妊娠期黃疸的診斷與處理

1、妊娠期黃疸的病因、診斷及處理,棗莊市婦幼保健院李允廣,齊心協(xié)力,,妊娠期黃疸是妊娠期較為常見(jiàn)的疾病。發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.066%，國(guó)外1∶429，大多數(shù)為初產(chǎn)婦。病因?yàn)槿焉锲诤喜Y及與妊娠有關(guān)的疾病。其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積占第二位。其次，妊娠急性脂肪肝、妊高癥引起的HELLP綜合癥、藥物、妊娠合并急性膽囊炎、急性胰腺炎等，均可直接引起不同程度的肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致妊娠期黃疸，起病急，病程短。輕者可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎

2、兒窘迫、產(chǎn)后大出血，重者可導(dǎo)致肝腎功能衰竭、DIC、昏迷、死亡，嚴(yán)重危及母子安全。因此，有效的診斷和鑒別診斷妊娠期黃疸，及時(shí)治療是十分重要的。,急性病毒性肝炎,妊娠期患病毒性肝炎較常見(jiàn)，對(duì)母嬰危害極大，常導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及孕產(chǎn)婦死亡。對(duì)此類病人必須盡快查明病毒類型，共分為甲、乙、丙、丁、戊型，其中甲、戊型是通過(guò)消化道傳播，乙、丁型可通過(guò)血液、唾液、精液等生活密切接觸的途徑傳播，丙型主要通過(guò)血液傳播。有人報(bào)道，其中乙型肝炎發(fā)病率高，而

3、戊型肝炎病死率高。妊娠晚期病死率最高。,肝臟,肝臟是人體內(nèi)最大的內(nèi)臟，成年人的肝臟重約1500克。肝臟位于腹腔右上部，橫膈肌下面，右肋弓內(nèi)側(cè)，由8根韌帶、一層包膜和豐富的結(jié)締組織固定著。肝臟分為左右兩葉，左葉小而薄，右葉大而厚。在肝臟下邊中央有一個(gè)門(mén)，叫做肝門(mén)，有血管、神經(jīng)和淋巴管從這里進(jìn)入肝臟，負(fù)責(zé)把肝臟分泌的膽汁輸送出來(lái)的輸膽總管也是從這里出肝，把膽汁送到膽囊和十二指腸里去。肝臟構(gòu)造的基本單位是肝小葉，肝小葉的直徑約1.5毫米。

4、在顯微鏡下可以清楚地看到肝小葉內(nèi)有無(wú)數(shù)不規(guī)則的多邊形肝細(xì)胞。肝小葉中央有1-2根中央靜脈血管，肝細(xì)胞圍繞中央靜脈呈放射狀排列。在肝小葉與肝小葉之間有動(dòng)脈、靜脈血管和小膽管。肝小葉分泌的膽汁進(jìn)入小膽管，小膽管最后匯合成一根粗大的輸膽總管。,,,,,,病理改變,①肝實(shí)質(zhì)的退行性變和壞死：　　　②肝間質(zhì)病變和炎性浸潤(rùn)：,一、診斷1.     一般有病毒型肝炎病人接觸史，妊娠期間孕婦容易被感染。

5、2.     各類病毒引起的肝炎在急性期臨床癥狀是相似的。如乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、黃疸等。有的病人出現(xiàn)黃疸后1-2周后才出現(xiàn)癥狀。黃疸可隨癥狀加重而發(fā)展。3.     B超檢查肝大，部分病人脾大，嚴(yán)重者有肝萎縮。,4.     血清ALT明顯增高，且持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，肝炎病毒檢測(cè)陽(yáng)性，若出現(xiàn)

6、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及活動(dòng)度降低，則提示為妊娠期暴發(fā)型肝炎，預(yù)后不良。5.     血清膽紅素增高，尿膽紅素陽(yáng)性，重癥血中氨基酸增高。病情突然加重，出現(xiàn)惡心嘔吐、煩躁不安，譫妄，黃疸進(jìn)行性加重，肝臟明顯縮小，并有腹水，提示出現(xiàn)急性或壓急性肝實(shí)質(zhì)壞死，病人多迅速進(jìn)入昏迷，死亡率極高。6.     引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。肝損害而凝血機(jī)制發(fā)生障礙，引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)

7、后大出血，DIC等。,妊娠合并急性重癥肝炎的診斷要點(diǎn),五種類型肝炎病毒均能引起重癥肝炎，其中乙型、尤其乙型與丙型、乙型與丁型肝炎重疊感染為重癥肝炎的主要原因。孕婦感染戊型肝炎后，也易發(fā)生重癥肝炎。診斷要點(diǎn)：1.消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。2.黃疸迅速加重，血清總膽紅素>171umol/L3.出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置4.凝血功能障礙，全身出血傾向

8、5.迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷6.肝腎綜合癥 出現(xiàn)急性腎功能衰竭,二、處理需視不同的病情，病程采取相應(yīng)的措施。1.     產(chǎn)科處理原則⑴ 早孕期以人工流產(chǎn)為宜。病情嚴(yán)重者則應(yīng)積極治療，待病情穩(wěn)定后再行人工流產(chǎn)。⑵ 中孕期一般主張終止妊娠。⑶晚孕及分娩期 無(wú)陰道分娩禁忌癥者可經(jīng)陰道分娩，分娩前數(shù)日肌注維生素K1 ，每日20-40mg，要防止滯產(chǎn)，第二產(chǎn)程可行胎頭負(fù)壓

9、吸引術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。對(duì)短期內(nèi)不能結(jié)束分娩者剖宮產(chǎn)。晚期妊娠易并發(fā)妊高癥，發(fā)展為重癥肝炎，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，適時(shí)終止妊娠。對(duì)晚期妊娠的重癥肝炎應(yīng)及時(shí)應(yīng)用大量?jī)龈裳獫{，輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子及白蛋白，保肝，改善凝血功能，糾正水電解質(zhì)平衡等。積極治療24小時(shí)后終止妊娠。,2.     重癥肝炎的急救應(yīng)由內(nèi)科、傳染科、產(chǎn)科醫(yī)生共同協(xié)作處理，應(yīng)控制感染，給予大量葡萄糖，每日200-300g，多種

10、維生素，及時(shí)防止和治療肝昏迷，每日靜滴谷氨酰鈉、精氨酸、甘利欣、易善復(fù)、思美泰、古拉定等保肝治療。對(duì)癥支持療法，腦水腫，給予25%甘露醇200ml，宜酌情應(yīng)用皮質(zhì)類激素地塞米松等。,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥,Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,ICP是特發(fā)于妊娠的疾病,北歐的瑞典、芬蘭，南美的智利、玻利維亞是高發(fā)地區(qū)，我國(guó)長(zhǎng)江流域的重慶、四川和長(zhǎng)江三角洲是發(fā)病率(4%-10%)較高的地區(qū)其特征是不伴皮

11、膚損害的全身瘙癢，肝功能輕度異常，部分病人有黃疸出現(xiàn)，最早可發(fā)生于妊娠10周，但多發(fā)生于妊娠晚期。ICP的危害主要在胎兒，可引起早產(chǎn)(60%)、胎兒宮內(nèi)窘迫(33%)及胎兒的突然死亡，產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。,病理,主要組織學(xué)病變是肝內(nèi)膽汁淤積，小葉中心膽汁淤積不伴有炎性細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞增殖。原因不明，可能是在易感人群中高水平雌激素刺激所,膽汁功能,作為消化液，促進(jìn)脂類的消化和吸收，作為排泄液，將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物(膽紅素、膽固醇)及經(jīng)肝生

12、物轉(zhuǎn)化的非營(yíng)養(yǎng)物排入腸腔，隨糞便排出體外。,對(duì)妊娠的影響,早產(chǎn)17.3%-60%，羊水污染率21.7~58.3%，胎兒窘迫32~65%，圍產(chǎn)兒死亡6.8-11%低出生重兒增加。ICP雙胎發(fā)生率為22%，遠(yuǎn)高于單胎3.7%，而且雙胎再懷孕時(shí)，ICP復(fù)發(fā)率可比單胎高70.5%。膽酸排泄減少，脂溶性維生素吸收降低，孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率可達(dá)30%。先兆子癇、產(chǎn)道血腫、羊水過(guò)多,臨床表現(xiàn),瘙癢 該病首發(fā)癥狀是皮膚搔癢，有時(shí)是唯一的癥

13、狀，或者瘙癢與黃疸并存。瘙癢常起始于妊娠28周左右，少數(shù)發(fā)生于妊娠早、中期。在妊娠12-28周內(nèi)的有1/3，早期的占1.2%，最早1例在妊娠50天，幾乎所有的ICP患者均發(fā)生皮膚瘙癢。大部分出現(xiàn)在黃疸之前。瘙癢和黃疸從沒(méi)有在分娩前消退，分娩后1-2天可迅速消失，大部分在2周內(nèi)消失，偶有2周后甚至持續(xù)到產(chǎn)后4周才消失。瘙癢是彌漫性的，可遍及全身，累及外陰、肛周等，常發(fā)生于四肢、軀干，手掌和腳掌特別明顯，晚上加劇。瘙癢程度也有不同，有

14、輕度偶然的瘙癢，嚴(yán)重的瘙癢無(wú)法入眠，需終止妊娠。,,黃疸出現(xiàn)在瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)。發(fā)生率在15~60%。黃疸程度一般較輕。大多在分娩后1周或2周內(nèi)消退，偶有2周后，個(gè)別可持續(xù)至產(chǎn)后一月以上。黃疸發(fā)生之前及黃疸期內(nèi)，尿呈深色其它癥狀 少數(shù)ICP患者發(fā)生輕度厭食、惡心、嘔吐和脂肪瀉,,血清總膽紅素升高，多在20.5-88.5μmol/L，少數(shù)可達(dá)171 mol/L。多是直接膽紅素血清膽汁酸升高，為正常的10-100倍，并隨病情嚴(yán)

15、重程度上升診斷有較高的價(jià)值，而且是早期診斷的敏感指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)高膽酸水平與胎兒窘迫和羊水污染直接相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶 大多數(shù)AST和ALT↑，可達(dá)正常值2-10倍腎功能正常，凝血功能多無(wú)異常,診斷,地域差異妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，瘙癢只與妊娠有關(guān)，并排除內(nèi)科疾病及皮膚病者TBA↑，可超過(guò)100倍轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高(2~10倍) 有黃疸者，血清總膽紅素及直接膽紅素升高，TBIL波動(dòng)在20.5~85.5µmol/Ｌ無(wú)嘔吐、嚴(yán)重

16、食欲不振、乏力癥狀者所有癥狀、體征及生化異常在產(chǎn)后5~8周內(nèi)恢復(fù)正常,確診依靠實(shí)驗(yàn)室檢查,1.   血清總膽紅素升高，但不超過(guò)8.8μmol/L(5mg/dl)。但單純瘙癢膽紅素水平很少升高。2.    血清膽汁酸升高，膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）及?；撬?，其比值為3:1，臨床中通過(guò)檢測(cè)血清中甘膽酸（CG）值了解膽酸水平，ICP患者血甘膽酸（CG）濃度在孕30

17、周時(shí)突然升高至2-2.5umol/L，為正常值的100倍，并持續(xù)到產(chǎn)后5-8周恢復(fù)正常。并隨病情嚴(yán)重程度上升。膽汁酸不僅對(duì)診斷有較高的價(jià)值，而且是早期診斷的敏感指標(biāo)。有人發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高者中，胎兒窘迫占33.0%，羊水糞染占58.3%。3.    AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）和ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)值可以正?；蛏陨?，或肝功能正常。4.    血清堿性磷酸酶（AKP）活

18、性中度升高，在產(chǎn)后1-3周恢復(fù)正常。,妊娠期常見(jiàn)皮膚病,妊娠癢疹 可見(jiàn)于妊娠任何時(shí)期，表現(xiàn)為四肢伸側(cè)紅色丘疹及結(jié)節(jié)，亦可見(jiàn)于腹部。病程長(zhǎng)，可持續(xù)到分娩后數(shù)周或數(shù)月。對(duì)孕婦及胎兒健康無(wú)影響，可酌情口服及外用中效皮質(zhì)類固醇激素治療。妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹及斑塊 多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，妊娠晚期發(fā)病。病程有自限性，通常為6個(gè)月，起病于腹部妊娠紋，皮損呈多形性，大部分為蕁麻疹性紅色丘疹及斑塊，有時(shí)有水皰、紫癜、靶形紅斑及多環(huán)性皮疹，可于數(shù)天內(nèi)發(fā)展至大腿

19、、胸部、臀部，但面部及掌跖一般不累及。其治療主要采用外用止癢劑、皮質(zhì)類固醇激素及口服抗組胺藥物，嚴(yán)重病例可短期口服強(qiáng)的松。妊娠皰疹 通常在妊娠中晚期，也可早期。半數(shù)患者起病于腹部，為突然發(fā)生的蕁麻疹樣皮損，伴劇癢，并迅速發(fā)展為泛發(fā)性大皰。其病情多變，妊娠后期病情可減輕，75％的患者分娩時(shí)或產(chǎn)后又加重，分娩后數(shù)周至數(shù)月病情可自行緩解。,妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹及斑塊,妊娠皰疹,處理,一般處理 適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤(pán)

20、血流量給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性定期復(fù)檢肝功能、血膽酸了解病情含薄荷的水溶性護(hù)膚霜可以短時(shí)間減輕瘙癢癥狀。,藥物,考來(lái)烯胺：消膽胺。能與腸道膽酸結(jié)合后形成不被吸收的復(fù)合物而經(jīng)糞便排出，阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，降低血膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數(shù)異常及胎兒預(yù)后。用量4g，每日2—3次口服。影響脂溶性維生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及發(fā)生脂肪痢。用藥同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生

21、素A、D、K,藥物,苯巴比妥：一種酶誘導(dǎo)劑可使肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合及消除膽內(nèi)膽紅素水平的功能，使血中膽紅素下降具有增加膽小管膽汁酸分泌的速度，從而改變膽固醇水解酶的活性以影響膽汁酸的生成的作用改善瘙癢癥狀，但生化參數(shù)變化不明顯，用量每次O.03g，每日3次，連用2—3周,藥物,地塞米松 能通過(guò)胎盤(pán)減少胎兒腎止腺脫氫表雄酮(DHEA)的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。每日12m

22、g，連用7日熊去氧膽酸(UDCA)：服用后抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境從而延長(zhǎng)胎齡，用量15mg/(Kg·d)分3次口服，共20日。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均有明顯改善。終止妊娠前3天肌注維生素Ｋ10mg，1次/天,產(chǎn)科處理,胎兒監(jiān)護(hù)胎動(dòng)記數(shù)：自確診ICP后，囑孕婦每日胎動(dòng)記數(shù)，12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于30次或突然下降50%為異常，異常者行胎兒監(jiān)護(hù)和B超檢查胎兒監(jiān)護(hù)：35周前每周一次胎心監(jiān)護(hù)，35周后每周兩

23、次監(jiān)護(hù)，對(duì)于黃疸嚴(yán)重者每日一次胎心監(jiān)護(hù)超聲檢查：每1-2周一次超聲檢查，包括雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、羊水指數(shù)、胎盤(pán)成熟度和臍動(dòng)脈血流,終止妊娠時(shí)機(jī),治療有效，瘙癢和黃疸減輕，TBA、TBIL、ALT下降，胎心監(jiān)護(hù)和胎動(dòng)記數(shù)正常者，可妊娠至38周進(jìn)行計(jì)劃分娩，產(chǎn)時(shí)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，放寬剖宮產(chǎn)指征治療無(wú)效，癥狀加重，TBA、TBIL、ALT持續(xù)升高，即使尚無(wú)胎兒窘迫征象，為防止突然的胎死宮內(nèi)，妊娠35周后剖宮產(chǎn)終止妊娠胎心監(jiān)護(hù)連續(xù)無(wú)反應(yīng)型且伴有明顯

24、的長(zhǎng)程變異消失、重度變異減速或晚期減速、羊水進(jìn)行性減少、臍動(dòng)脈血流出現(xiàn)AEDV波者，妊娠33周后剖宮產(chǎn)終止妊娠。,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特發(fā)性疾病。多發(fā)于妊娠晚期，起病急劇，病勢(shì)兇險(xiǎn)，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，病死率較高。居孕產(chǎn)婦死亡順位第6位。熟悉和掌握妊娠期急性脂肪肝的診斷與處理，有助于降低母兒病死率。,,妊娠期急性脂肪肝，起病急，病情兇險(xiǎn)，是與母兒病死率及發(fā)病率相關(guān)極其嚴(yán)重的妊娠晚期合并癥。

25、1940年，Sheehan首次報(bào)道，發(fā)生率在1/7000-16000，一般出現(xiàn)在妊娠晚期，少數(shù)可在妊娠中期出現(xiàn)，有AFLP發(fā)生在第23周妊娠的報(bào)道，極個(gè)別在產(chǎn)后確診。該病50%-70%的患者同時(shí)合并子癇前期。患者早期可出現(xiàn)肝腎功能紊亂，這與肝或腎的微泡脂肪粒浸潤(rùn)有關(guān)。,,由于對(duì)該病早期診斷的完善，AFLP的發(fā)病率增加，但母嬰病死率下降，除了支持治療外，迅速終止妊娠是治療關(guān)鍵。Reyes等曾報(bào)道，AFLP發(fā)病至分娩在1周內(nèi)的患者1

26、00%能存活，而2周以上者1/3為疾病晚期，30%在分娩的當(dāng)天或次日即死亡，故一旦確診應(yīng)立即終止妊娠。,,最新分子生物學(xué)進(jìn)展認(rèn)為AFLP可能是由線粒體功能紊亂造成的，脂酸氧化過(guò)程中第三種酶長(zhǎng)鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺陷導(dǎo)致中長(zhǎng)鏈脂酸在肝臟積聚，它是一種常染色體隱性遺傳病。胎兒不能完全代謝長(zhǎng)鏈脂肪酸，導(dǎo)致毒性中間產(chǎn)物異常增多并積聚在母體肝臟內(nèi)。,病理,AFLP 的主要病理改變是肝細(xì)胞內(nèi)大量的脂肪微滴浸潤(rùn)，肝臟的總體結(jié)構(gòu)不發(fā)

27、生改變，肝細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)內(nèi)充滿脂肪滴，脂肪滴微小，并且在胞漿中圍繞在胞核的周圍，HE 染色組織切片上見(jiàn)許多獨(dú)特的空泡。,診斷,臨床表現(xiàn)：多發(fā)于妊娠晚期，平均孕周37.5周，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，男胎可能更常見(jiàn)，15%發(fā)生于多胎妊娠。不發(fā)生在產(chǎn)后，但有的臨床表現(xiàn)不典型，可以在產(chǎn)后診斷。在許多病例中，嘔吐是主要癥狀，80%驟發(fā)持續(xù)性惡心、嘔吐，伴上腹部疼痛(43%)，食欲不振(21%)等消化道癥狀，數(shù)天至一周后出現(xiàn)間進(jìn)行黃疸(16%)，表現(xiàn)鞏膜

28、、皮膚黃染，尿色深黃，常無(wú)瘙癢。5%的病人宜多尿和煩渴為首發(fā)癥狀。腹水在少數(shù)患者中出現(xiàn)。凝血功能障礙，出現(xiàn)皮膚、粘膜等多部位出血，特別是產(chǎn)后大出血。嚴(yán)重者消化道大出血。易發(fā)生早產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)。,,在半數(shù)的婦女中合并子癇前期，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫等妊高癥表現(xiàn)，兩者互相影響，使病情加重。重癥常伴不同程度意識(shí)障礙，情緒激動(dòng)、精神錯(cuò)亂、狂躁、嗜睡等，逐步進(jìn)入昏迷。警惕低血糖昏迷。肝腎綜合癥，腎功能衰竭。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及急性氮質(zhì)血癥

29、。,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞增多，>11×109/L，甚至達(dá)30×109/L，血小板減少血清膽紅素增高，多在171μmol/L以內(nèi)，很少＞200μmol/L，以直接膽紅素為主。血清ALT測(cè)定，呈輕、中度升高，多在300-500U/L，有時(shí)出現(xiàn)膽酶分離，是急性肝衰的表現(xiàn)。持續(xù)性重度低血糖,常為正常的1/3-1/2。白蛋白減少。尿膽原陽(yáng)性，尿膽紅素陰性，當(dāng)出現(xiàn)明顯黃疸時(shí)仍陰性，多為本病特點(diǎn)，但陽(yáng)性時(shí)不排除診斷。

30、凝血功能測(cè)定 血漿纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。腎功能檢查 尿酸、尿素氮、肌酐升高，尿酸的增高程度與腎功能衰竭不成比例，肝腎功能同時(shí)異常為肝腎綜合癥。,實(shí)驗(yàn)室檢查,盡管肝臟活組織檢查是AFLP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但急癥分娩和凝血功能障礙限制它的應(yīng)用。 肝活組織檢查不用來(lái)鑒別AFLP與HELLP綜合征，因?yàn)樗鼈兊闹委煷胧┫嗤珿racia和Lavergne建議肝活組織檢查只用在產(chǎn)后肝功能未恢復(fù)患者。AFLP曾被建議采用肝臟活組織檢查來(lái)

31、確診，但是，AFLP是產(chǎn)科急癥，早期的診斷和迅速治療是挽救母嬰生命的根本方法，通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療是關(guān)鍵，而不是肝臟活組織檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,B超可見(jiàn)肝臟大小無(wú)明顯改變或變小，肝臟回聲稍增強(qiáng)，強(qiáng)弱不均勻，故有“亮肝”之稱；CT檢查肝臟密度減低。但敏感性較差。超聲(3/11)，CT(5/10)，CT準(zhǔn)確性大于超聲。,病理切片,肝部切片,早期診斷,妊娠晚期出現(xiàn)無(wú)誘因的惡心、嘔吐、乏力、上腹痛妊娠晚期出現(xiàn)肝功能

32、損害排除其它肝臟疾病；妊娠晚期出現(xiàn)皮膚黃染癥狀；妊娠晚期高血壓疾病患者伴凝血功能障礙或低血糖。早期診斷AFLP并及時(shí)處理對(duì)提供母嬰存活率是至關(guān)重要的。,妊娠期急性脂肪肝的診斷,根據(jù)Swaansea診斷標(biāo)準(zhǔn)，在除外其他肝病基礎(chǔ)上滿足以下至少6條標(biāo)準(zhǔn)：1.嘔吐2.腹痛3.多尿、多飲4.腦病5.膽紅素水平升高>14umol/L6.低血糖340umol/L >340umol/L8.白細(xì)胞>11X109/L

33、9.出現(xiàn)腹水或B超檢測(cè)到“亮肝征”10.AST或ALT水平升高>42u/L11.血氨水平增高>47umol/L12.腎功能不全 肌酐>150umol/L13.凝血功能指標(biāo)異常 PT >14S ATPP >34S14.肝組織活檢提示肝細(xì)胞小泡性脂肪變性,處理,處理時(shí)間的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)，該病在分娩前不會(huì)緩解，保守治療母嬰死亡率極高本病病因不明，確診后應(yīng)盡快終止妊娠和支持治療。,內(nèi)科處理

34、,一般治療 臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡。靜滴葡萄糖糾正低血糖。注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。補(bǔ)充血制品，每日交替輸注新鮮冰凍血漿和白蛋白，改善低蛋白血癥，增加血液膠體滲透壓和有效循環(huán)量，減少腹腔積液，防止腦水腫；并發(fā)凝血功能障礙時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原，補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的血漿凝血因子；適量使用糖皮質(zhì)激素，保護(hù)患者度過(guò)危重期，促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)；,內(nèi)科處理,一般治療 臥床休息，給

35、予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡。靜滴葡萄糖糾正低血糖。注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。補(bǔ)充血制品，每日交替輸注新鮮冰凍血漿和白蛋白，改善低蛋白血癥，增加血液膠體滲透壓和有效循環(huán)量，減少腹腔積液，防止腦水腫；并發(fā)凝血功能障礙時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原，補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的血漿凝血因子；適量使用糖皮質(zhì)激素，保護(hù)患者度過(guò)危重期，促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)；,內(nèi)科處理,肝移植適用于支持治療無(wú)效，出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆肝功能損害

36、的AFLP患者。Edward等報(bào)道了 AFLP患者肝功能進(jìn)行性惡化，采用肝移植后，肝功能完全恢復(fù)。Khan等報(bào)道1例經(jīng)人類胚胎肝細(xì)胞腹膜移植治療AFLP成功病例。該患者患AFLP 腦病后3天腹膜植入3×108人類胚胎肝細(xì)胞，24 小時(shí)后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，7天后康復(fù)，這為治療肝衰竭提供了一種新療法。,產(chǎn)科處理,一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重與早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。因?yàn)楸静〗^大多數(shù)發(fā)生在妊娠35周以后。終止妊娠的方式多

37、采用剖宮產(chǎn)，根據(jù)凝血功能決定麻醉方式，當(dāng)血小板在5-10萬(wàn)、纖維蛋白原在1.5g以上時(shí)可行腰硬聯(lián)合麻醉，嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)在局麻或全麻下手術(shù)，但全麻可能會(huì)加重肝損害。若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差短期不能經(jīng)陰道分娩的也應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。,HELLP綜合癥,妊娠期高血壓疾病患者發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少(Hemolysisanemia Elevated Liver enzymes Low Platelet count) 是在1982年Weis

38、tein用第一個(gè)英文字母命名發(fā)生率為4-12%Pritchard(1954)首次描述了子癇病人發(fā)生此種病態(tài)日本產(chǎn)婦人科學(xué)會(huì)(1986)將此綜合征列為子癇前期的并發(fā)癥可發(fā)生于妊娠中、晚期及產(chǎn)后數(shù)日，發(fā)病的平均年齡為25歲。,發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮損傷的血管和纖維蛋白網(wǎng)沉淀物時(shí)發(fā)生變形、破壞而出現(xiàn)變形及破碎微血管溶血性貧血 內(nèi)皮細(xì)胞損傷→纖維蛋白沉積→管腔有形物質(zhì)破壞→血小板激活→血小板聚集→消耗而減少肝細(xì)胞缺氧，細(xì)胞膜受損，

39、肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放。肝細(xì)胞腫脹，肝細(xì)胞膜通透性增加，故可有肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重者甚可致肝被膜下出血及肝破裂的發(fā)生。,臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室指標(biāo),典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適(90%)近期出現(xiàn)黃疽、視力模糊患者常因子癇抽搐、牙齦出血和右上腹或側(cè)腹部嚴(yán)重疼痛及血尿而就診，也有嘔吐或伴上消化道出血或便血者起病急驟，大部分發(fā)生于產(chǎn)前，15%患者可在妊娠17～26周出現(xiàn)癥狀。多數(shù)患者有重度子癇前期的基本特征，約20%的患者血壓正?；蜉p度升高，1

40、5%的孕婦可既無(wú)高血壓也無(wú)明顯的蛋白尿。,臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室指標(biāo),溶血 Hb 60-90g/L，網(wǎng)織紅0.5％-1.5％，紅細(xì)胞變形、破碎或見(jiàn)三角形、頭盔形紅細(xì)胞等LDH>600u/L血膽紅素>17.1μmol/L，以間接膽紅素為主血清結(jié)合珠蛋白的測(cè)定，在85%～97%的HELLP綜合征患者中均有明顯下降。血清結(jié)合珠蛋白的快速下降與該病臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，常出現(xiàn)在血小板減少之前。其水平一般在產(chǎn)后24～3

41、0h內(nèi)恢復(fù)正常。肝酶 AST和ALT升高最為明顯，多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關(guān)。肝酶一般于產(chǎn)后3～5d恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室指標(biāo),血小板　Ⅰ級(jí):血小板計(jì)數(shù)100×109/L血小板減少的程度與妊娠并發(fā)癥、圍生期發(fā)病率及病死率、產(chǎn)科出血、再次妊娠時(shí)發(fā)生HELLP綜合征的危險(xiǎn)性有關(guān)腎功能及凝血功能檢測(cè),處理,治療原則：積極治療妊娠期高血壓疾病，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓及有指征的擴(kuò)容、必要時(shí)利尿糾正凝血因

42、子的不足早診斷，早治療，及時(shí)終止妊娠,藥物治療,腎上腺皮質(zhì)激素降低毛細(xì)血管通透性、保護(hù)細(xì)胞溶酶體、減少血小板在脾臟組織內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞，可使血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、肝功能等各項(xiàng)參數(shù)改善，尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降，并可促使胎兒肺成熟。每12h靜滴地塞米松10mg，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，以免出現(xiàn)血小板再次降低、肝功能惡化、少尿防止水鈉潴留，可選用甲基強(qiáng)的松龍40mg靜脈推注，6-8h1次,。藥物治療,輸注血小板和凝血因子　濃縮血小板、纖維

43、蛋白原、新鮮冷凍血漿。血漿置換。對(duì)產(chǎn)后72 小時(shí)病情無(wú)緩解，甚至惡化或者伴多臟器衰竭者用該療法后，均有一定效果抗血栓藥物的應(yīng)用　當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<75×109/L時(shí)，可給予阿司匹林50～80mg/d口服，可抑制血栓素的生成?；蚺松?00mg/d，口服。,肝素應(yīng)用,多數(shù)患者發(fā)病與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致DIC的發(fā)生，當(dāng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合DIC早期診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)產(chǎn)兆時(shí)，可給予小劑量肝素靜滴，肝素用量為

44、3125U(25mg)加入25%葡萄糖液200mL靜脈緩滴。如已臨產(chǎn)或即將行剖宮產(chǎn)時(shí)禁用。,產(chǎn)科處理,適時(shí)終止妊娠　孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠。若孕婦病情穩(wěn)定、妊娠32周以內(nèi)、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)考慮對(duì)癥處理、延長(zhǎng)孕周，通常在期待治療1-2d內(nèi)終止妊娠。期待治療的目的是促進(jìn)胎肺成熟，提高新生兒成活率。分娩方式　HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科因素而定。母親病情穩(wěn)

45、定、無(wú)DIC發(fā)生、無(wú)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒的情況下進(jìn)行引產(chǎn)。但大多數(shù)病例宮頸不成熟，子宮對(duì)催產(chǎn)素或前列腺素不敏感，常致引產(chǎn)失敗，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,,關(guān)于麻醉方式的選擇，因血小板減少，有局部出血危險(xiǎn)，故陰部神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉為禁忌，陰道分娩宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，剖宮產(chǎn)宜采用局部或全身麻醉。產(chǎn)后處理　產(chǎn)后48h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，多數(shù)患者可于產(chǎn)后48h內(nèi)癥狀減輕或消失，但病情越重的患者，恢復(fù)所需的時(shí)間越長(zhǎng)。30%發(fā)生于分娩后，對(duì)產(chǎn)后

46、情況應(yīng)予以重視，對(duì)產(chǎn)前血小板減少、肝功能異常者應(yīng)次日復(fù)查。產(chǎn)后48小時(shí)以后血小板回升，肝酶下降，預(yù)后良好。,藥物導(dǎo)致的肝損害,妊娠期易引起肝損害的藥物有氯丙嗪、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、紅霉素、四環(huán)素、異煙肼、利福平、氟烷等麻醉藥，用藥后很快出現(xiàn)黃疸和肝損害，并伴有皮疹、瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛，但消化道癥狀較輕，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，停藥后肝損害多可恢復(fù)。目前，孕期用藥比較慎重，由此引起得肝損害極為少見(jiàn)。,氯丙嗪引起的黃疸一般

47、在給藥4周之內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)病較急，可有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，惡心，肌肉疼痛及皮疹。但血清GPT無(wú)明顯增高，借此可與急性病毒性肝炎相鑒別。,臨床出現(xiàn)下列現(xiàn)象提示有厭氧菌感染：1.  膿液呈惡臭味2.  盆腔局部有壞死組織或假膜形成。3.  組織中有氣體存在。4.  盆腔深部膿腫形成或深部壓痛。5.  盆腔血栓性靜脈炎（產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后高燒不退，

48、用抗生素?zé)o效，盆腔內(nèi)無(wú)陽(yáng)性體征）。6.  伴有黃疸的敗血癥。7.  直接涂片中有大量細(xì)菌，但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)生長(zhǎng)。8.  高熱面貌，但體溫多在38℃以下。 9. 肝功能正?；蜉p度升高。,孕期重度厭氧菌感染,妊娠合并急性膽囊炎、急性胰腺炎,急性膽囊炎多與膽石堵塞膽道及細(xì)菌感染有關(guān)，孕婦可有右上腹部疼痛，甚至絞痛，并陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，如膽總管梗阻時(shí)可有黃疸（發(fā)生率為10%~15

49、%）。轉(zhuǎn)氨酶及白細(xì)胞均輕度升高，超聲檢查時(shí)最好的診斷方法。對(duì)有急性膽囊炎或膽絞痛的孕婦，保守治療效果不佳，主張?jiān)兄衅谛心懩仪谐g(shù)。,急性胰腺炎：孕婦可有突發(fā)性上腹劇痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、輕度黃疸，合并感染時(shí)可有高熱、寒戰(zhàn)。血清ALT輕度升高，血清淀粉酶升高明顯，常是正常的3倍，超聲可協(xié)助診斷，血清淀粉酶和脂肪酶活性的連續(xù)測(cè)定是診斷胰腺炎的最好辦法。如出現(xiàn)高血糖（＞13.9 mmol/L）、低血鈣（＜2.0mmol/L〕則提示預(yù)后不