妊娠合并癥婦女的護(hù)理ppt課件

1、妊娠期合并癥婦女的護(hù)理心臟病妊娠合并心臟病是圍生期嚴(yán)重的妊娠合并癥。在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位。為非直接產(chǎn)科死因的第一位。發(fā)病率約為1.06%。第一節(jié)心臟病第一節(jié)心臟病【心臟血管方面的變化】【心臟病對(duì)妊娠及胎兒的影響】【心力衰竭的臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】【防治】【護(hù)理措施】課程內(nèi)容：【心臟血管方面的變化】1妊娠期總循環(huán)血量于妊娠第6周開(kāi)始逐漸增加，妊娠期血容量增加30%～50%。妊娠8周時(shí)，心搏出量已增加了總增加量的近50%，妊娠中

2、期（32～34周）達(dá)最高峰。分娩前1～2個(gè)月心率每分鐘平均增加10次。妊娠晚期子宮增大，膈肌上升使心臟向左上移位，心尖搏動(dòng)向左移位2.5～3cm，導(dǎo)致心臟大血管輕度扭曲。心臟負(fù)荷加重易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭而危及生命?！拘呐K血管方面的變化】2分娩期分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。第一產(chǎn)程：全身血容量增加，同時(shí)有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程：肺循環(huán)壓力增加，腹腔壓力增高，內(nèi)臟血液向心臟回流增加，心臟前后負(fù)荷顯著加重。第三產(chǎn)程

3、：胎兒娩出后腹腔內(nèi)壓驟減，回心血量減少；繼之胎盤(pán)娩出，又使回心血量驟增，造成血流動(dòng)力學(xué)急劇變化。此時(shí)妊娠合并心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭?！拘呐K血管方面的變化】3產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期。子宮收縮血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。心臟病孕婦此時(shí)仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生。因此妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期3天內(nèi)是患有心臟病的孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期?！拘呐K病對(duì)妊娠及胎兒的影響】1心臟病對(duì)妊娠的影響（1）可以妊娠：心

4、臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者。（2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、既往有心力衰竭史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥等）、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎；35歲以上，病程較長(zhǎng)者。如已妊娠應(yīng)在早期終止妊娠?！拘呐K病對(duì)妊娠及胎兒的影響】2心臟病對(duì)胎兒的影響心功能狀態(tài)良好者，母兒相對(duì)安全，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功

5、能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代發(fā)生機(jī)率約增加5倍?！驹缙谛牧λソ叩呐R床表現(xiàn)】妊娠合并心臟病者，若出現(xiàn)下列癥狀和體征應(yīng)考慮為早期心力衰竭：（1）輕微活動(dòng)后即有胸悶、心悸、氣短。（2）休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次。（3）夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣。（4）肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性

6、濕啰音，咳嗽后不消失。【輔助檢查】1心電圖檢查：有嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。2超聲心動(dòng)圖：反映各心腔大小變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。3X線檢查：顯示心臟顯著擴(kuò)大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大?！痉乐巍?非孕期孕前咨詢，明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。妊娠者從妊娠早期開(kāi)始定期產(chǎn)前檢查。【防治】2.妊娠期（1）決定能否繼續(xù)妊娠：不宜妊娠者應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)；過(guò)12周時(shí)應(yīng)

7、密切監(jiān)護(hù)。（2）定期產(chǎn)前檢查：正確評(píng)估母體及胎兒情況，積極防治各種引起心力衰竭的誘因；發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象應(yīng)立即住院；孕期經(jīng)過(guò)順利者，亦應(yīng)在36～38周提前住院待產(chǎn)?！痉乐巍?分娩期：于妊娠晚期，應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式。（1）經(jīng)陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。第二產(chǎn)程予陰道助產(chǎn)，防止心力衰竭和產(chǎn)后出血發(fā)生。（2）剖宮產(chǎn)：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、胎兒偏大、宮頸條件不佳、合并有其他并發(fā)癥者行剖

8、宮產(chǎn)?！痉乐巍?產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞極易誘發(fā)心力衰竭。心功能Ⅲ級(jí)及以上者，不宜哺乳。【防治】5急性心力衰竭緊急救治（1）體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂。必要時(shí)，可予四肢輪扎?！　。?）吸氧:高流量加壓吸氧，氧氣酒精濕化。（3）遵醫(yī)囑用藥：?jiǎn)岱?～10mg靜脈緩注；速尿2040mg靜注；靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明；也可舌下含化硝酸甘油；靜脈注射西地蘭、氨茶堿等。【護(hù)理措施】1

9、.非孕期根據(jù)心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。對(duì)不應(yīng)妊娠者，指導(dǎo)患者采取有效護(hù)理措施嚴(yán)格避孕?！咀o(hù)理措施】2.妊娠期（1）定期產(chǎn)前檢查，并根據(jù)病情需要增加檢查次數(shù)。（2）預(yù)防心力衰竭：①每日至少10小時(shí)睡眠，左側(cè)臥位或半臥位；避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)；②高蛋白、高維生素、低鹽低脂且富含各種微量元素飲食，食鹽量不超過(guò)4～5g日；體重增長(zhǎng)不超過(guò)0.5kg月，整個(gè)孕期不超過(guò)12kg。③預(yù)防和治療引起心力衰竭的誘因。④健康宣教：疾病相關(guān)知

10、識(shí)，自我照顧，限制活動(dòng)程度，識(shí)別及預(yù)防誘發(fā)心衰，遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知搶救和應(yīng)對(duì)措施。⑤患者避免不良刺激，減輕恐懼感或焦慮，增加安全感?！咀o(hù)理措施】3分娩期臨產(chǎn)及分娩是心臟承受負(fù)擔(dān)最重時(shí)期，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止心力衰竭發(fā)生?！咀o(hù)理措施】3分娩期（1）第一產(chǎn)程①絕對(duì)臥床，左側(cè)臥位，上半身抬高30以減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止仰臥位低血壓綜合癥，環(huán)境安靜舒適；②持續(xù)氧氣吸入；③嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，每15分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率；每30分鐘監(jiān)測(cè)

11、胎心率；尤其注意在宮縮時(shí)對(duì)心臟功能的監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)心衰的先兆癥狀；④?chē)?yán)格無(wú)菌操作，予抗生素治療預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】3分娩期（2）第二產(chǎn)程①嚴(yán)密觀察心臟功能，每10分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率，或使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)。②盡量縮短第二產(chǎn)程，避免與減少產(chǎn)婦屏氣用力，及時(shí)手術(shù)助娩，減輕心臟負(fù)荷，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。③應(yīng)全程陪伴產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦協(xié)助減輕疼痛的技巧?！咀o(hù)理措施】3分娩期（3）第三產(chǎn)程①胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置砂袋，避免血液回流而

12、誘發(fā)心力衰竭；②可靜脈或肌肉注射縮宮素10～20U，防止產(chǎn)后出血；若產(chǎn)后出血過(guò)多，遵醫(yī)囑輸血、輸液，并嚴(yán)格控制輸注速度。③專人陪伴產(chǎn)婦，給予情感及生理上的支持，減輕焦慮，保持情緒穩(wěn)定?！咀o(hù)理措施】4.產(chǎn)褥期（1）產(chǎn)后3天特別是24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免情緒波動(dòng)及刺激；飲食清淡，防止便秘。（2）防止產(chǎn)后出血與感染，注意保暖，尤其防止呼吸道感染。（3）指導(dǎo)嬰兒喂養(yǎng)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可以母乳喂養(yǎng)；心功能Ⅲ級(jí)及以上者及時(shí)回乳，指導(dǎo)人工喂養(yǎng)方

13、法。（4）情感支持與家人共同制定康復(fù)計(jì)劃，采取漸進(jìn)方式恢復(fù)其自理能力。鼓勵(lì)并指導(dǎo)產(chǎn)婦適度的參與照顧新生兒的護(hù)理活動(dòng)。（5）出院指導(dǎo)制定出院計(jì)劃，確保產(chǎn)婦及新生兒得到良好的照顧；適宜的避孕措施；及時(shí)門(mén)診隨訪。第二節(jié)糖尿病第二節(jié)糖尿病是一種較常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，特點(diǎn)是絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足引起的糖代謝紊亂為主，繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙，水電解質(zhì)丟失，以及急慢性并發(fā)癥等一系列臨床表現(xiàn)。第二節(jié)糖尿病課程內(nèi)容【妊娠期間糖尿病的兩種類型】

14、【妊娠期糖代謝的特點(diǎn)】【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】【糖尿病對(duì)妊娠的影響】【妊娠合并糖尿病診斷】【處理原則】【護(hù)理措施】妊娠期間糖尿病的兩種類型1.糖尿病合并妊娠妊娠前已被確診的糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的患者，該型者不足20%。妊娠期間糖尿病的兩種類型2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitusGDM）妊娠過(guò)程中首次發(fā)生的任何程度的糖代謝異常，不論是否需要胰島素

15、治療，不論分娩后這一情況是否繼續(xù)，均可診斷為GDM。占妊娠合并糖尿病總數(shù)中的80%以上。發(fā)生率各國(guó)報(bào)道1%～14%。我國(guó)1%～5%，近年有升高的趨勢(shì)。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加，應(yīng)定期隨診。妊娠合并糖尿病母嬰并發(fā)癥較高，需高度重視?！救焉锲谔谴x的特點(diǎn)】在妊娠早中期，胎兒從母體獲取葡萄糖增加；部分孕婦排糖量增加；雌、孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。正常妊娠時(shí)空腹血糖較非妊娠期低，妊娠早期約減少10%。

16、妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量相應(yīng)增加?！救焉?、分娩對(duì)糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重?！救焉铩⒎置鋵?duì)糖尿病的影響】1妊娠期孕早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者會(huì)發(fā)生低血糖。隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加?！救焉?、分娩對(duì)糖尿病的

17、影響】2分娩期分娩過(guò)程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖?！救焉?、分娩對(duì)糖尿病的影響】3產(chǎn)褥期隨著胎盤(pán)排出體外，抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒?！咎悄虿?duì)妊娠的影響】妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的危害及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制

18、不良者，對(duì)母兒影響極大，母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥率較高?！咎悄虿?duì)妊娠的影響】1.對(duì)孕婦的影響（1）流產(chǎn)率：15%～30%，多發(fā)生在早孕期。（2）妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率：妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、巨大兒發(fā)生率均明顯增高。（3）感染發(fā)生率：外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染、乳腺炎等。（4）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（5）復(fù)發(fā)率：再次妊娠復(fù)發(fā)率高33%～69%；遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加?！咎悄虿?duì)妊娠的影響】2對(duì)胎兒的影響（1）巨大兒發(fā)生率：高達(dá)2

19、5%～42%。（2）胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率（FGR）：21%。（3）早產(chǎn)發(fā)生率：10%～25%。（4）胎兒畸形發(fā)生率：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍?！咎悄虿?duì)妊娠的影響】3對(duì)新生兒的影響（1）新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）發(fā)生率增高（2）易發(fā)生新生兒低血糖【妊娠合并糖尿病診斷】1糖尿病高危因素糖尿病家屬史、年齡＞30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無(wú)原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合癥兒分娩史、胎兒畸形史等。2臨床表現(xiàn)妊娠期

20、有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重＞90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大兒者，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能?！救焉锖喜⑻悄虿≡\斷】3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性者應(yīng)做空腹血糖檢查及糖篩查試驗(yàn)。（2）空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmolL可診斷糖尿病。（3）糖篩查試驗(yàn)：妊娠24～28周進(jìn)行GDM篩查。篩查陽(yáng)性者應(yīng)測(cè)空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試

21、驗(yàn)（OGTT）。（4）OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)正常上限為：空腹5.6mmolL，餐后1小時(shí)10.3mmolL，2小時(shí)8.6mmolL，3小時(shí)6.7mmolL。其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為GDM。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為妊娠期糖耐量異常。【處理原則】1糖尿病婦女于妊娠前應(yīng)判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性。2允許妊娠者，需在內(nèi)科、產(chǎn)科嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，盡可能將孕婦血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇正確的分娩方式，以防止并

22、發(fā)癥的發(fā)生。1非孕期：根據(jù)病情決定能否懷孕。（1）妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)盡早終止妊娠。（2）病情控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。（3）從孕前開(kāi)始，嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理措施】2妊娠期（1）健康教育自測(cè)并正確控制血糖，提高自我監(jiān)護(hù)能力；了解糖尿病基本知識(shí)及緊急處理；掌握注射胰島素的正確方法、時(shí)間；合理飲食、運(yùn)動(dòng)和休息；

23、外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果的必要性；幫助孕婦緩解心理壓力?！咀o(hù)理措施】2妊娠期（2）加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)孕早期應(yīng)每周檢查1次至妊娠第10周；孕中期應(yīng)每2周檢查1次；一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；32周后每周檢查1次?！咀o(hù)理措施】2妊娠期1）孕婦監(jiān)護(hù)除常規(guī)檢查外，還應(yīng)嚴(yán)格血糖值的監(jiān)測(cè)①血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖控制在3.3～5.6mmolL；餐前30分鐘：3.3～5.8mmolL；餐后2小時(shí)：4.4～6.7mmolL；夜間：4.4

24、～6.7mmolL。每月查1次糖化血紅蛋白HbAlc＜6%。②腎功能監(jiān)測(cè)及眼底檢查：尿常監(jiān)測(cè)尿酮體和尿蛋白。每月1次腎功能測(cè)定及眼底檢查?！咀o(hù)理措施】2妊娠期2）胎兒監(jiān)護(hù)①B超檢查：雙頂徑、羊水量、胎盤(pán)成熟度，有無(wú)畸形；胎兒超聲心動(dòng)圖診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)有否異常。②胎動(dòng)計(jì)數(shù)：指導(dǎo)孕婦掌握自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的方法，若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)＜10次，或胎動(dòng)次數(shù)減少超過(guò)原胎動(dòng)計(jì)數(shù)50%而不能恢復(fù)，則表示胎兒宮內(nèi)缺氧。③無(wú)激惹試驗(yàn)：自妊娠32周開(kāi)始，每周1次NS

25、T檢查，36周后每周2次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。④胎盤(pán)功能測(cè)定：孕婦尿雌三醇及血中HPL值。【護(hù)理措施】2妊娠期（3）飲食控制是糖尿病治療的關(guān)鍵。早期孕婦需要量與孕前相同。孕中期后，每周熱量增加3%～8%。其中蛋白質(zhì)20%～30%、脂肪30%～40%、糖類40%～50%?？刂撇秃?小時(shí)血糖＜8mmolL，同時(shí)每日給予鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵15mg及維生素。提倡多食綠葉蔬菜，豆類，粗谷物，低糖水果等，低鹽飲食?！咀o(hù)理措施】2妊娠

26、期（4）運(yùn)動(dòng)療法避免體重增長(zhǎng)過(guò)快選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步、中速步行等，每日至少1次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)30分鐘左右（包括熱身5分鐘，運(yùn)動(dòng)20分鐘，放松運(yùn)動(dòng)5分鐘）。通過(guò)飲食控制及中等適量運(yùn)動(dòng)，使孕期體重增加控制在10～12kg內(nèi)較為理想?！咀o(hù)理措施】2妊娠期（5）合理用藥飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要治療藥物，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，控制血糖在正常水平。（6）心理護(hù)理孕婦由于了解糖尿病

27、對(duì)母兒危害后易產(chǎn)生焦慮、恐懼及低自尊的反應(yīng)等。應(yīng)提供各種交流機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)其討論面臨的問(wèn)題及心理感受，使其以積極的心態(tài)面對(duì)壓力，促進(jìn)身心健康。3.分娩期(1)分娩時(shí)機(jī)應(yīng)盡量推遲終止妊娠時(shí)間血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38～39周終止妊娠；血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，應(yīng)在促進(jìn)胎肺成熟后立即終止妊娠?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理措施】3.分娩期（2）分娩方式妊娠合并糖尿病

28、本身不是剖宮產(chǎn)指征，如合并巨大兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。胎兒發(fā)育正常且宮頸條件較好者，可經(jīng)陰道分娩?！咀o(hù)理措施】3.分娩期（3）分娩時(shí)護(hù)理①一般護(hù)理：左側(cè)臥位，維持舒適、鎮(zhèn)靜，給予心理支持；給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體，做好胎兒監(jiān)護(hù)；②仍采用糖尿病飲食，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整靜脈輸液速度；應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩?！咀o(hù)理措施】3.分娩期③新生兒護(hù)理：無(wú)論出生時(shí)

29、狀況如何均應(yīng)按高危新生兒護(hù)理；取臍血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、鈣、、磷、鎂的測(cè)定；在30分鐘后定時(shí)滴服25%葡萄糖液，重點(diǎn)防止新生兒低血糖。4產(chǎn)褥期（1）分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的12，48小時(shí)減至原用量的13，產(chǎn)后需重新評(píng)估胰島素的需要量。（2）預(yù)防產(chǎn)褥感染，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理措施】5出院指導(dǎo)（1）產(chǎn)后定期至產(chǎn)科、內(nèi)分泌科復(fù)查，尤其GDM患者應(yīng)重新確診，如產(chǎn)后正常也需每定期復(fù)查血糖。（2）應(yīng)長(zhǎng)期避孕

30、，建議使用安全套或手術(shù)結(jié)扎，不宜使用避孕藥及宮內(nèi)避孕器具。第三節(jié)貧血貧血是妊娠期較常見(jiàn)的合并癥，屬高危妊娠范疇。又稱“生理性貧血”。缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）是妊娠期最常見(jiàn)的貧血，占妊娠期貧血95%。由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸收不良，均可引起貧血。其中缺鐵性貧血最常見(jiàn)。第三節(jié)貧血第三節(jié)貧血課程內(nèi)容【貧血與妊娠的相互影響】【妊娠期貧血診斷】【病因

31、】【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】【治療原則】【護(hù)理措施】【貧血與妊娠的相互影響】1對(duì)孕婦的影響妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血?jiǎng)t使妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。耐受力低，易疲勞、且可能影響妊娠期心理適應(yīng)。對(duì)分娩、手術(shù)和麻醉耐受力均降低。重度貧血易合并妊娠期高血壓疾病或高血壓性心臟?。灰装l(fā)生產(chǎn)后出血及失血性休克；易合并產(chǎn)褥感染。【貧血與妊娠的相互影響】2對(duì)胎兒的影響若母體缺鐵嚴(yán)重時(shí)，會(huì)影響骨髓造血功能而致胎兒重度貧血。由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧缺乏，可造成胎兒生長(zhǎng)受限、

32、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)等嚴(yán)重后果。【妊娠期貧血診斷】我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:血紅蛋白＜100gL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.51012L或血細(xì)胞比容＜0.30。輕度：RBC（3.0~3.5）1012L，HB81~100gL；中度：RBC（2.0~3.0）1012L，HB61~80gL；重度：RBC（1.0~2.0）1012L，HB31~60gL；極重度：RBC＜1.01012L，HB≤30gL。妊娠期鐵的需要量增加是孕婦缺鐵的主要原因孕期需鐵約1

33、000mg，孕婦每日需鐵至少4mg；每日飲食中含鐵10～15mg，吸收利用率僅為10%，妊娠后半期鐵的最大吸收率可達(dá)40%，仍不能滿足需求；若不給予鐵劑治療，容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存鐵造成貧血。【病因】【臨床表現(xiàn)】輕者無(wú)明顯癥狀，或只有皮膚、口唇粘膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚粘膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。【輔助檢查】1血象：血紅蛋白＜100gL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.51012L，

34、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。2若孕婦血清鐵＜6.5umolL，可以診斷為缺鐵性貧血?！局委熢瓌t】補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。一般性治療：增加營(yíng)養(yǎng)和食用含鐵豐富的飲食；胃腸道功能紊亂和消化不良給予對(duì)癥處理；如血紅蛋白＜60gL，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)者，宜少量多次輸血，以濃縮紅細(xì)胞為最好，輸血時(shí)避免因加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰竭?！咀o(hù)理措施】1預(yù)防妊娠前應(yīng)積極治療慢性失血性疾病，改變長(zhǎng)期偏食等不良飲食習(xí)慣，適度增加營(yíng)

35、養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，以增加鐵的儲(chǔ)備?！咀o(hù)理措施】2妊娠期（1）飲食護(hù)理：攝取高鐵、高蛋白質(zhì)及高維生素C食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類、葡萄干及菠菜、甘藍(lán)等深色蔬菜；應(yīng)注意飲食的搭配；糾正偏食、挑食等不良習(xí)慣。【護(hù)理措施】2妊娠期（2）正確服用鐵劑：首選口服制劑。妊娠4個(gè)月后，可服用鐵劑，預(yù)防貧血的發(fā)生，硫酸亞鐵0.3g3次日，同時(shí)服維生素C促進(jìn)鐵吸收。飯后或餐中服用可減輕鐵劑對(duì)胃粘膜的刺激。服用鐵劑后，出現(xiàn)黑便應(yīng)予以解釋；服用抗酸藥時(shí)須與

36、鐵劑交錯(cuò)時(shí)間服用?！咀o(hù)理措施】2妊娠期（3）加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)：產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)給予血常規(guī)檢測(cè)，妊娠晚期應(yīng)重點(diǎn)復(fù)查；注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況的評(píng)估；并積極地預(yù)防各種感染。3.分娩期中、重度貧血孕婦臨產(chǎn)前遵醫(yī)囑給予維生素K1、安絡(luò)血、維生素C等藥物，并應(yīng)配血備用。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，減少孕婦體力消耗，第二產(chǎn)程酌情給予陰道助產(chǎn)。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒前肩娩出時(shí)，遵醫(yī)囑予注射縮宮劑，以加強(qiáng)宮縮，減少出血。同時(shí)為產(chǎn)婦提供心理支持及抗生素預(yù)防感染。【護(hù)理措施】

37、【護(hù)理措施】4.產(chǎn)褥期（1）密切觀察子宮收縮及陰道流血，補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血，抗生素預(yù)防和控制感染；（2）指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，因重度貧血不宜哺乳者，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬掌握人工喂養(yǎng)的方法，采取正確的回奶方法；（3）家庭支持，增加休息和營(yíng)養(yǎng)，提高自我護(hù)理能力，避免產(chǎn)后抑郁；提供避孕指導(dǎo)。第四節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥第四節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofprenancyICP）是以皮膚瘙癢、肝內(nèi)膽

38、汁淤積和黃疸為特征的妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥；其主要危害胎兒，可發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等合并癥，使圍生兒發(fā)病率與死亡率增高。ICP的發(fā)病率為0.8%～12.0%，有明顯地域和種族差異。第四節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥課程內(nèi)容【病因】【ICP對(duì)母兒的影響】【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】【處理原則】【護(hù)理措施】【病因】可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等綜合因素有關(guān)。1女性激素妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可導(dǎo)致膽酸代謝障礙。ICP僅在孕期發(fā)生

39、，并在產(chǎn)后迅速消失。2遺傳與環(huán)境ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。家族中有ICP史的孕婦，ICP發(fā)生率明顯增高?？傊?，ICP可能是多因素引起的，其中遺傳因素決定患者的易感性，而非遺傳因素決定ICP的嚴(yán)重程度?！綢CP對(duì)母兒的影響】1對(duì)孕婦的影響易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。2對(duì)胎嬰兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水被胎糞污染胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒突然死亡、新生

40、兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀首發(fā)癥狀為孕晚期無(wú)皮損的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)瘙癢，瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，晝輕夜重。瘙癢于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失。嚴(yán)重瘙癢可引起失眠、疲勞，伴惡心、嘔吐、食欲減退等。2.體征瘙癢處可見(jiàn)皮膚抓痕；20%～50%患者可出現(xiàn)輕度黃疸，同時(shí)可伴尿色加深等表現(xiàn)，分娩后數(shù)日內(nèi)消退。【輔助檢查】1.血清膽酸測(cè)定：其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早。瘙癢對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和

41、及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。2.肝功能測(cè)定：大多數(shù)ICP的AST、ALT輕至中度升高，為正常水平的2～20倍，ALT較AST更敏感?！咎幚碓瓌t】1.一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤(pán)血流量；予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量；定期復(fù)查肝功能、血膽酸?！咎幚碓瓌t】2.藥物治療能使孕婦癥狀減輕，生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善。（1）中藥治療茵陳湯加減：清熱利濕，疏肝利膽，益腎安胎。（2）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）降低血膽酸濃度、改善瘙癢

42、癥狀；口服或靜脈輸注。（3）多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）適用于各類急慢性肝病和妊娠導(dǎo)致的肝臟損害；口服或靜脈輸注。（4）熊去氧膽酸（UDCA）抑制腸道對(duì)水性膽酸的重吸收，降低膽酸。用量15mg（kg.d）分早、晚口服，共20日。【處理原則】3產(chǎn)科處理（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)從孕34周開(kāi)始每周行NST試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分。（2）適時(shí)終止妊娠出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；無(wú)黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；胎盤(pán)功能明顯減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者以剖宮產(chǎn)及時(shí)

43、結(jié)束分娩為宜?！咀o(hù)理措施】1.皮膚瘙癢的護(hù)理（1）正確評(píng)估瘙癢程度：局部皮膚瘙癢為；全身皮膚瘙癢為2；全身皮膚瘙癢而嚴(yán)重影響睡眠者為3。（2）做好藥物治療，控制瘙癢癥狀，減少刺激；保持皮膚及衣物的清潔，勤洗澡；局部涂鋅氧制劑，減輕瘙癢；預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】2健康教育與心理護(hù)理督促孕婦定時(shí)產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)自我監(jiān)護(hù)方法；每天早、中、晚各測(cè)胎動(dòng)1小時(shí)，丈夫?qū)W會(huì)聽(tīng)胎心音，有異常情況及時(shí)住院治療；告知配合治療控制瘙癢癥狀重要性；穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，關(guān)心

44、產(chǎn)婦飲食起居，使其正確面對(duì)疾病的影響?！咀o(hù)理措施】3加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)一旦診斷ICP即予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；勤聽(tīng)胎心，認(rèn)真記錄胎動(dòng)次數(shù)，每天常規(guī)吸氧3次，每次30分鐘；關(guān)注胎兒監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)指標(biāo)；加強(qiáng)各班病情交接?！咀o(hù)理措施】4為終止妊娠做好準(zhǔn)備一旦發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少、胎心變化等胎兒窘迫征兆，立即做好終止妊娠準(zhǔn)備。5預(yù)防產(chǎn)后出血做好凝血功能測(cè)定，異常者做好輸血準(zhǔn)備；常規(guī)應(yīng)用維生素K注射。加強(qiáng)第三產(chǎn)程觀察和處理，準(zhǔn)確記錄出血量；胎兒娩出后應(yīng)立即促使胎盤(pán)娩出，減少出