非酒精性脂肪性肝病指南解讀講訴

1、非酒精性脂肪性肝病的診治誤區(qū)及最新指南解讀,,基本概念,非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease ，NAFLD)是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty li

2、ver, NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。,NAFLD的診療指南,中國(guó)NAFLD診斷草案 2001美國(guó)NAFLD診療共識(shí)意見(jiàn) 2002中國(guó)NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn) 2003中國(guó)NAFLD診療指南 2006亞太地區(qū)NAFLD診療指南 2007中國(guó)NAFLD診療指南 2010意大利NAFLD診療

3、指南 2010歐洲NAFLD診療共識(shí)意見(jiàn) 2010英國(guó)NAFLD患者肝臟移植指南 2012美國(guó)NAFLD診療指南 2012,,,流行病學(xué),歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家 NAFLD是肝功能酶學(xué)異常和慢性肝病最常見(jiàn)的原因 ，普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中NASH和肝硬化分別占10%～20%和2%～3。肥胖癥患者NAFL患病率為60%～90%、NASH為20%～25％、肝硬化為

4、2%～8％，2型糖尿病和高脂血癥患者NAFLD患病率分別為28%～55%和27%～92% 。,流行病學(xué),亞太及我國(guó) 近20年亞洲國(guó)家NAFLD增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)，中國(guó)的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率在15%左右 。 中國(guó)首個(gè)非酒精性脂肪性肝病登記研究于2006年11月－2009年2月進(jìn)行，來(lái)自全國(guó)12各城市、21家臨床研究中心的1656患者接受了調(diào)查。,我國(guó)NAFLD患者的基本特征,,我國(guó)NAFLD患

5、者的基本特征,,我國(guó)NAFLD患者的基本特征,患者對(duì)疾病診療意識(shí)差，堅(jiān)持3次隨訪（15％，2次（11％），1次（35％）,我國(guó)NAFLD患者的基本特征,患者接受規(guī)范化治療率低,我國(guó)NAFLD患者的基本特征,保肝藥物使用率偏低,,,NAFLD的危險(xiǎn)因素,高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)， 多坐少動(dòng)的生活方式， 胰島素抵抗IR， 代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。?,,,,自然轉(zhuǎn)歸,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷

6、 明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件：（1）無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性< 70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（3）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：（1）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋?zhuān)缓停ɑ颍?）有代謝綜合征相關(guān)

7、組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn),病理學(xué)診斷 NAFLD病理特征：成人肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化。兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。 推薦NAFLD的病理學(xué)診斷和臨床療效評(píng)估

8、參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(wǎng)病理工作組指南，常規(guī)進(jìn)行NAFLD活動(dòng)度積分（NAFLD activity score, NAS）和肝纖維化分期,病理學(xué)診斷,NAS積分 0分 1分 2分 3分肝細(xì)胞脂肪變： 66%小葉內(nèi)炎癥： 無(wú) 4個(gè)肝細(xì)胞氣球樣變：無(wú) 少見(jiàn) 多見(jiàn) NAS

9、為半定量評(píng)分系統(tǒng)而非診斷程序，NAS4分則可診斷NASH，介于兩者之間者為NASH可能。規(guī)定不伴有小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變>33%者為NAFL，脂肪變達(dá)不到此程度者僅稱(chēng)為肝細(xì)胞脂肪變。,,,,病理診斷,肝纖維化分期 分 期 病 理 改 變 0 無(wú)纖維化

10、 1a 肝腺泡3區(qū)輕度竇周纖維化 1b 肝腺泡3區(qū)中度竇周纖維化 1c 僅有門(mén)脈周?chē)w維化 2 腺泡3區(qū)竇周纖維化合并門(mén)脈 周?chē)w維化 3

11、 橋接纖維化 4 高度可疑或確診肝硬化,,,,影像學(xué)診斷,腹部超聲具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。,腹部超聲,,影像學(xué)診斷,CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。肝/脾C

12、T比值：小于1.0但大于0.7者為輕度，≤0.7但大于0.5者為中度，≤0.5者為重度,CT,,代謝綜合征的診斷,推薦代謝綜合征組分的診斷采用改良的2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：（1）肥胖癥：腰圍>90cm (男性)，>80cm (女性)，和（或）BMI >25kg/m2。（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已診斷

13、為高TG血癥。（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低：HDL-C<1.03mmol/L (男性)，<1.29mmol/L (女性)。（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或已診斷為高血壓病。（5）空腹血糖（FPG）增高：FPG≥5.6mmol/L或已診斷為2型糖尿病。,排除標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前 需除外酒精性肝病（ALD）、慢性

14、丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝病；除外藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥以及一些與IR相關(guān)的綜合征（脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征）等可導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況。,排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）GGT增高者：需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、?1抗胰蛋白酶缺乏癥等其他類(lèi)型

15、的肝?。怀飧闻K惡性腫瘤、感染和膽道疾病，以及正在服用或近期內(nèi)曾經(jīng)服用可導(dǎo)致肝臟酶譜升高的中西藥物者。,排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于無(wú)過(guò)量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的HBsAg陽(yáng)性患者，若其血清HBV DNA載量低于104拷貝/ml且存在代謝危險(xiǎn)因素，則轉(zhuǎn)氨酶異常更有可能是由NAFLD所致。,排除標(biāo)準(zhǔn),每周飲用乙醇介于少量（男性280g/周，女性&

16、gt;140g/周）之間的患者，其血清酶學(xué)異常和脂肪肝的原因通常難以確定，處理這類(lèi)患者時(shí)需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。對(duì)于代謝綜合征合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染和（或）酒精濫用者，需警惕病毒性肝炎與脂肪性肝病以及ALD與NAFLD并存的可能,診療指南中外觀點(diǎn)差異,國(guó)內(nèi)外眾多指南就NAFLD的概念已基本達(dá)成共識(shí)，NAFLD是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，是代謝綜合征的重要組分，肥胖、血脂紊亂、糖尿病和代謝綜合征是其肯

17、定的危險(xiǎn)因素。NAFLD的疾病譜包括單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及肝硬化和隱源性肝硬化。診斷標(biāo)準(zhǔn)為存在肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)依據(jù)，并除外過(guò)量飲酒、藥物或遺傳性疾病等可導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因,診療指南中外觀點(diǎn)差異,代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)　中國(guó)和亞太地區(qū)指南建議采用2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的標(biāo)準(zhǔn)，而美國(guó)則使用2001年美國(guó)健康膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ，兩者的主要差異是肥胖和腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)

18、指南未考慮人種差異。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,過(guò)量飲酒的界定　中國(guó)和亞太地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)偏嚴(yán)（男性平均每周乙醇的攝入量>140 g，女性>70 g），意大利和美國(guó)則比較寬松（男性平均每周飲用乙醇>210 g，女性>140 g），所有指南都未明確平均飲酒量的計(jì)算時(shí)間是近6個(gè)月還是12個(gè)月或近5年。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,NAFL的診斷　中國(guó)指南提出，肝活檢標(biāo)本中的肝脂肪變大于33%時(shí)診斷為NAFL，達(dá)不到此程

19、度者僅稱(chēng)為肝細(xì)胞脂肪變，美國(guó)指南則認(rèn)為只要有5%以上的肝脂肪變就可診斷NAFLD，其中無(wú)炎癥和肝細(xì)胞損傷等病變者為NAFL。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,NAFLD是肥胖和代謝綜合征累及肝臟的病理表現(xiàn)，肝活檢至今仍是NAFLD的診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有指南均強(qiáng)調(diào)了無(wú)創(chuàng)檢查，特別是影像學(xué)檢查在脂肪肝診斷中的重要性。美國(guó)指南明確提出：對(duì)于影像學(xué)檢查明確有肝脂肪變、但不存在任何肝病相關(guān)癥狀且肝臟生化學(xué)指標(biāo)正常的患者，不推薦肝活檢組織學(xué)檢查。

20、中國(guó)指南則對(duì)腹部超聲診斷脂肪肝以及CT判斷脂肪肝的程度提出了具體的診斷依據(jù)。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,中外指南均強(qiáng)調(diào)要客觀分析影像學(xué)所發(fā)現(xiàn)的脂肪肝的病因和危險(xiǎn)因素。美國(guó)指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于年幼的脂肪肝患者需排除遺傳代謝性肝病和自身免疫性肝炎等疾病?，F(xiàn)有各大指南都強(qiáng)調(diào)NAFLD的診斷需要排除其他損肝因素，但同時(shí)也承認(rèn)多種肝病可合并存在。美國(guó)指南認(rèn)為：當(dāng)其他類(lèi)型慢性肝病患者發(fā)現(xiàn)明顯的肝脂肪變性和脂肪性肝炎時(shí)，必須評(píng)價(jià)代謝性危險(xiǎn)因素和其他可能

21、病因在肝脂肪變中的作用，中國(guó)指南則提出“多元論”的概念，強(qiáng)調(diào)肥胖和代謝綜合征在肝脂肪變和肝損傷中的獨(dú)立作用或協(xié)同作用。減肥和改善胰島素抵抗后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,影像學(xué)診斷脂肪肝存在一定假陰性，而健康查體無(wú)癥狀性肝酶異常主要與NAFLD相關(guān)。中國(guó)指南提出：“有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上，需考慮NAFLD”，

22、美國(guó)指南對(duì)此未作任何推薦。,病情評(píng)估,對(duì)于存在代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟性肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降）的患者：需評(píng)估心、腦、腎等器官有無(wú)損傷外，建議常規(guī)檢測(cè)肝功能和做上腹部超聲檢查。,病情評(píng)估,對(duì)于無(wú)癥狀性肝腫大、血清肝臟酶譜異常和（或）影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患者，建議進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史并做相關(guān)檢查，明確有無(wú)其他損傷肝臟因素、是否存在NAFLD并尋找潛在的代謝因素。除詳細(xì)采集包括近期

23、體質(zhì)量和腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史外：,病情評(píng)估,常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：（1）人體學(xué)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍）和動(dòng)脈血壓；（2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；（3）血清酶學(xué)指標(biāo)，例如ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶；（4）HBsAg（陽(yáng)性者檢測(cè)HBV DNA）、抗-HCV（陽(yáng)性者檢測(cè)HCV RNA）、抗核抗體；（5）包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜；（6）FPG和糖

24、化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無(wú)糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。,病情評(píng)估,對(duì)于臨床診斷的NAFLD患者，可供選擇的參考指標(biāo)包括：（1）根據(jù)FPG和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)（ HOMA-IR），根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性；（2）全血粘度、超敏C-反應(yīng)蛋白、尿酸、尿微量白蛋白等檢測(cè)代謝綜合征；（3）血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化患者

25、行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測(cè)甲胎蛋白篩查肝癌；（4）頸部血管彩色多譜勒超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化；（5）肝臟超聲檢查結(jié)論不清，特別是不能除外惡性腫瘤時(shí)，做CT和磁共振檢查；（6）明確有無(wú)鐵負(fù)荷過(guò)重、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退癥等情況；（7）盡管肝活檢至今仍是區(qū)分NAFL與NASH以及判斷NAFLD分級(jí)和分期的惟一方法，但是NAFLD的臨床診斷通常無(wú)需肝活檢證實(shí)。,病情評(píng)估,建議肝活檢組織學(xué)評(píng)

26、估主要用于：（1）經(jīng)常規(guī)檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患者；（2）有進(jìn)展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化證據(jù)者；（3）入選藥物臨床試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的患者；（4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查（如膽囊切除術(shù)、胃捆扎術(shù)）的患者；（5）患者強(qiáng)烈要求了解肝病的性質(zhì)及其預(yù)后。肝活檢的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值相權(quán)衡，肝組織學(xué)評(píng)估要考慮標(biāo)本和讀片者誤差等因素。,病情評(píng)估,建議只用于科學(xué)研究的檢測(cè)項(xiàng)目：葡萄糖鉗夾技術(shù)

27、測(cè)定IR或通過(guò)空腹時(shí)肝臟葡萄糖輸出量與胰島素的乘積計(jì)算肝臟IR指數(shù)；磁共振波譜分析檢測(cè)肝臟TG含量；雙能X線掃描或腹部CT判斷體脂含量及其分布類(lèi)型；雙源CT檢查心臟和冠狀動(dòng)脈；用于鑒別NAFL與NASH以及評(píng)估肝纖維化的無(wú)創(chuàng)傷檢查措施，例如血清脂聯(lián)素、瘦素、凋亡相關(guān)指標(biāo)和肝臟瞬時(shí)彈性超聲檢查等 。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,中國(guó)指南建議對(duì)無(wú)癥狀性肝腫大、血清肝酶異常和（或）影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患者進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史并作相關(guān)檢查，以

28、明確有無(wú)其他損肝因素、是否存在NAFLD，并尋找潛在的代謝因素，需通過(guò)相關(guān)檢查判斷有無(wú)血脂紊亂、糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病以及乙型肝炎。美國(guó)指南明確提出：NAFLD纖維化評(píng)分對(duì)于鑒別患者是否存在橋接纖維化和（或）肝硬化是十分有效的臨床工具，代謝綜合征和NAFLD纖維化評(píng)分可用來(lái)評(píng)估NAFLD患者是否存在脂肪性肝炎和進(jìn)展期肝纖維化。在疑診NAFLD時(shí)排除導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因和常見(jiàn)其他慢性肝病至關(guān)重要，特別是自身免疫性肝炎和原發(fā)性血色病—?dú)W美人

29、種原發(fā)性血色病基因（HFE）C282Y突變的純合子或雜合子常見(jiàn)，此類(lèi)人群極易發(fā)生肝硬化。中、美指南均不推薦臨床常規(guī)檢測(cè)血液細(xì)胞角蛋白18（CK-18）等項(xiàng)目以區(qū)分NAFL和NASH，都未推薦磁共振成像等費(fèi)用昂貴的檢查用于NAFLD的臨床實(shí)踐。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,病理學(xué)評(píng)估2006年版中國(guó)指南和美國(guó)指南都認(rèn)為，代謝綜合征可預(yù)測(cè)NASH，美國(guó)指南還提出血液CK-18是鑒別NAFL和NASH的有效生物學(xué)標(biāo)志物，NAFLD肝纖維化評(píng)分可

30、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)進(jìn)展期肝纖維化。然而，目前確診NASH和進(jìn)展性肝纖維化仍需通過(guò)肝活檢。現(xiàn)有指南均建議，NAFLD的病理學(xué)報(bào)告需參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(wǎng)病理工作組指南，進(jìn)行NAFLD活動(dòng)度評(píng)分和肝纖維化分期。中、美指南中有關(guān)NASH的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同（肝脂肪變合并炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變，伴或不伴肝纖維化）。兩者都強(qiáng)調(diào)了兒童NASH病理學(xué)改變的特殊性，美國(guó)指南專(zhuān)門(mén)提出：“病理專(zhuān)家在分析兒童肝活檢標(biāo)本時(shí)勿因成人肝臟病理經(jīng)驗(yàn)而誤判”。,診

31、療指南中外觀點(diǎn)差異,中、美指南均認(rèn)為肝活檢組織學(xué)評(píng)估主要用于某些特殊病例，對(duì)肝活檢指征給出了相似的描述。美國(guó)指南推薦的肝活檢指征：①有導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因或并存其他慢性肝病時(shí)；②自身抗體滴度較高且伴轉(zhuǎn)氨酶明顯異常和高丙種球蛋白血癥的脂肪肝患者；③血清鐵和轉(zhuǎn)鐵飽和度持續(xù)升高尤其是HFE C282Y突變的純合子或雜合子的脂肪肝患者；④存在脂肪性肝炎和進(jìn)展期肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)者；⑤需要應(yīng)用有潛在肝毒性藥物或計(jì)劃使用針對(duì)NASH的藥物治療

32、的脂肪肝兒童。,治療對(duì)策,首要目標(biāo)：改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間；次要目標(biāo)：減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生 。,治療對(duì)策,健康宣傳教育，改變生活方式1通過(guò)健康宣教糾正不良生活方式和行為；2推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184kJ（5

33、00～1000千卡）；3改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量；4中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min。,治療對(duì)策,控制體質(zhì)量，減少腰圍：合并肥胖的NAFLD患者如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)。在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-

34、胃靜脈曲張，重度肥胖癥患者；NAFLD患者的血清酶譜異常和肝組織學(xué)損傷通常伴隨體質(zhì)量下降而顯著改善，但是最有效的減肥措施以及減肥藥物的安全性和如何防止體質(zhì)量反彈都有待進(jìn)一步探討。,治療對(duì)策,改善IR，糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥。除非存在明顯的肝損害（例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，NAFLD患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡

35、格列酮、羅格列酮）以及他汀類(lèi)等藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。但這些藥物對(duì)NAFLD患者血清酶譜異常和肝組織學(xué)病變的改善作用，尚有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。,,,,,治療對(duì)策,減少附加打擊以免加重肝臟損害（Ⅲ）：1NAFLD特別是NASH患者應(yīng)避免體質(zhì)量急劇下降，2禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥，避免小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，3避免接觸肝毒物質(zhì)，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴(yán)禁過(guò)量飲酒。,治療對(duì)策,保肝抗炎

36、藥物防治肝炎和纖維化保肝抗炎藥物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有爭(zhēng)論，目前并無(wú)足夠證據(jù)推薦NAFLD/NASH患者常規(guī)使用這類(lèi)藥物。在基礎(chǔ)治療的前提下，作為輔助治療用于以下情況：（1）肝組織學(xué)確診的NASH患者；（2）臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者；（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶增高者；（4）合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或

37、其他肝病者。建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個(gè)月以上。,,,,,多烯磷脂酰膽堿對(duì)患者脂肪肝改善,多烯磷脂酰膽堿組肝臟超聲進(jìn)展情況(n=74),,,,,,脂肪肝程度改善: 43.24%(32/74)不變：55.41%(41/74)加重：1.35 %(1/74

38、),治療對(duì)策,積極處理肝硬化的并發(fā)癥：根據(jù)臨床需要采取相關(guān)措施，防治肝硬化門(mén)靜脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥。NASH并肝功能衰竭、失代償期肝硬化以及NAFLD并發(fā)肝細(xì)胞癌患者可考慮肝移植手術(shù)治療。肝移植術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥，術(shù)后仍需加強(qiáng)代謝綜合征組分的治療，以減少NAFLD復(fù)發(fā)和提高患者的生存率,診療指南中外觀點(diǎn)差異,針對(duì)肥胖癥的治療 現(xiàn)有指南均認(rèn)為改變生活方式為治療NAFLD的一線措施，短期內(nèi)一定程度的體重下降有益于

39、包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征相關(guān)組分的康復(fù)。此次美國(guó)指南對(duì)體重下降的程度進(jìn)行了量化，認(rèn)為體重至少下降3%～5%才能改善肝細(xì)胞脂肪變，體重下降10%以上才能改善肝臟的炎癥壞死程度，而單純通過(guò)體育鍛煉可能只減輕NAFLD成人的肝脂肪變。中、美指南均強(qiáng)調(diào)NAFLD患者不能過(guò)量飲酒。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，少量飲酒除降低冠心病的發(fā)病率外，還可改善胰島素抵抗并降低脂肪肝和糖尿病的發(fā)病率，為此美國(guó)指南對(duì)于不飲酒或僅少量飲酒的NAFLD患者的飲酒問(wèn)題暫無(wú)任何

40、推薦意見(jiàn)。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,中國(guó)指南曾推薦，對(duì)于合并肥胖的NAFLD患者，如果改變生活方式6～12個(gè)月體重降低<5%，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)。意大利指南認(rèn)為，這些減肥藥物無(wú)論是否可以減重，對(duì)肝臟沒(méi)有直接的益處。目前全球已無(wú)安全有效的減肥藥物可供處方，為此美國(guó)指南未再推薦減肥藥物用于NAFLD患者肥胖癥的治療。中國(guó)指南認(rèn)為，除非存在肝衰竭或中、重度胃食管靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治

41、療無(wú)效時(shí)可考慮減重手術(shù)。美國(guó)指南認(rèn)為，盡管將減重手術(shù)作為NASH患者的一項(xiàng)成熟性治療手段推薦為時(shí)尚早，但是NAFLD或NASH的存在并非肥胖癥患者前腸減重手術(shù)的禁忌證，不過(guò)NAFLD相關(guān)肝硬化患者減重手術(shù)的類(lèi)型、安全性和有效性尚待進(jìn)一步研究明確。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,針對(duì)胰島素抵抗和代謝紊亂的治療中國(guó)指南認(rèn)為，根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥。除非存在明顯的肝損害（例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍正常值上限）、肝功

42、能不全或失代償期肝硬化等情況，可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑以及他汀，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化，但這些藥物對(duì)NAFLD患者肝臟的獲益并不肯定。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,美國(guó)指南不推薦Omega-3脂肪酸和他汀治療NASH，但認(rèn)為這些降血脂藥物可安全用于治療NAFLD患者并存的高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。美國(guó)指南從肝臟病變改善的角度提出，不推薦用二甲雙胍治療兒童和成人的NASH，對(duì)于無(wú)糖尿病的成年N

43、ASH患者可用吡格列酮。盡管隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，羅格列酮和吡格列酮均能改善無(wú)糖尿病的NASH患者的肝組織學(xué)損傷，但前者因增加心腦血管事件發(fā)生率現(xiàn)已停用。為此美國(guó)指南僅推薦將吡格列酮用于無(wú)糖尿病的NASH患者的治療，并明確指出該藥長(zhǎng)期應(yīng)用的效果和安全性（有可能增加膀胱癌的發(fā)病率）尚待明確。此次美國(guó)指南未涉及NAFLD患者胰島素抵抗的改善，以及糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病防治等重要問(wèn)題 。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,針對(duì)NASH和肝纖維化

44、的治療1亞太地區(qū)指南認(rèn)為，目前無(wú)足夠證據(jù)支持用保肝藥物治療NASH；2意大利指南認(rèn)為，相對(duì)于改變生活方式而言，肝細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑在改善NASH患者生化學(xué)指標(biāo)和組織學(xué)指標(biāo)方面無(wú)特定優(yōu)勢(shì)；3中國(guó)指南認(rèn)為，保肝抗炎藥物在NAFLD防治中的作用和地位仍有爭(zhēng)議，無(wú)足夠證據(jù)支持這類(lèi)藥物在NAFLD或NASH患者中的常規(guī)使用，但在基礎(chǔ)治療前提下，某些保肝抗炎藥物可作為輔助治療改善慢性肝炎包括NASH患者的生化學(xué)指標(biāo)。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,

45、1美國(guó)指南強(qiáng)力推薦將維生素E作為此類(lèi)患者的一線治療。因維生素E（生育酚α，800 IU/d）可改善無(wú)糖尿病的成人NASH的肝損傷；然而，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大劑量維生素E治療2年并未改善NASH患者的肝纖維化。且有研究認(rèn)為，維生素E可增加2型糖尿病的發(fā)病率和全因病死率。為此暫不推薦將維生素E常規(guī)用于以下患者人群：合并糖尿病的NASH，合并其他類(lèi)型慢性肝病的NAFLD或NASH，沒(méi)有肝活檢資料的NAFLD，NASH肝硬化或隱源性肝硬化以

46、及兒童NASH等。2美國(guó)指南明確提出，熊去氧膽酸治療NAFLD或NASH無(wú)效。,診療指南中外觀點(diǎn)差異,肝移植治療終末期肝病1意大利指南認(rèn)為，接受肝移植的個(gè)體在移植前如果存在肝脂肪變的危險(xiǎn)因素，肝移植術(shù)后這些危險(xiǎn)因素可能加重。2中國(guó)指南推薦，NASH合并肝衰竭、失代償期肝硬化，以及NAFLD并發(fā)肝細(xì)胞肝癌患者可考慮肝移植，不過(guò)移植術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥，術(shù)后仍需加強(qiáng)代謝綜合征組分的治療。3美國(guó)指南未就NASH患者的肝

47、移植問(wèn)題提出任何推薦意見(jiàn)。4英國(guó)NASH患者肝移植指南認(rèn)為，NASH相關(guān)肝硬化患者無(wú)論是處于肝病終末期，還是伴有肝細(xì)胞肝癌，其在等待移植名單上的排序應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。目前并無(wú)證據(jù)支持肝移植患者存在體重指數(shù)的上限；移植后應(yīng)通過(guò)相關(guān)建議和藥物或支持措施將患者體重指數(shù)控制在25 kg/m2之內(nèi)。對(duì)于嚴(yán)重或頑固的肥胖患者以及肝移植后NASH復(fù)發(fā)者，在肝移植手術(shù)時(shí)需考慮減重手術(shù)治療。,監(jiān)測(cè)與隨訪,通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督，設(shè)置能讓患者針對(duì)自己

48、的飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量、腰圍以及與生活質(zhì)量相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行自我記錄的圖表，以供醫(yī)患之間交流以及完善個(gè)體化的飲食和鍛煉計(jì)劃。,監(jiān)測(cè)與隨訪,療效判斷需綜合評(píng)估代謝綜合征各組分、血清酶譜和肝臟影像學(xué)的變化并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整藥物治療方案；動(dòng)態(tài)肝組織學(xué)檢查僅用于臨床試驗(yàn)和某些特殊目的患者,監(jiān)測(cè)與隨訪,推薦NAFLD患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查。建議根據(jù)患者實(shí)際情

49、況并參照有關(guān)診療指南，篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化的并發(fā)癥（例如肝癌和食管-胃靜脈曲張）,NAFLD診治誤區(qū) 及處理對(duì)策,誤區(qū)之一：患了脂肪肝，須禁食脂肪,正確飲食控制方法：選擇高蛋白、低脂肪食物，例如魚(yú)、蝦、雞、雞蛋、牛奶、豆制品等；少吃動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等高脂肪食物；少用爆炒煎炸；多用植物油，最好用不飽和脂肪酸的植物油。脂肪肝患者還應(yīng)限制糖（包括米、面、甜食等）的攝入，這不只是對(duì)糖尿病性脂肪肝患者而

50、言。因?yàn)樘妓衔镌诟闻K內(nèi)通過(guò)系列化學(xué)反應(yīng)，同樣可以轉(zhuǎn)化為脂肪,誤區(qū)之二：快速減肥治脂肪肝,減肥應(yīng)該是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，如果在短時(shí)間內(nèi)使體重驟減，反而有可能使肝細(xì)胞壞死、肝功能受損，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)肝纖維化。社會(huì)上流行的“抽脂手術(shù)”和“洗腸療法”，既容易引起感染，又會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)正常代謝的紊亂，用這種方法治療脂肪肝，只會(huì)成事不足，敗事有余。持之有恒的運(yùn)動(dòng)是重要的一環(huán)，一般每次運(yùn)動(dòng)10~30分鐘，每周至少3次。貪多求快，或三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，都

51、不能收到理想的效果。,誤區(qū)之三：治療脂肪肝主要依靠保肝藥物,至今國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)治療脂肪肝的靈丹妙藥，防治肥胖性脂肪肝這類(lèi)現(xiàn)代都市病，通過(guò)節(jié)食、鍛煉等措施減肥比保肝藥物治療更為重要，尤其是單純性肥胖性脂肪肝。對(duì)于伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的非酒精性脂肪性肝炎，減肥則是確保保肝藥物起效的重要前提條件。許多臨床醫(yī)生亦錯(cuò)誤認(rèn)為“不需用藥就是不需要治療”。在脂肪肝的綜合治療中，保肝藥物僅僅是一種輔助治療措施，主要用于伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的脂肪性肝炎患者，是一個(gè)

52、短期的強(qiáng)化行為；而需要病人長(zhǎng)期高度重視和調(diào)整的，是病人的飲食、運(yùn)動(dòng)和不良行為的修正。,誤區(qū)之四：有了脂肪肝就得服用降血脂藥物,高脂血癥與脂肪肝關(guān)系密切，但兩者之間通常并非因果關(guān)系，至今國(guó)內(nèi)外尚無(wú)降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的正規(guī)臨床試驗(yàn)。為此，有了脂肪肝并非都得服用降血脂藥物，而降血脂藥物應(yīng)用不當(dāng)有時(shí)非但不能減輕脂肪肝，反可加重肝臟損傷。 脂肪肝如不伴有高脂血癥，不用降血脂藥物。有脂肪肝又有高脂血癥，需根據(jù)高脂血癥的原因、程度

53、以及發(fā)生動(dòng)脈硬化性心腦血管病變的概率，酌情決定是否要用降血脂藥物。,誤區(qū)之五：脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高需服用降酶藥物,流行病學(xué)調(diào)查：有脂肪肝的成人或兒童，體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高主要與肥胖和脂肪肝有關(guān)，而這種轉(zhuǎn)氨酶增高并無(wú)傳染性。有報(bào)道稱(chēng)，在3～6月內(nèi)體重下降5％～10％，可使肥胖性脂肪肝患者增高的血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常水平。體重每降低1％，轉(zhuǎn)氨酶下降8.3％；體重下降10％，增高的轉(zhuǎn)氨酶基本恢復(fù)正常，伴腫大的肝臟回縮和脂肪肝逆轉(zhuǎn)；而體重居高不下者

54、轉(zhuǎn)氨酶往往持續(xù)升高，即使應(yīng)用保肝和降酶藥物也難以奏效。,誤區(qū)之六：脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高不能多活動(dòng),臨床上，大約10％非酒精性脂肪性肝病患者存在血清轉(zhuǎn)氨酶增高，這種情況與急性病毒性肝炎不同，非酒精性脂肪性肝炎無(wú)需休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，亦不需采取相關(guān)消毒和隔離措施。流行病學(xué)調(diào)查表明，肥胖性脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高與飲食結(jié)構(gòu)西化和多坐少動(dòng)的生活方式關(guān)系密切，而在節(jié)制飲食的同時(shí)，每周堅(jiān)持150分鐘以上中等量的有氧運(yùn)動(dòng)是最為有效的治療措施。脂肪肝患者最好

55、的鍛煉是大步快走，每次至少3公里，每周5次以上。,誤區(qū)之七：慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治療最為重要,我國(guó)是慢性乙型肝炎病毒感染大國(guó)，近年來(lái)肥胖性脂肪肝患者又不斷增多，兩病合并存在的概率越來(lái)越高。對(duì)于肥胖、脂肪肝、乙型肝炎病毒感染伴有轉(zhuǎn)氨酶升高患者的治療，大家通常想到的就是抗病毒治療。事實(shí)上，患者的肝臟損害并不都是由病毒感染引起的，如果不是由病毒感染引起的，抗病毒也沒(méi)有用。在慢性病毒性肝炎與肥胖性脂肪肝并存時(shí)，應(yīng)首先考慮減肥治

56、療。,誤區(qū)之八：肥胖性脂肪肝患者水果多多益善,新鮮水果富含水分、維生素、纖維素和礦物質(zhì)，經(jīng)常食用無(wú)疑有益于健康。但并非越多越好，因水果含有一定的糖類(lèi)，長(zhǎng)期過(guò)多進(jìn)食可導(dǎo)致血糖、血脂升高，甚至誘發(fā)肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血癥和脂肪肝患者不宜多吃水果。應(yīng)考慮膳食熱量過(guò)?？赡軐?duì)健康帶來(lái)的危害，盡可能選用蘋(píng)果、梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必要時(shí)以蘿卜、黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果；盡量在餐前或兩餐之間饑餓時(shí)進(jìn)食水果，以減少正餐進(jìn)食量。

57、對(duì)于溫飽解決以后的廣大群眾而言，缺少的不是“營(yíng)養(yǎng)（熱量）”，而是運(yùn)動(dòng)；急需的不是補(bǔ)品和藥物，而是科學(xué)的生活方式。當(dāng)前只要我們做到“少吃、多動(dòng)，少飲酒、慎用藥”，就一定能夠有效控制脂肪肝日益嚴(yán)重的流行現(xiàn)狀。,誤區(qū)之九：脂肪肝不是病，看不看無(wú)所謂,隨著周?chē)巳褐靖螜z出率的增加，大家認(rèn)為脂肪肝至多算是一種亞健康狀態(tài)，而不是真正的疾病，根本無(wú)需治療。至少20％的非酒精性脂肪肝是非酒精性脂肪性肝炎而不是單純性脂肪肝，而非酒精性脂肪性肝炎現(xiàn)已明

58、確為隱源性肝硬化和肝癌的重要前期病變，并為肝功能衰竭的少見(jiàn)原因；即使是單純性脂肪肝，脂肪肝比正常肝臟脆弱，較易受到藥物、工業(yè)毒物、酒精、缺血以及病毒感染的傷害，從而導(dǎo)致其他類(lèi)型肝病發(fā)生率增高；對(duì)于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出現(xiàn)可能提示“惡性肥胖”，因?yàn)檫@種人很容易發(fā)生高脂血癥、糖尿病和高血壓，最終發(fā)生冠心病、腦中風(fēng)的概率也會(huì)顯著增加。無(wú)論是從肝病還是從糖尿病和心腦血管疾病防治的角度，都應(yīng)認(rèn)為非酒精性脂肪肝是一種病。因此，即使是健康

59、查體發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性脂肪肝亦不能掉以輕心，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院診治,誤區(qū)之十：脂肪肝根本不可能治愈,臨床上，許多脂肪肝患者曾長(zhǎng)期就診于多家醫(yī)院，嘗試了不少藥物，但就是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因而悲觀地認(rèn)為脂肪肝不可能治愈 。單純性脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現(xiàn)，如能及時(shí)去除病因和控制原發(fā)疾病，肝內(nèi)脂肪沉積在數(shù)月內(nèi)可完全消退。,,,,謝 謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通