妊娠期梅毒的規(guī)范治療

1、內(nèi)容,梅毒螺旋體的生物學(xué)特性及危害梅毒的典型臨床分期梅毒的診斷和治療妊娠梅毒的隨訪和管理,,一、梅毒螺旋體生物學(xué)特性及危害,1905年發(fā)現(xiàn)蒼白螺旋體,生物學(xué)特性：,定義：梅毒是由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病。屬乙類傳染病。感染途徑：主要通過(guò)性交感染，少數(shù)為其他途徑（接吻、哺乳、手術(shù)、輸血）。分類：獲得性梅毒、先天性梅毒。,,外觀：常用染料不著色，暗視野顯微鏡可見(jiàn)免疫性 ：但此抗體無(wú)保護(hù)性2周后產(chǎn)生特異性IgM抗體

2、（不通過(guò)胎盤(pán)）4周后出現(xiàn)特異性IgG抗體（可通過(guò)胎盤(pán)）抵抗力：人體外存活力低耐低溫：（40℃失去傳染力，煮沸立即死亡）不耐干燥：潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)對(duì)肥皂水和常用消毒劑敏感。,不同人群梅毒的感染率（血清感染率）,孕婦： 0.3-0.6%婚檢： 0.31-1.4%暗娼： 6-18%嫖客： 3-6%吸毒： 5-12%男同性戀：11-19%,

3、孕婦篩查梅毒的重要性：,垂直傳播：早期梅毒100%感染胎兒治療有效：正規(guī)治療后治愈率高達(dá)95%以上發(fā)病率高：孕婦梅毒患病率0.3~0.6%，其中潛伏梅毒占89%易被忽視，血清學(xué)檢查（+），有傳染性，可感染胎兒。衛(wèi)生部擬出臺(tái)《梅毒防治指南》：要求為梅毒感染婦女提供有效的避孕指導(dǎo)和妊娠指導(dǎo)，對(duì)所有梅毒感染婦女進(jìn)行HIV咨詢與檢測(cè),梅毒螺旋體進(jìn)入胎兒的兩條途徑：,1、胎盤(pán)及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上腺2、直接感染胎盤(pán)：一般發(fā)生在妊

4、娠4個(gè)月后，發(fā)生小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤(pán)功能嚴(yán)重障礙。大而蒼白（胎盤(pán)﹕胎兒1﹕4），“杵狀”絨毛，間質(zhì)增生，間質(zhì)中血管呈內(nèi)膜炎及周圍炎改變。 注意：經(jīng)產(chǎn)道感染的不屬先天梅毒兒！,妊娠梅毒的傳染性：,1、妊娠前感染梅毒：母親梅毒處于早期：傳染給胎兒機(jī)會(huì)大母親梅毒處于早期的后期或晚期：傳染機(jī)會(huì)小2、妊娠期感染梅毒：妊娠早期感染梅毒：多數(shù)導(dǎo)致死胎妊娠晚期感染梅毒：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分

5、可致胎兒生長(zhǎng)遲緩或早產(chǎn),先天梅毒兒占死胎的30%（特別是中孕）,妊娠期梅毒和妊娠結(jié)局的關(guān)系,二、梅毒的典型臨床分期：,傳染源：梅毒病人是唯一的。傳染性：未經(jīng)治療患者一年內(nèi)再感染傳染性最大，病期延長(zhǎng)傳染性逐漸減弱，超過(guò)4年基本無(wú)。垂直傳播：梅毒孕婦即使病期超過(guò)4年，仍有可能通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。,Ⅰ期： （硬下疳期）,局部皮損：3周后局部出現(xiàn)暗紅色小紅疹或丘疹浸潤(rùn)，再經(jīng)1周形成1cm直徑的硬結(jié)，表面潰爛一般僅一個(gè)，不痛，創(chuàng)面清潔，分泌物

6、醬色，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，不經(jīng)治療2~8周下疳自行消失，不留痕跡或遺留淺表瘢痕淋巴結(jié)腫大：硬下疳出現(xiàn)后1周內(nèi)同側(cè)近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（不粘連，質(zhì)地硬，無(wú)紅腫壓痛）血清反應(yīng)（+）：硬下疳出現(xiàn)6~8周后,Ⅱ期：感染后2月-2年皮膚粘膜損害,皮疹：對(duì)稱性、多樣性、癥狀輕時(shí)間：硬下疳出現(xiàn)2~12周或感染后6~12周表現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、銀屑性梅毒皮疹及膿皰疹部位：常見(jiàn)于軀干、四肢、面部、前額 扁平濕疣多見(jiàn)

7、于外陰及肛周特點(diǎn)：皮疹持續(xù)2~3周可自行消退梅毒性白斑：多見(jiàn)于頸部梅毒性脫發(fā)：呈蟲(chóng)蝕狀，多見(jiàn)于顳部血清反應(yīng)：100%（+）,Ⅲ期（晚期）：病期2年以上 各器官系統(tǒng)永久性受損,皮膚粘膜：萎縮性疤痕，結(jié)節(jié)性梅毒疹，梅毒性樹(shù)膠、、、、、骨：骨膜炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫狀體炎，視網(wǎng)膜炎，角膜炎心血管：主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤神經(jīng)：梅毒性腦膜炎，腦血管梅毒，麻痹性癡呆，脊髓癆，視神經(jīng)萎縮,隱性梅

8、毒（潛伏梅毒）：,原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療表現(xiàn)：各器官無(wú)梅毒表現(xiàn)僅RPR（+）、PTHA（+）病程：感染2年以內(nèi)：早期潛伏梅毒感染2年后：晚期潛伏梅毒，一般不傳染注意：如不治療可發(fā)展為晚期梅毒,胎傳（先天）梅毒：產(chǎn)道感染除外,早期胎傳梅毒：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，貌似老人皮膚大瘡、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困難晚期先天梅毒： 2歲以后表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角

9、膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性感染等，其病死率及致殘率高。先天潛伏梅毒：同成人,三、梅毒的診斷與治療：,診斷：提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,提醒：對(duì)所有孕婦的早期篩查很重要！,新生兒先天梅毒的診斷：(國(guó)內(nèi)),母親梅毒史并具備以下情況者：有臨床癥狀和體征，且皮損、鼻分泌物或胎盤(pán)、臍帶查到梅毒螺旋體有臨床癥狀或出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親的4倍或以上19-S-IgM陽(yáng)性（螺旋體單一成分的特異性抗體）,梅毒的實(shí)

10、驗(yàn)室診斷方法：,1、病原學(xué)診斷： （不常用）優(yōu)點(diǎn)：證實(shí)病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡檢查、PCR、直接熒光抗體染色試驗(yàn)標(biāo)本：皮膚粘膜損害處滲出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴結(jié)、羊水等適用：僅用于1期、2期梅毒,2、血清學(xué)診斷：常用 （檢測(cè)梅毒特異性抗體、反應(yīng)素）,方法1 ：非特異性血清試驗(yàn)——檢測(cè)反應(yīng)素優(yōu)點(diǎn)：證明疾病的活性，用于篩查和作為療效觀察指標(biāo)VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)：RPR ：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀

11、卡片實(shí)驗(yàn)USR：不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)缺點(diǎn)：有假陽(yáng)性和假陰性鋁率不適應(yīng)于1期梅毒早期和3期梅毒，對(duì)潛伏和神經(jīng)梅毒不敏感,方法2 ：梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)——檢測(cè)梅毒螺旋體抗體（特異性血清試驗(yàn)）對(duì)象：對(duì)非特異性試驗(yàn)陽(yáng)性者的確診FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收實(shí)驗(yàn)——金標(biāo)準(zhǔn)TPHA：梅毒螺旋體血球凝集實(shí)驗(yàn)TPPA：梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集實(shí)驗(yàn)TP-ELISA：梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（正常值0-1）注意：少數(shù)一但感染終身

12、陽(yáng)性（約5-10%血清固定）,治療目的：,早期梅毒：控制炎癥，消除損害，防止性傳播和發(fā)展為晚期梅毒，爭(zhēng)取達(dá)到臨床和血清學(xué)痊愈。潛伏期梅毒：防止晚期梅毒和并發(fā)癥的發(fā)生，避免對(duì)性伴的傳染和減少傳染源。晚期梅毒：可阻止器質(zhì)性病變的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展，對(duì)已產(chǎn)生破壞和功能喪失是不可逆的生殖器潰瘍的治療：可降低HIV感染的危險(xiǎn)性,梅毒治療原則：,必須明確診斷：治療越早越好：強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療：首選青霉素：規(guī)則足量（不規(guī)則治療復(fù)發(fā)率高并促使晚期梅

13、毒損害提前發(fā)生）性伴檢查和治療：充分的隨訪：3年以上,早期梅毒（一期、二期、早期潛伏）,早期梅毒（對(duì)青霉素過(guò)敏）,晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）,二）妊娠期梅毒的治療：,目的：治療梅毒孕婦有效阻斷垂直傳播藥物：首選芐星青霉素G可通過(guò)胎盤(pán)，預(yù)防98%以上的先天梅毒對(duì)胎兒無(wú)明顯的毒副作用,妊娠梅毒的治療：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),芐星青霉素：240萬(wàn)Ｕ肌注， 1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬(wàn)Ｕ/ｄ，肌注，連續(xù)15ｄ為

14、1個(gè)療程妊娠初3個(gè)月與末3個(gè)月各注射一療程兩種治療先天性梅毒發(fā)生率分別為26.0%及26.7%,妊娠期梅毒（青霉素過(guò)敏孕婦）,先天性梅毒兒的治療,妊娠期神經(jīng)梅毒的治療：,普魯卡因青霉素200-400萬(wàn)Ｕ/ｄ靜滴,Q4h一次，連續(xù)10-14ｄ為1個(gè)療程替代方案：青霉素過(guò)敏者用紅霉素治療藥物：紅霉素0.5克4次/日口服早期梅毒： 連服15天二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒：連服30天妊娠初3個(gè)月與末3個(gè)月各進(jìn)行一療程,妊娠梅毒的治療注意事項(xiàng)

15、：,1、程短于1年的患者強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療：在初治后1周用同等劑量復(fù)治1次治療中斷1天以上則TP會(huì)增殖，整個(gè)療程需重新開(kāi)始2、妊娠后期B超如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾大、腹水、腦積水應(yīng)建議引產(chǎn)3、所有患者在治療前同時(shí)查有無(wú)HIV感染,四環(huán)素類治療梅毒時(shí)注意：,為青霉素過(guò)敏時(shí)的首選替代藥物但不能用于妊娠期梅毒強(qiáng)力霉素的血腦屏障穿透性優(yōu)于四環(huán)素1年的復(fù)治率為9.2%,紅霉素治療梅毒時(shí)注意：,療效低于青霉素通過(guò)血腦屏障或胎盤(pán)的能力差有妊娠

16、期治療失敗的報(bào)道，有個(gè)別耐藥報(bào)道推薦孕婦應(yīng)在分娩后做額外的治療,頭孢曲松治療梅毒時(shí)注意：,資料有限：尤其是妊娠梅毒血腦屏障穿透性好：國(guó)外主要用于青霉素過(guò)敏的患者，在兔模型中療效略低于青霉素使用劑量：文獻(xiàn)中報(bào)道的0.125—3g IV/IM，用1—21天晚期梅毒合并HIV感染者：治療失敗率高,阿奇霉素治療梅毒時(shí)注意：,多劑量方案：0.5g, qd, 10天對(duì)早期梅素治療有效單劑量：1g接觸者治療：群體治療：在梅毒流行地區(qū),

17、吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer 反應(yīng)）,定義：梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥物時(shí)所出現(xiàn)的急性不良反應(yīng)，又叫“療后增劇反應(yīng)”。機(jī)理：尚不清楚，與人體對(duì)病原體的異種蛋白高度過(guò)敏時(shí)間：首次給藥4h內(nèi)發(fā)作，8h達(dá)高峰，24h內(nèi)結(jié)束癥狀：流感樣癥狀全身不適，體溫升高（38.5℃左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動(dòng)過(guò)速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。,吉海反應(yīng)的預(yù)防與處理,預(yù)防：在療前給予短療程潑

18、尼松20mg/日，分2次口服，持續(xù)3天處理：對(duì)癥撲熱息痛必要時(shí)住院,四、妊娠梅毒治療后的隨訪和管理,梅毒治療后RPR滴度測(cè)定是判斷療效的唯一手段。妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且梅毒治療越晚，梅毒血清學(xué)滴度下降越慢。孕婦早期梅毒治療后，分娩前每月檢查一次梅毒血清反應(yīng)直到分娩，如3個(gè)月內(nèi)上升2個(gè)稀釋度、滴度增加4倍，應(yīng)予復(fù)治。建立完整病歷，確保規(guī)范治療，分娩后按一般梅毒病例隨訪或轉(zhuǎn)皮膚性病科。,新生兒先天梅毒評(píng)

19、價(jià)和治療 （美國(guó)CDC 2006 年）,1.已經(jīng)證實(shí)或高度可疑的先天梅毒：判斷：①體格檢查異常：符合先天梅毒②非螺旋體血清學(xué)定量試驗(yàn)結(jié)果比母親高4倍 ③取體液作暗視野或熒光抗體試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性處理：規(guī)則治療、密切隨訪治療前均需做腦脊液檢查，同時(shí)每月復(fù)查血清學(xué)，直到為陰性或持續(xù)弱陽(yáng)性。有癥狀或腦脊液有異常者：規(guī)范用青霉素治療無(wú)癥狀梅毒血清學(xué)陽(yáng)性而腦脊液正常者：用芐星青霉素5萬(wàn)單位/Kg肌注一次即可。,2、嬰兒體檢正常：,非螺

20、旋體血清學(xué)抗體滴度與母親的 滴度相同或升高未達(dá)4倍；同時(shí)     ① 母親沒(méi)有治療，或治療不充分；② 母親用紅霉素或其他非青霉素治療③ 母親分娩前治療≤4周才接受治療；處理：按早期先天梅毒治療,3、嬰兒體檢正常：,螺旋體血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍；同時(shí)       ① 母親在懷孕期間接受了治療，且治療

21、時(shí)間在分娩前﹥4周內(nèi)；母親無(wú)再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)。②母親在妊娠前經(jīng)過(guò)充分的治療，并且母親非螺旋體抗體滴度在妊娠前后均維持較低的水平（VDRL≤1：2； RPR≤1：4）處理：密切隨訪6個(gè)月推薦診斷試驗(yàn)（TPHA)，不需要做任何檢查,孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：,1、經(jīng)過(guò)充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：（1）出生時(shí)血清反應(yīng)陽(yáng)性：未超過(guò)母親的血清滴度，應(yīng)每月復(fù)查1次；8個(gè)月時(shí)如呈陰性，且無(wú)先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可停止觀察。有時(shí)

22、TPPA持續(xù)到15月齡，一直隨訪到陰轉(zhuǎn)。（2）出生時(shí)血清反應(yīng)陰性：應(yīng)于出生后1、2、3及6個(gè)月復(fù)查，至6個(gè)月時(shí)仍陰性，且無(wú)先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。,孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪： （續(xù)）,2、預(yù)防性治療：未經(jīng)充分治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒；無(wú)條件對(duì)嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者；3、特殊檢查：確診為先天梅毒的患兒，經(jīng)治療后復(fù)查直至臨床癥狀消失，梅毒血清學(xué)陰轉(zhuǎn)者，如隨訪期間出現(xiàn)滴度持續(xù)不降或上升時(shí)，應(yīng)作腦脊液檢查及長(zhǎng)骨

23、X線。4、復(fù)治條件：治療6個(gè)月后若CSF-VDRL仍陽(yáng)性，或CSF的其它指標(biāo)異常， 每隔6個(gè)月檢查一次腦脊液直到正常。,性伴的治療與隨訪：,性伴應(yīng)檢查與治療，不能到醫(yī)院檢查的性伴，可進(jìn)行流行病學(xué)治療；治療后禁止性生活2周。性伴追蹤的時(shí)間：一期梅毒：3個(gè)月二期梅毒：6個(gè)月早期潛伏：12—24個(gè)月,產(chǎn)婦治療后隨訪與復(fù)治：,梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪3年：第一年：每3個(gè)月復(fù)查一次第二年：每半年復(fù)查一次第三年：復(fù)查一次

24、神經(jīng)梅毒：隨訪CSF，每半年一次，直至CSF正常復(fù)查內(nèi)容：臨床和血清學(xué)（非螺旋體抗原試驗(yàn)）,產(chǎn)婦治療后隨訪與復(fù)治（續(xù)）：,如療后6個(gè)月內(nèi)血清抗體滴度下降＜4倍：治療失??；再感染：神經(jīng)梅毒：合并HIV感染：處理：加倍劑量重新治療，作腦脊液檢查,產(chǎn)婦治療后隨訪與復(fù)治（續(xù)）：,血清抗體轉(zhuǎn)陰時(shí)間：一期：1年以內(nèi)二期：2年以內(nèi)少數(shù)晚期梅毒：可持續(xù)在低滴度3年以上,梅毒的治愈率：,1、治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：各種損害消退和癥狀