甲狀腺激素治療，后期的智力發(fā)育基本可恢復(fù)到正常水平,預(yù)后及預(yù)防,許多甲減主要由于自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術(shù)等所致，如及早治療可減少發(fā)病。例如在地方性缺碘地區(qū)，采用碘化

17、鹽補(bǔ)碘，特別是孕婦不能缺碘，否則先天性呆小癥發(fā)病率增加。 由藥物引起者，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整劑量或停用。 大力推廣現(xiàn)代化篩選診斷方法，進(jìn)行宮內(nèi)或出生后的早期診斷，早期治療，將明顯減少新生兒先天性甲減的發(fā)生及改善其不良預(yù)后。,病例分析,患者任樂辰，以“停經(jīng)38周妊娠，發(fā)現(xiàn)胎心慢半天”之主訴于2016年7月1日入院。病史 平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30天來院測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕3月產(chǎn)檢甲功提示：甲狀腺功能減低，內(nèi)分泌科調(diào)整1/

18、4片優(yōu)甲樂口服，孕期順利。住院經(jīng)過：7月1日產(chǎn)檢示：胎心減慢，遂收入，4日剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,臨產(chǎn)診斷,1胎0產(chǎn)38周妊娠妊娠合并甲狀腺功能減低胎兒宮內(nèi)窘迫？臀位,護(hù)理問題,焦慮活動(dòng)無耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào),護(hù)理措施,心理護(hù)理：介紹病區(qū)環(huán)境，減少陌生感 監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位，減少右旋子宮對(duì)子宮動(dòng)脈壓迫，改善胎盤循環(huán)飲食護(hù)理：患者由于焦慮緊張及口服甲狀腺素片造成貧血；食欲減低；擇食；護(hù)士耐心講解飲食重要性，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋