妊娠期肝病及其鑒別診斷北京肝病治療醫(yī)院

1、妊娠期肝病及其鑒別診斷,北京京科肝泰醫(yī)院,凡妊娠期出現黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病妊娠期肝病主要分為妊娠期合并肝病，病因較復雜，多與妊娠同時發(fā)生，但病原與妊娠無關。常見的有病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等妊娠期特有的肝病，可分為兩種特發(fā)性，主要有妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，如妊娠劇吐，妊高癥和HELLP綜合征等,妊娠期肝病,正常妊娠時的肝臟生理變化,血清生化試驗差別并不顯著。

2、血清堿性磷酸酶于妊娠3個月后升高，與胎盤及骨的堿性磷酸酶同工酶增高有關。ALT和AST于妊娠期保持正常；γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）在妊娠晚期略有下降，（SB）在妊娠第2第3的三月期中，低于非妊娠婦女， 空腹總膽汁酸正常。,血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，凝血酶原時間無變化，纖維蛋白元于妊娠晚期輕度升高，使產前血沉增快。此外，少數乳酸脫氫酶增高，膽堿脂酶活力下降，血清尿素及尿酸也下降。膽固醇于妊娠4個月起增高，

3、妊娠8個月時達高峰（7.8～10.4µmol/L）。如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應考慮肝損害存在，需作進一步檢查,正常妊娠時的肝臟生理變化,如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應考慮肝損害存在，需作進一步檢查 .,正常妊娠時的肝臟生理變化,正常孕婦約2/3可見面頸部毛細血管擴張，蜘蛛痣和肝掌，隨妊娠進展而明顯，分娩后消退，與循環(huán)中雌激素濃度及其生理活性增高有關。妊娠后期，由于

4、子宮增大，肝臟被推向右、上、后方，因此不能觸及，妊娠7個月以上，如肋下觸及或B超測到肝臟，均為肝腫大,二、體檢,妊娠時體內雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%～70%，心輸出量增加30%～50%。妊娠期肝臟血流量占心輸出量的28%，比非妊娠期的35%為低，此與部分血流向胎盤有關。因此，妊娠期雖總血容量上升，但肝血流量仍保持不變。,三、肝臟血流量,正常妊娠的肝臟大小無變化，也無明顯的組織結構變化，光鏡檢查僅見肝細胞核有大小改變，匯

5、管區(qū)小淋巴細胞浸潤，有時小葉中央脂肪聚集比非妊娠明顯。電鏡檢查示內質網稍有增加,四、肝組織學,妊娠期特有的肝病,妊娠劇吐重度子癇前期/子癇妊娠期膽汁郁積癥妊娠期急性脂肪肝,半數以上的病例出現肝功能異常 病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應或大腦皮層及皮層下中樞功能失調致下丘腦自主神經系統(tǒng)功能紊亂有關,,一、妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）,血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。ALT升高

6、，但≤200U/L，極少超過1000U/L。,生化檢查特征,肝組織學檢查,正?；蚩梢娦∪~中央區(qū)空泡變性，細胞脫落，但無炎癥細胞浸潤。肝細胞脂肪變性（與營養(yǎng)不良有關）少量點狀壞死。,治療與預后,預后良好，如酮癥時間＜7天，一般不影響胎兒發(fā)育，病情控制后，肝功能可在數天內恢復正常。,治療,糾正電解質紊亂，靜脈補充高能營養(yǎng)，積極的保肝治療酮癥＞10天，嚴重電解質紊亂影響重要臟器功能，出現譫妄等精神癥狀者，應終止妊娠。,二、妊娠晚期

7、肝病的臨床特征、，,妊娠期急性脂肪肝,伴有肝損害的重度子癇前期/子癇,HELLP綜合征,三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實驗室改變。,三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實驗室改變。,（一）妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy)

8、,AFLP是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴重影響產婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現及肝組織學具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高,多合并其他臟器嚴重功能障礙直至MODS.病因未明.,肝臟大體結構無明顯變化。光鏡檢查肝小葉結構無破壞，無或較少的肝細胞壞死脂肪呈微囊泡狀充滿于肝細胞內。脂肪微滴特殊染色—油紅Ｏ染色呈陽性。膽小管膽栓和肝內膽汁郁積等組織學改變也較常見.可合并肝細胞壞

9、死,病 理 1,病 理 2,電鏡檢查，脂肪微滴見于肝細胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內質網及高爾基體。分娩后肝組織學迅速改善，不會發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個臟器，出現腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎,脂肪肝的診斷標準（影像學）,肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲遠場回聲衰減，光點稀疏肝內管道結構顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍,B超診斷,脂肪肝的診

10、斷標準（影像學）,肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1,CT診斷,脂肪肝的病理改變,大泡性脂變,小泡性脂變,,,電鏡下的AFLP,電鏡下的AFLP,發(fā)病機制,與線粒體內脂肪酸β氧化酶缺陷有關，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。。,先天性線粒體內脂肪酸β氧化酶缺乏病人可出現肝微囊泡或大泡性脂肪變性。,近年的觀察證實母體的病變與隱性遺傳性脂肪酸氧化障礙有關,,AFLP臨床表現,約半數病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。外周

11、血粒細胞明顯增高、血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現，可出現嗜睡、意識障礙、昏迷等肝性腦病表現，彌漫性血管內凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴重出血常見，少尿、無尿、氮質血癥重者腎功能衰竭,實驗室檢查,特點為血尿酸增高，早期即出現，與組織破壞和乳酸性酸中毒，以及腎小管功能失常，尿酸鹽清除減少有關，晚期血尿素氮及肌酐明顯升高，提示腎功能衰竭明顯高膽紅素血癥，但尿膽素陰性，為準確的診斷指標之一，提示腎排泌功能障礙

12、血清氨和氨基酸水平升高，出現乳酸中毒，表明線粒體功能衰竭,血清轉氨酶輕～中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT＞1，提示細胞器損害低血糖常見堿性磷酸酶輕度～中度升高血液學檢查白細胞明顯升高＞10×109/L，凝血酶元時間和部份凝血酶時間延長，血小板減少，抗凝血酶Ⅲ下降，3P試驗陽性，纖維蛋白元和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ下降,實驗室檢查,診斷與鑒別診斷,妊娠后期發(fā)病，多見于初次妊娠起病急,常以惡心、嘔吐，上腹痛為首