酒精性肝病診療指南

1、酒精性肝病診療指南,（2010年修訂版）,,酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。,,本《指南》旨在幫助醫(yī)生對(duì)酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和

2、經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。,一、流行病學(xué),我國(guó)尚缺乏酒精性肝病的全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢(shì)。 飲酒人群中一部分嗜酒者或者飲酒過(guò)量的人群出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問(wèn)題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。,二、危險(xiǎn)因素,影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、

3、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況等。,二、危險(xiǎn)因素,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明顯。,二、危險(xiǎn)因素,酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損害也有差異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷。,二、危險(xiǎn)因素,女性對(duì)酒精介導(dǎo)

4、的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝?。↖II）。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）,二、危險(xiǎn)因素,種族（II-2）、遺傳（III）以及個(gè)體差異（III）也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶ADH2、ADH3和乙醛脫氫酶ALDH2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國(guó)家， 可能是中國(guó)嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國(guó)家的原因之一。并

5、不是所有的飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異。,二、危險(xiǎn)因素,酒精性肝病病死率的上升與營(yíng)養(yǎng)不良的程度相關(guān)（III）。維生素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用（III）。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（III）。,二、危險(xiǎn)因素,肝炎病毒感染與酒精對(duì)肝損害起協(xié)同作用

6、（III），在病毒性肝炎基礎(chǔ)上飲酒，或者酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),2.臨床癥狀為非特異性，

7、可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)（III）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) （II-2）、總膽紅素（TBil）（III）、凝血酶原時(shí)間(PT) （III）和平均紅細(xì)胞容積(MCV) （II-2）和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）（II-2）等指標(biāo)升高。其中AST/A

8、LT>2，GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢）（II-2），有助于診斷。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等（III）。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合1、2項(xiàng)和

9、5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。,三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3.酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合癥，可發(fā)生于有或者無(wú)肝

10、硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。,四、影像學(xué)診斷,影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝

11、與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。,四、影像學(xué)診斷,(一）超聲顯像診斷 具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；（2）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。,四、影像學(xué)診斷,（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.

12、7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。,五、組織病理學(xué)診斷,酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0-4）、炎癥程度（G0-4）、肝纖維化分級(jí)（S0-4）。,五、組織病理學(xué)診斷,(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪

13、變性占肝組織切片的比例，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F1 5%-33%肝細(xì)胞脂肪變； F2 33%-66%肝細(xì)胞脂肪變性；F3 66%-75%肝細(xì)胞脂肪變；F4 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。,五、組織病理學(xué)診斷,(二)酒精性肝炎和肝纖維化酒精性肝炎時(shí)脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(G0-4)：G0無(wú)炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣

14、球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。,五、組織病理學(xué)診斷,依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無(wú)纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和

15、中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。,五、組織病理學(xué)診斷,(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性,六、酒精性肝病的治療,(一)評(píng)估方法（II-2）有多種方法用于評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，主要包括Child

16、-Pugh分級(jí)、凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）以及終末期肝病模型(MELDF)積分等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值，其計(jì)算公式為：4.6×凝血酶原時(shí)間（PT）差值(秒)＋血清膽紅素(TBil)(mg/dl)。,六、酒精性肝病的治療,(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)癥治療對(duì)酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。,六、酒精性肝病的治療,1

17、.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(I)。戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征。2.營(yíng)養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸(II-2),六、酒精性肝病的治療,3.藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)＞32)患者的生存率(I)。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常（I）,六、酒精性肝病的治

18、療,(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)（I）。多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)（I）。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)（II-2，II-3）。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。,六、酒精性肝病的治療,4)酒精性肝病患者肝臟常伴

19、有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療（III）。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。,六、酒精性肝病的治療,(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）（III）。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-