妊娠期貧血的診斷及治療

1、鹽城東方婦產(chǎn)醫(yī)院 姜正霞,妊娠期貧血的診斷及治療,妊娠合并貧血,貧血是妊娠期較常見的合并癥。妊娠期血容量增加，血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱“生理性貧血”。,貧血對妊娠的影響,對孕婦的影響 ·對分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力差。 ·重度貧血可發(fā)生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。 ·胎盤缺氧--妊娠期高血壓或妊娠期高血壓性心臟病。 ·嚴(yán)重貧血--失血性休克

2、·子宮收縮不良--產(chǎn)后大出血 ·機體抵抗力降低--產(chǎn)褥感染,貧血對妊娠的影響,對胎兒的影響 ·重度貧血時，胎盤供氧及營養(yǎng)物質(zhì)不足—胎兒生長受限、早產(chǎn)或死胎。 ·臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率高達35.6%,新生兒窒息增加，甚至造成死產(chǎn)。,妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細(xì)胞比容＜0.33時為妊娠期貧血。輕度貧血 血紅蛋白＞60g/L 重度貧血 血紅蛋白≤60g/L

3、,《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》2014解讀,一、缺鐵性貧血,《指南》,我國孕婦缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）患病率為 19.1%。妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分別為 9.6%、19.8% 和 33.8%。母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補鐵可增加母體鐵儲存。,《指南》,世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度 <110g/L 時，可診斷為妊娠合并

4、貧血。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100~109g/L）、中度貧血（70~99g/L）、重度貧血（40~69g/L）和極重度貧血（<40g/L）。鐵缺乏目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本指南建議，血清鐵蛋白濃度 <20μg/L 診斷鐵缺乏。IDA根據(jù)儲存鐵水平分為3期： （1）鐵減少期：體內(nèi)儲存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb正常。 （2）缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<2

5、0 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb水平正常。 （3）IDA期：紅細(xì)胞內(nèi)Hb明顯減少，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。推薦 1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期 Hb 濃度 < 110 g/L。推薦 1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20 μg/L。推薦 1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度 <110 g/L。,妊娠期缺鐵性貧血

6、的病因,妊娠期血容量增加，對鐵的需要量明顯增加，大約為650 ～ 750mg。胎兒生長發(fā)育需鐵250 ～ 350mg。故孕期需鐵1000mg，即每天需鐵至少4mg。每日飲食中含鐵10～15mg，吸收利用率僅10%，即1 ～1.5mg，妊娠中晚期鐵的最大吸收率可達40%，仍不能滿足孕婦的需要。妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。,妊娠期缺鐵性貧血的診斷,病史：慢性失血性疾病史；胃腸功能紊亂；妊娠早期

7、嘔吐。臨床表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉、皮膚粘膜蒼白，皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,《指南》,IDA的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、

8、多次妊娠、在 1 年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等 。存在高危因素的孕婦，即使 Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。,妊娠期缺鐵性貧血的診斷,實驗室檢查： 1、血象：外周血涂片為小細(xì)胞低血紅蛋白性貧血。RBC＜3.5×1012/L,Hb＜110g/L,HCT＜0.30, MCV＜80fl,MCH＜26pg,MCHC＜32%。而白細(xì)胞計數(shù)及血小板計數(shù)均在正常范圍。,妊娠期缺鐵性貧血的診斷,2、血清鐵濃度：正常女性7～27μmol

9、/L，孕婦＜6.5μmol/L可診斷為缺鐵性貧血。 3、骨髓象：紅系造血輕中度增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，骨髓鐵染色見細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細(xì)胞外鐵減少明顯。,《指南》,血常規(guī)：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細(xì)胞以及典型的“鉛筆細(xì)胞”。血清鐵蛋白： ·血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)。

10、·患血紅蛋白病的孕婦，也應(yīng)檢測血清鐵蛋白。 ·建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。 ·貧血患者血清鐵蛋白<20μg/L時應(yīng)考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L 即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。 ·但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可檢測 C-反應(yīng)蛋白以鑒別診斷。,《指南》,血清鐵、總鐵結(jié)合力（total iron blinding capacity，TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋

11、白飽和度：血清鐵和 TIBC 易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標(biāo)。血清鋅原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP）： 當(dāng)組織鐵儲存減少時，血清 ZnPP水平升高。血清 ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小?？扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體（soluble transferring receptor，sTfR）：sTfR 是一種跨膜蛋白，可以將

12、鐵運輸入細(xì)胞內(nèi)。在鐵儲存耗盡早期，血液中 sTfR 幾乎無變化；一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。,《指南》,網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量下降、計數(shù)減少。骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標(biāo) 準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。,《指南》,小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時 具有診斷和治療意義。 如果鐵劑治療2周后Hb 水平升高，提示為IDA。,《指南》,鐵劑治療無效

13、者，應(yīng)進一步檢查是否存在吸收 障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。,《指南》,推薦 2-1：小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。 鐵劑治療無效者應(yīng)進行鑒別診斷（推薦級別Ⅰ-B）。推薦 2-2：鐵劑治療無效者，應(yīng)進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況

14、，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu) ( 推薦級別Ⅰ-A)。推薦 2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦 2-4：有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。推薦 2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。推薦 2-6：檢測 C-反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別Ⅱ -B）。,妊娠期缺鐵性貧血的治療,原則：補充鐵劑，去除導(dǎo)致

15、貧血的原因。補充鐵劑 以口服為主 ·硫酸亞鐵0.3g或琥珀酸亞鐵0.1g，3次/日，口服。同時服維生素C0.1～0.3g，促進鐵吸收。 ·多糖鐵復(fù)合物150mg,1～2次/日。 ·右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌內(nèi)注射，第一日50mg若無副作用，第二日增至100mg，1次/日。,《指南》,一般原則： ·鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。

16、 ·重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。 ·極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。 ·治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月。,《指南》,飲食口服鐵劑,《指南》,注射鐵劑,妊娠期缺鐵性貧血的治療,輸 血 當(dāng)Hb ≤60g/L 時、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，應(yīng)少量、多次輸

17、紅細(xì)胞懸液或全血，避免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰竭。,《指南》,輸血 ·輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。 ·Hb<70g/L者建議輸血；Hb在 70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。 ·由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。 ·有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。,妊娠期缺鐵性貧血的

18、治療,產(chǎn)時及產(chǎn)后的處理 ·重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)時配血備血。 ·嚴(yán)密監(jiān)護產(chǎn)程，可陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)傷。 ·積極預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒前肩娩出后肌內(nèi)或靜脈注射縮宮素10～20U。 ·如無禁忌證，胎盤娩出后肌內(nèi)或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時縮宮素20U加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)至少2小時。 ·產(chǎn)程中嚴(yán)格無菌操作，產(chǎn)時及產(chǎn)后廣譜抗生素預(yù)防感染。 

19、3;出血多時應(yīng)及時輸血。,《指南》,產(chǎn)科處理 ·孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。 ·在產(chǎn)前診斷和治療IDA可減少產(chǎn)時輸血機會。 ·患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。 ·在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。 ·產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。Hb<100g/L的

20、無癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3個月，治療結(jié)束時復(fù)查Hb和血清鐵蛋白。,《指南》,儲存鐵減少的孕婦分娩時，延遲60~120s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險。早產(chǎn)兒延遲30~120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險。,《指南》,推薦3-1：所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常

21、需要補充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-3：診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補充元素鐵100~200mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評估療效（推薦級別Ⅰ-B）。推薦3-4：治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月（推薦級別Ⅰ-A）。,《指南》,推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/

22、L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別Ⅰ-A）。,《指南》,推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別Ⅰ-

23、A）。推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達到110g/L（推薦級別Ⅰ-B）。推薦3-12：注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作。,《指南》,推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。推薦3-14：Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)

24、時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-16：對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。推薦3-17：對Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3個月，治療結(jié)束時復(fù)查Hb和血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。,妊娠期缺鐵性貧血的預(yù)防,妊娠前積極治療失血性疾病。孕期加強營養(yǎng)在產(chǎn)前檢查時，孕婦必須定期檢查血常規(guī)，尤其在妊娠晚期應(yīng)重復(fù)檢查，及時進行治療

25、。,《指南》,篩查 所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時（最好在妊娠12周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，每8~12周重復(fù)檢查血常規(guī)。有條件者可檢測血清鐵蛋白。,《指南》,妊娠期補充鐵 ·建議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補鐵。 ·不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補鐵劑的劑量和時間。 ·無論是否補充葉酸，每日補鐵可使妊娠期患IDA的風(fēng)險降低30%~50%。,

26、《指南》,推薦4-1：所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時檢查外周血血常規(guī)，每8~12周重復(fù)檢查血常規(guī)。推薦4-2：建議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補鐵。推薦4-3：不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補鐵劑的劑量和時間。,,二、巨幼細(xì)胞貧血,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血,巨幼細(xì)胞貧血是由于葉酸和維生素B12缺乏引DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細(xì)胞正血紅蛋白性貧血。據(jù)國外報道，發(fā)生率為0.5

27、～2.6%，國內(nèi)報道為0.7%。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血的病因,葉酸、維生素B12都是DNA重要輔酶，當(dāng)葉酸和維生素B12缺乏，使DNA合成障礙，全身多種組織和細(xì)胞均可受累，以造血組織最明顯，特別是紅細(xì)胞系統(tǒng)。引起葉酸和維生素B12缺乏原因： 來源缺乏或吸收不良； 妊娠期需要量增加，正常婦女每日需葉酸50～100μg，而孕婦每日需葉酸300～400μg 。 葉酸排泄增多。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血對母兒的影響,對母體影響：可引起貧血

28、性心臟病，心衰、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等。對胎兒影響：葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形，胎兒生長受限、死胎發(fā)生率增加。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血的臨床表現(xiàn),貧血：多發(fā)生在妊娠中、晚期，起病較急，貧血為中、重度。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白等。消化道癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮等。周圍神經(jīng)炎癥狀：手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等。其他：低熱、水腫、脾大、

29、表情淡漠。維生素B12缺乏常有神經(jīng)癥狀，而 葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血的診斷,外周血象 呈大細(xì)胞性貧血 紅細(xì)胞比容降低，紅細(xì)胞平均體積（MCV）＞100 fL， 紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量MCH＞32pg，大卵圓形細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分葉增多，粒細(xì)胞體積增大，核腫脹，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，血小板通常減少。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血的診斷,骨髓象 紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增生，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂。血清葉酸＜6.

30、8nmol/L，紅細(xì)胞葉酸＜ 227nmol/L提示葉酸缺乏。血清維生素B12＜90pg/ml，提示維生素B12缺乏。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血的防治,加強孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動物肝及腎等食物。補充葉酸 ·有高危因素的孕婦，從妊娠3個月開始，每日口服葉酸0.5 ～1mg，連續(xù)服用8～12周。 ·確診孕婦，應(yīng)每日口服葉酸15mg，或每日肌注葉酸10～30mg，直至癥狀消失，貧血糾正。

31、如缺鐵同時補鐵。 ·有神經(jīng)癥狀者，單獨用葉酸有可能使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，應(yīng)及時補充維生素B12。,妊娠期巨幼細(xì)胞貧血的防治,維生素B12 100 ～200μg肌內(nèi)注射，每日1次，2周后改每周2次，直至血紅蛋白值恢復(fù)正常。血紅蛋白≤60g/L 時，應(yīng)少量間斷輸新鮮血或紅細(xì)胞懸液。分娩時避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。,,三、再生障礙性貧血,再生障礙性貧血,再生障礙性貧血是因骨髓造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷導(dǎo)致造血障

32、礙，引起外周全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。國內(nèi)報道，妊娠合并再障占分娩總數(shù)0.3 ～0.8%。,再障與妊娠的相互影響,病因復(fù)雜，半數(shù)為原因不明的原發(fā)再障。少數(shù)妊娠期發(fā)病，分娩后緩解，再次妊娠是復(fù)發(fā)。妊娠不是再障的原因，但可加重病情。易發(fā)生貧血性心臟病，甚至造成心力衰竭。血小板減少和質(zhì)的異常，血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃腸道黏膜出血。防御功能低下，易發(fā)生感染。易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，加重

33、病情。分娩后易發(fā)生感染，甚至引起敗血癥。顱內(nèi)出血、心力衰竭及嚴(yán)重呼吸道、泌尿道感染或敗血癥常是再障孕產(chǎn)婦的重要死因。,再障的臨床表現(xiàn)及診斷,進行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血及反復(fù)感染。分急性型和慢性型，孕婦以慢性型居多。貧血呈正細(xì)胞、全血細(xì)胞減少。骨髓象見多部位增生減低或嚴(yán)重減低，有核細(xì)胞甚少，幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞均減少，淋巴細(xì)胞相對增高。,妊娠合并再障的處理,妊娠期 1.治療性人工流產(chǎn) 2.支持療法 3.