酒精性肝病福州肝病醫(yī)院

1、福州白湖亭醫(yī)院肝病科,酒精性肝病,酒,酒,1,酒的成分,水乙醇（酒精）有機(jī)酸高級(jí)醇甲醇醛類,糖類甘油氰化物鉛其他,酒精在人體內(nèi)的分解代謝,酒精在人體內(nèi)的分解代謝主要靠?jī)煞N酶：一種是乙醇脫氫酶，另一種是乙醛脫氫酶。乙醇脫氫酶能把酒精分子中的兩個(gè)氫原子脫掉，使乙醇分解變成乙醛。而乙醛脫氫酶則能把乙醛中的兩個(gè)氫原子脫掉，使乙醛被分解為二氧化碳和水。人體內(nèi)若是具備這兩種酶，就能較快地分解酒精，中樞神經(jīng)就較少受到酒精的作用，因而

2、即使喝了一定量的酒后，也行若無(wú)事。在一般人體中，都存在乙醇脫氫酶，而且數(shù)量基本是相等的。但缺少乙醛脫氫酶的人就比較多。這種乙醛脫氫酶的缺少，使酒精不能被完全分解為水和二氧化碳，而是以乙醛繼續(xù)留在體內(nèi)，使人喝酒后產(chǎn)生惡心欲吐、昏迷不適等醉酒癥狀。,因此，上面所說(shuō)的不善飲酒、酒量在合理標(biāo)準(zhǔn)以下的人，即屬于乙醛脫氫酶數(shù)量不足或完全缺乏的人。對(duì)于善飲酒的人，如果飲酒過(guò)多、過(guò)快，超過(guò)了兩種酶的分解能力，也會(huì)發(fā)生醉酒。 現(xiàn)實(shí)中，人的酒量通過(guò)鍛煉可

3、獲得一定提高，但提高一般不會(huì)很大，因?yàn)槿说拿赶到y(tǒng)是有遺傳因素的，上述兩種酶的數(shù)量，比例成定局，因此，“酒量”也會(huì)遺傳。不同的人種酒量是有差異的,酒量,近年來(lái)，美國(guó)科學(xué)家進(jìn)行一系列研究后證實(shí)酗酒也和遺傳因素有關(guān)，在美國(guó)德福醫(yī)院不少嬰兒生下來(lái)便是“酒鬼”，而這些“小酒鬼”的父母無(wú)一例外都是酗酒者，美國(guó)德克薩斯州立大學(xué)的研究者還發(fā)現(xiàn)，酗酒者的大腦中無(wú)一例外都缺乏一種叫內(nèi)菲酞的物質(zhì)，而喝酒能彌補(bǔ)此物質(zhì)的不足，因此酗酒者見(jiàn)酒后常難以自己。,遺傳,

4、酗酒與肝臟,肝臟是受酗酒危害最深的一個(gè)器官。吸收入血循 環(huán)中的大多數(shù)乙醇是在肝內(nèi)降解處理的。由于酒精的卡路里（熱量）值很高，因而肝細(xì)胞會(huì)放棄其它對(duì)機(jī)體舉足輕重的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而專門(mén)從事酒精的代謝，這會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良癥。,乙醇的高卡路里特點(diǎn)還使得脂肪無(wú)法代謝而聚積在肝內(nèi)，這就是酒精性肝病的早期病理過(guò)程。如果不及時(shí)戒酒，就會(huì)出現(xiàn)肝組織疤痕性變性，使得肝臟無(wú)法履行清除血液中毒性物質(zhì)的本職工作。由此引起的慢性中毒猶如多米諾骨牌一樣觸發(fā)一連串效應(yīng)，肝硬

5、化是其中的一種結(jié)局。至少有10％的酗酒者會(huì)出現(xiàn)這種致命的肝病，女酒徒的受害尤為嚴(yán)重。美國(guó)匹茨堡大學(xué)的專家喬迪恩·蓋維拉指出：「即使婦女飲酒量少于男子，但她們發(fā)生肝硬化的時(shí)間卻要早于男性?！　≡诰凭愿尾『透斡不幕A(chǔ)上，肝癌發(fā)病的危險(xiǎn)也顯著增加,酗酒與肝臟,,,,流行病學(xué)－國(guó)外,歐美國(guó)家的嗜酒人群中，ALD 的患病率84%在美國(guó)，每年有15 000～20 000人死于ALD。,流行病學(xué)－國(guó)內(nèi),,,,,酒精性肝病的易感因素,

6、飲酒習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)性別感染遺傳和基因,,,,,飲酒習(xí)慣,酒精攝入量 日均酒精消耗量≥40 g 且≥5 年,則ALD 的發(fā)病率明顯增加。,不同的酒精飲料 單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險(xiǎn)性要小得多。,飲酒方式 空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類, ALD 患病率較高。,性別,女性ALD患病率低女性對(duì)乙醇的敏感性遠(yuǎn)高于男性，少量飲酒即易導(dǎo)致ALD的發(fā)生,女性酗酒的危害性更大,海德堡大學(xué)教授卡

7、爾·曼說(shuō)：“我們能夠證實(shí)，女性酒精依賴的過(guò)程比男性短，這意味著女性酗酒者對(duì)酒精產(chǎn)生依賴會(huì)更快，不利影響出現(xiàn)得也就會(huì)更快?！?研究還發(fā)現(xiàn)，在對(duì)酒精產(chǎn)生依賴以后，女性的大腦萎縮進(jìn)程要比男性快?？?#183;曼說(shuō)：“我們證實(shí)，飲酒過(guò)度的人比健康的人腦萎縮嚴(yán)重。另外，酗酒的女性出現(xiàn)腦萎縮的時(shí)間要明顯早于男性?！?感染,HBV、HCV與酒精產(chǎn)生協(xié)同的肝毒性效應(yīng)病毒感染可以增加機(jī)體對(duì)酒精的敏感性,遺傳和基因,基因多態(tài)性與酒精性肝炎和

8、肝纖維化相關(guān)乙醇脫氫酶基因位點(diǎn)C2/C2、C2/C1、C3/C2 細(xì)胞色素P450 2E1 基因位點(diǎn)C2/C2,發(fā)病機(jī)制,酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛等損害肝細(xì)胞，發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變性、肝炎、肝纖維化、肝硬化。酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用氧應(yīng)激免疫介導(dǎo)和細(xì)胞因子細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素遺傳多態(tài)性與病毒的疊加作用等,《酒精性肝病診療指南》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年2月,推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí),I 隨機(jī)

9、對(duì)照試驗(yàn)II一1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一2 分組或病例對(duì)照分析研究II一3 多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)III 專家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述,指南內(nèi)容,一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型診斷二、影像學(xué)診斷（B超和CT）三、組織病理學(xué)診斷單純性脂肪肝酒精性肝炎肝纖維化肝硬化四、治療,一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性≥ 40 g/d，女性≥ 20 g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史

10、，折合酒精量>80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為:g=飲酒量(ml) ×酒精含量(%)×0.8(酒精比重),一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。,一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3. AST、ALT、 GGT、Tbil、PT和 MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下

11、降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。,臨床分型診斷,1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血

12、清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。,二、影像學(xué)診斷*（B超和CT）,反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度提示是否存在顯性肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂

13、肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。,*Gastroenterology, 2002, 123: 1705-1725. Invest Radiol, 2000, 35: 319-324.,影像學(xué)診斷1,(一)B超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易

14、顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。輕度脂肪肝：具備第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者；中度脂肪肝：具備第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者；重度脂肪肝：具備第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者。,B超,肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減,肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常,影像學(xué)診斷2,(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。輕度：0.7 ＜ 肝/脾CT比值≤ 1.0

15、；中度：0.5 ＜肝/脾CT比值≤ 0.7；重度：肝/脾CT比值≤ 0.5。,CT平掃,彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1,*,*,三、組織病理學(xué)診斷,酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為:單純性脂肪肝酒精性肝炎肝纖維化肝硬化,病理學(xué)診斷1,(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0～4): F0

16、<5%肝細(xì)胞脂肪變； F1 5%－30%肝細(xì)胞脂肪變； F2 31%－50%肝細(xì)胞脂肪變性； F3 51%－75%肝細(xì)胞脂肪變； F4 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。,病理學(xué)診斷1－脂肪肝,小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞大脂滴型脂肪變性。HE,大脂滴型脂肪變性. HE,病理學(xué)診斷2－酒精性肝炎肝纖維化,(二) 酒精性肝炎的脂肪肝程度也分為4度(F0～4)。依據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(G0～4): G0 無(wú)

17、炎癥. G1 腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周?chē)? G2 腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門(mén)管區(qū)輕至中度炎癥; G3 腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門(mén)管區(qū)中度炎癥伴和(或)門(mén)管區(qū)周?chē)装Y. G4 融合性壞死和(或)橋接壞死。,酒精性肝炎,小葉中央靜脈周?chē)渭?xì)胞氣

18、球樣變，包含Mallory小體（箭頭）,中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)Mallory小體（箭頭）,病理學(xué)診斷2－肝纖維化,肝纖維化分為4期(S0～ 4): S0 無(wú)纖維化； S1 腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周?chē)w維化； S2 纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)，中央靜脈周?chē)不圆Ａ訅乃?，局灶性或廣泛的門(mén)管區(qū)星芒狀纖維化； S3 腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；

19、 S4 肝硬化。,肝纖維化,廣泛纖維化圍繞中央靜脈（CV）和浸潤(rùn)竇周間隙。 S, 肝竇；H, 肝細(xì)胞。,病理學(xué)診斷3,(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性.,肝硬化,小結(jié)節(jié)性肝硬化,四、酒精性肝病的治療,(一)評(píng)估方法 (二)治療,(一)評(píng)估方法,評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率的方法:Child-Pugh積分系統(tǒng)凝血酶原時(shí)

20、間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))終末期肝病模型(MELD)分級(jí)其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值。,Child- Pugh分級(jí),*通常用于肝硬化的嚴(yán)重程度分級(jí),Maddrey積分,*Maddrey積分> 32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%,MELD積分,3.8loge(膽紅素[mg/dL]) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐[mg/dL]) + 6.4(病因: 0 膽汁淤積或酒精，1

21、 其它病因). MELD 積分 >11 提示預(yù)后不良,(二)治 療,治療原則戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良；對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。,1.戒酒,戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施* (III),其他治療措施都應(yīng)以戒酒為基礎(chǔ)。戒酒過(guò)程中應(yīng)注愈戒斷綜合征的發(fā)生。(III) *Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.,2.營(yíng)養(yǎng)支持,

22、在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸 *(II-2). * Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 357-373,3.藥物治療,(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率*(I) 重癥酒精性肝炎(Maddrey 判別積分≥32 或者發(fā)生肝性腦病) 患者可每日靜脈應(yīng)用甲潑尼龍(32 mg) 或口服潑尼松龍(40 mg) 治療，療程4 周，然后在2-4周內(nèi)逐漸減量

23、。 *J Hepatol, 2002, 36: 480-487. *Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3066-3068.,3.藥物治療,(2)美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸鹽酯)可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常 *(I) * Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26: 340-346.,3.藥物治療,(3)多烯磷脂酰膽堿對(duì)酒精性肝

24、病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)*(I)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)▲(II-2,II-3).但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(III). * Drugs, 2005, 65: 2445-2461. ▲ J Clin Gastroenterol, 2003, 37: 336-339.,

25、3.藥物治療,(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(III)。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。,3.藥物治療,(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥*(如門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等) (III) * Am J Gastr

26、oenterol, 1998, 93: 2022-2036.,3.藥物治療,(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化(Child C 級(jí))患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月* (II-2)酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。 * Hepatology,2005,41:1407-1432.,五、預(yù) 后,戒酒、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療均可影響酒精性肝病的預(yù)后（短期生存率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善、長(zhǎng)期預(yù)后如進(jìn)展至肝

27、硬化）。,酒精肝的飲食禁忌,酒精肝的飲食禁忌，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。1、禁生冷的食物 如涼水、冰激凌、生魚(yú)片、 冰鎮(zhèn)水果等，都屬于生冷食品， 酒精肝患者不適宜進(jìn)食。,2、禁辛熱的食物 辛熱的食物主要指辣椒、大 蔥、姜、花椒、芥末、狗肉、羊

28、 肉等，這類的食物酒精肝患者不適宜進(jìn)食。3、禁甜膩的食物 進(jìn)食像是豬油、薯片、奶油、巧克力等甜膩的食品，對(duì)酒精肝患者已經(jīng)不暢的 血運(yùn)來(lái)說(shuō)，無(wú)異于雪上加霜，因此 不適宜進(jìn)食。,4、禁生痰助痰的食物 如雞蛋、香腸、肥肉、韭菜、 荔枝干、巧克力、奶油蛋糕等，都

29、 有生痰助痰的效果，會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，酒精肝患者不適宜進(jìn)食。5、禁腌制的食物 腌制的食物，如罐頭、咸菜等， 含有較多的鹽分，容易造成水鈉代謝 異常，對(duì)酒精肝患者不利。,6、禁油炸的食物 典型的食物是油條、薯?xiàng)l、方 便面。這一類食物含有的油分過(guò)高， 且

30、還含有一定的防腐劑成分，從而增加了酒精肝患者的分解和代謝負(fù)擔(dān)。7、禁含有天然鎮(zhèn)靜劑的食物 酒精肝患者食用含有天然鎮(zhèn)靜 劑的食物，血液中會(huì)積聚天然苯二 氮樣化合物，導(dǎo)致神志不清。如小麥和土豆。,8、絕對(duì)禁酒 酒是造成酒精肝的元兇。而對(duì)已經(jīng)患有酒精肝的患者來(lái)說(shuō)，如果繼續(xù)飲酒的 話，肝臟還會(huì)出現(xiàn)更大的傷害，