妊娠合并梅毒.胡鈿

1、1,妊娠合并梅毒的母嬰阻斷,胡鈿十六病區(qū),,2,,,,,,,outline,梅毒的病原體及流行病學(xué)梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及診斷梅毒病程的臨床分期及表現(xiàn)妊娠期梅毒的危害及篩查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的臨床處理梅毒患者的護(hù)理及治療后隨訪,3,一、梅毒病原體及流行病學(xué),梅毒螺旋體TP,1905年Schandium和Hoffmann發(fā)現(xiàn)。TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑可殺死蒼白螺旋體TP→慢性全身性傳染病,幾乎可

2、以侵犯全身各臟器 → 產(chǎn)生多種symtoms,signs,4,一、梅毒病原體及流行病學(xué),一種古老的性病，1505年經(jīng)印度傳入我國(guó)廣東，后蔓延至全國(guó)梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量一個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一女性>男性、青壯年多發(fā)、文化程度低、非婚性接觸為主我國(guó)政府狀莊重地向國(guó)際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾。,5,TORCH感染,一組致畸微生物感染，包括：風(fēng)疹病毒感染(Rubella Virus,RV)：第一個(gè)

3、被發(fā)現(xiàn)的致畸病毒弓形體病(Toxoplasma, TOX)巨細(xì)胞病毒感染(Cytomegalovirus, CMV)單純皰疹病毒(Herpes Simplex Virus, HSV)微小病毒B19（Parvovirus B19）梅毒（Syphilis）,6,性傳播疾病 STD,以性行為為主要傳播方式的一組傳染性疾病，包括：傳統(tǒng)性?。好范?、淋病、軟性下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫非淋病性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、

4、艾滋病、陰部念珠菌、滴蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、傳染性軟疣、病毒性肝炎等主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖銳濕疣、梅毒,7,胎兒感染狀況的產(chǎn)前診斷,孕婦TORCH感染后有以下幾種結(jié)果：胎兒未被感染；胎兒雖已被感染，但器官結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)生損害，即無癥狀型感染；胎兒感染導(dǎo)致先天異常，甚至發(fā)生流產(chǎn)、死胎等。如何判斷胎兒的感染狀況及其預(yù)后？侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)非侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù),8,梅毒的傳播途徑,根據(jù)染病途徑分為獲得性（后天性）梅毒：

5、95％通過性或類似性行為傳播；或者血源傳播胎傳（先天性）梅毒資料表明：未經(jīng)治療的患者感染后1年內(nèi)最具有傳染性。病程越長(zhǎng)，傳染性越低，2年后，一般無傳染性,9,二、梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查,組織液及體液中的TP,非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn),梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn),其他：ELAISA、PCR,10,組織液及體液中的TP：暗視野顯微鏡、免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗(yàn)、銀染色非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：如VDRL/RPR/TRUST/USR：膽

6、固醇和純化心磷脂為抗原,檢測(cè)其抗體為非特異性抗體一抗心磷脂抗體(反應(yīng)素),可出現(xiàn)生物性假陽性、特異性較低 性病研究實(shí)驗(yàn)玻片試驗(yàn)(VDRL)、快速血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)：甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST ）梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：TPPA、TPHA梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA）操作復(fù)雜、試劑貴，不適宜大量普查、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA) TP-ELISA ：成本低、

7、操作方便，可用酶標(biāo)儀判讀，大樣本篩查理想TP-PCR:梅毒的基因檢測(cè),梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,11,腦脊液檢查,細(xì)胞計(jì)數(shù)蛋白測(cè)定抗心磷脂抗體試驗(yàn)，如VDRL梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，如FTA－ABS,12,隱形梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查,非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性腦脊液：無異常發(fā)現(xiàn),13,胎傳梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查,暗視野檢查陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)：陽性；且高于生母的2個(gè)稀釋度，或出生后3個(gè)月隨訪滴度

8、升高梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性,14,梅毒螺旋體IgM血清學(xué)試驗(yàn),IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障新生兒血液檢測(cè)到IgM抗體－先天感染腦脊液檢測(cè)到IgM抗體－活動(dòng)性神經(jīng)梅毒IgM抗體有利于作以下判斷：先天梅毒早期梅毒神經(jīng)梅毒再感染,15,不潔性生活史＋癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查非螺旋體抗原試驗(yàn)→測(cè)抗心擬脂抗體（篩查） 原理：梅毒螺旋體→組織損傷→釋放心擬脂方法：康、華氏反應(yīng)；RPR 螺旋體抗原

9、血清試驗(yàn)→直接檢測(cè)抗螺旋體抗體方法：TPHA、TPPA（確診試驗(yàn)）② 直接鏡檢：一、二期病損表面刮取物→涂片→姬姆薩染色、鍍銀染色→油鏡下暗視野觀察,梅毒的診斷,16,注意假陽性及假陰性反應(yīng)：技術(shù)性假陽（陰）性—無重復(fù)性生物學(xué)假陽性：疾病：螺旋體疾病、免疫系統(tǒng)疾病（SLE），感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所導(dǎo)致的假陽生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等生物學(xué)假陰性：早期硬下疳

10、(<2-4周)，晚期臨床如何判斷？ RPR陽性→TPHA陰性，無臨床根據(jù)→2-4周復(fù)查，有臨床或血清學(xué)依據(jù)者→驅(qū)梅治療,梅毒篩查試驗(yàn)結(jié)果判斷,17,三、臨床分期及表現(xiàn),臨床分期及表現(xiàn)早期梅毒：一、二期，傳染性極強(qiáng)晚期梅毒：三期，傳染性較弱隱性梅毒近年來，三期、胎傳及隱性梅毒呈上升趨勢(shì),18,一期梅毒（硬下疳）,病期：潛伏期2－4周，2－8周自行消退感染部位：生殖器皮膚粘膜(外陰或?qū)m頸),淋巴結(jié)表現(xiàn)：圓形

11、紅色硬結(jié)，表面糜爛，邊緣整齊，無痛表面分泌物大量蒼白螺旋體，傳染性強(qiáng)伴淋巴結(jié)腫大、無痛、不破潰血清反應(yīng)：2－4周后可呈陽性傳染性：極強(qiáng),19,二期梅毒,病期：一期6-10周后感染：血、全身、淋巴表現(xiàn)：類感冒樣癥狀 ↓ 皮膚梅毒疹、不癢血清反應(yīng)：100%陽性傳染性：極強(qiáng),20,三期梅毒,病期：二期治療不當(dāng)感染部位：內(nèi)臟 心、血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng)血清學(xué)反應(yīng)：70%陽性傳染性：弱,2

12、1,無癥狀和體征，但孕婦可經(jīng)胎盤傳給胎兒分期：,隱性梅毒,22,四、妊娠期梅毒的危害,妊娠期梅毒對(duì)胎兒的影響母胎傳播途徑：宮內(nèi)傳播：病原體→胎盤→胎兒先天梅毒產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)通過產(chǎn)道傳染流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)：胎盤血管炎性病變→胎盤功能↓非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡、嚴(yán)重后遺癥增加對(duì)HIV的易感性 胎兒及新生兒受感染的表現(xiàn)：胎盤表現(xiàn)，胎盤:胎兒（重量）＞1:4；病理，臍帶有硬化表現(xiàn)新生兒先天梅毒的表現(xiàn)：早期

13、隱性梅毒（未治療）→20%正常、20%早產(chǎn)、40%先天梅毒、20%死亡 晚期梅毒（未治療）→嬰兒70%正常，10%先天梅毒、20%早產(chǎn)或死亡,23,四、妊娠期梅毒的篩查,孕婦梅毒篩查所有的孕婦應(yīng)該在第一次產(chǎn)檢時(shí)做非梅毒螺旋體血清學(xué)篩查對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)或高危孕婦，要進(jìn)行28－32周的再次篩查既往孕20周后死胎史者，均需要篩查臨床未治愈前應(yīng)暫緩結(jié)婚，待達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，且RPR滴度下降4倍以上方可結(jié)婚，婚后仍定期復(fù)查，直至RPR

14、轉(zhuǎn)陰。,24,五、梅毒的臨床處理,先天梅毒的診治,妊娠期梅毒的處理,晚期梅毒的處理,早期梅毒的處理,梅毒的臨床處理,25,早期、規(guī)則、足量；治療期及治療后４個(gè)月禁止性接觸血清復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)→加倍治療、神經(jīng)梅毒？梅毒患者未經(jīng)治愈應(yīng)避免受孕,驅(qū)梅治療的原則,26,青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素　肌注、80萬/日、10-15天芐星青霉素　240萬肌注　1次/周，2-3周 （120萬，分兩邊肌肉注射）

15、青霉素過敏者紅霉素 0.5g qid　連續(xù)15天四環(huán)素 0.5g qid　連續(xù)15天頭孢三嗪噻肟 250mg im Qd 10天在嚴(yán)密觀察下應(yīng)用青霉素脫敏法,早期及早期潛伏梅毒的治療,27,青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素　肌注、80萬/d、20d；2個(gè)療程，間隔２周芐星青霉素　240萬肌注　1次/周，連續(xù)3周青霉素過敏者紅霉素 0.5g qid　連續(xù)30天四環(huán)素 0.5g qid　連

16、續(xù)30天目前皮膚科普遍采用青霉素脫敏法,晚期及病期超過２年潛伏梅毒,28,青霉素：妊娠早期、晚期各治療一個(gè)療程普魯卡因青霉素G，80萬U im 10天芐星青霉素　240萬肌注　1次/周，2周青霉素過敏者紅霉素 0.5g qid　連續(xù)15天，晚期 30天妊娠早期、晚期各治療一個(gè)療程注意：紅霉素對(duì)胎兒梅毒無效，新生兒出生后青霉素補(bǔ)治,妊娠期梅毒的治療,29,妊娠期梅毒的治療,要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一療程注意

17、：早期梅毒治療后分娩前每月復(fù)查一次血清試驗(yàn)，如3月內(nèi)不降4倍，或上升4倍，應(yīng)予復(fù)治,30,吉海氏反應(yīng),是指在梅毒治療中出現(xiàn)的一種全身反應(yīng)，多見于早期梅毒，治療后4－14小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等流感樣癥狀，原因是治療初期大量的梅毒螺旋體死亡，釋放異性蛋白刺激機(jī)體所致。Jarisch和Herxheimer分別于1895年和1902年報(bào)道的,見于經(jīng)水銀及其它藥物治療后的梅毒患者最近有報(bào)道吉海反應(yīng)與 (TNF-α),IL-6和IL-8的血

18、液濃度升高有關(guān)預(yù)防：治療前一天，強(qiáng)的松，10mg,po,bid,4天。,31,新生兒先天梅毒的診治,高危人群：母親梅毒未治療或治療不足1個(gè)月分娩未用青霉素治療或治療后未作血清學(xué)隨訪,32,母親確診為梅毒患者新生兒有兩種以上的梅毒臨床表現(xiàn)：趾端掌趾脫皮、皮膚斑疹肝脾腫大、病理性黃疸低體重兒、貧血、呼吸困難等輔助檢查：長(zhǎng)骨及胸部X線檢查腦脊液分析血清學(xué)檢查：非螺旋體和螺旋體血清學(xué)檢查,新生兒先天梅毒的診斷,33,新生兒

19、梅毒血清學(xué)檢測(cè),1、新生兒外周血查RPR、TPPA， 陰性：不能排除，應(yīng)定期（1－2月)復(fù)查 陽性：患兒的非梅毒螺旋體血清學(xué)抗體滴度>孕婦,且非梅毒螺旋體抗體滴度出現(xiàn)上升，方可診斷2、出生后隨訪：頻率：出生時(shí)、1、2、3、6、9、12個(gè)月；一歲后每半年→陰性或維持低滴度正常規(guī)律：非螺旋體抗體：3個(gè)月時(shí)下降，6個(gè)月消失螺旋體抗體可存在一年3、新生兒血TP-IgM陽性：先天感染4、暗視野找到TP,34,腦

20、脊液異常者（或無檢測(cè)條件者）水劑青霉素 G：總療程10～14日新生兒(7天嬰兒: 5萬U/kg, iv drip, q8h普魯卡因青霉素: 5萬U/kg, im, Qd 10-14天腦脊液正常者芐星青霉素： 5萬/kg/日，1次分兩臀肌注,早期先天梅毒的臨床治療(2歲以內(nèi)),35,梅毒治療中的注意事項(xiàng),腦脊液異常者不能用芐星，因?yàn)槠洳荒芡ㄟ^血腦屏障；如果胎傳梅毒，嬰兒的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致注射部位肌肉太少，腸道外頭飽曲松

21、給藥則可以替代藥物；但是要注意隨訪，因?yàn)槿狈?yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪；梅毒合并HIV時(shí)，由于細(xì)胞免疫抑制，缺乏免疫應(yīng)答，早期可不出現(xiàn)皮損，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)可以陰性；二期梅毒則出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒；神經(jīng)梅毒的發(fā)病率升高；治療時(shí)需要與抗病毒藥物聯(lián)合用藥,36,晚期先天梅毒(2歲以上)治療,水劑青霉素 G：20～30萬U/kg/日，Q4-6h，iv，連續(xù)10～14日普魯卡因青霉素G:5萬 U/kg/日，im，10～14天

22、, 可用二個(gè)療程青霉素過敏者紅霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天,37,六、梅毒患者的護(hù)理及治療后隨訪,護(hù)理健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治病房隔離、嚴(yán)格消毒乳喂養(yǎng)： 正規(guī)驅(qū)梅治療后,母親RPR滴度下降4倍以上或1∶2以下，新生兒口腔黏膜無破損者,可以母乳喂養(yǎng)。但梅毒可經(jīng)乳頭破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。新生兒處理： 肝脾是否腫大,有否貧血、血

23、小板下降等，RPR及TPPA等,38,六、梅毒患者的護(hù)理及治療后隨訪,隨訪1、血清學(xué)隨訪項(xiàng)目：TPHA？ 治療半年后RPR(-),復(fù)查TPPA仍（＋），可終身陽性；RPR試驗(yàn)適用于人群的篩查、療效觀察及判斷是否復(fù)發(fā)及再感染2、頻率：第1年:1次/3個(gè)月; 第2-3年:１次/半年3、轉(zhuǎn)陰時(shí)間：一期梅毒在1年以內(nèi)、二期在2年以內(nèi)4、轉(zhuǎn)陰速度： 6個(gè)月內(nèi)血清滴度下降＞4倍5、治愈標(biāo)準(zhǔn)：正規(guī)隨診，2年無復(fù)發(fā)者6、血清固定：血清持續(xù)在