北京肝病治療之保肝藥物講義

1、,肝病治療之保肝藥物,北京肝病治療醫(yī)院 分享 www.bjgbzlw.com,內(nèi)容概要,概念常見的肝病及其病因慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)和方法保肝治療在各種肝炎治療中的意義、 地位和應(yīng)用保肝藥在幾種常見肝病中的應(yīng)用抗炎類藥物的常用品種和主要特點(diǎn)應(yīng)用抗炎保肝治療的注意事項(xiàng),臨床常用保肝藥物的分類,保肝藥物泛指能夠改善肝臟功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，增強(qiáng)肝臟解毒能力的藥物。一般分為：1．抗病毒藥物：抗HBV、HCV等；2.必需磷脂類：

2、如必需磷脂（易善復(fù)），多烯磷脂酰膽堿（易必生）等；3．解毒類藥物：如青霉胺，N-乙酰半胱氨酸，硫普羅寧，還原型谷胱甘肽等；4．抗炎類藥物：復(fù)方甘草酸制劑，雙環(huán)醇，水飛薊類，等5．利膽類藥物 ：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸（優(yōu)思氟）、前列地爾（前列腺素E1脂質(zhì)體）、S-腺苷蛋氨酸（思美泰）等；,臨床常用保肝藥物的分類,6．生物制劑：如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，α-胸腺肽，胸腺因子D，胸腺五肽，轉(zhuǎn)移因子等；7．降酶藥物：聯(lián)苯雙酯，五仁醇，五酯軟膠

3、囊，中藥五味子等8．維生素及輔酶類:維生素B族（B1、B2、B6、B12、葉酸等）、維生素C、維生素E、維生素K類,輔酶Q10等；9．降低血氨藥物 ：除谷氨酸鈉或谷氨酸鉀、精氨酸等較為經(jīng)典的品種外，近年臨床普遍應(yīng)用的還有乳果糖、乳梨醇、鳥氨酸-天冬氨酸、阿波莫斯、利福昔明、氟馬西尼等；10.腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 ：如乳酸桿菌、雙歧桿菌、四聯(lián)活菌制劑等；11.真菌多糖類 如香菇多糖，豬苓多糖，云芝多糖，靈芝多糖等；,臨床常用保肝藥物的

4、分類,12.莨菪類藥物 如阿托品，氫溴酸東莨菪堿，山莨菪堿（654-2）等；13.抗脂肪變性藥物 膽堿、甲硫氨酸、多烯磷脂酰膽堿等；14.降脂減肥藥物 ：他汀類如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、西伐他汀、貝伐他汀、尼伐他汀、色伐他汀、達(dá)伐他汀、柏伐他汀等；貝特類如利貝特、雙貝特、苯扎貝特、非諾貝特、環(huán)丙貝特、苯比貝特、吉非貝齊氯貝丁酸鋁、益多脂等；減肥藥物如西布曲明、奧利司他等亦可有助于脂肪性肝病和肥胖者肝功能損害

5、的恢復(fù)，減少心腦血管疾病的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；,臨床常用保肝藥物的分類,15.抗肝纖維化藥物 ：目前納入臨床研究的有γ-干擾素，白介素-10，己酮可可堿，鹵呋酮，秋水仙堿，沙利度胺，卡莫司他，烏司他丁，依布硒啉，曲尼司特，氨基乙磺酸，丙丁酚，復(fù)方阿嗪咪特，三氟拉嗪等；,臨床常用保肝藥物的分類,16.植物藥、中草藥及中成藥類： 一般具有補(bǔ)中益氣、補(bǔ)血養(yǎng)血、疏肝理氣、健脾益胃、濕中理氣、等作用的中草藥物如人參、黨參、靈芝、香菇、黃芪、山藥、茯苓、

6、白術(shù)、丁香、吳茱萸、郁金、熊膽等均可能有一定的護(hù)肝作用，中成藥制劑有清開靈、五脂片、五脂軟膠囊、五靈膠囊、當(dāng)飛利肝寧、肝必復(fù)膠囊、護(hù)肝片、田基黃片、雞骨草膠囊、垂盆草沖劑等；具有清熱利濕作用的藥物可消退黃疸，如茵陳、大黃、龍膽草、梔子、趕黃草、金錢草、苦參、黃連等等；具有活血化瘀、軟堅(jiān)化積作用者還作為肝纖維化或肝硬化的治療，中成藥制劑如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方牛胎肝、扶正化淤膠囊、雙虎清肝顆粒、肝蘇、大黃蟄蟲丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等；,臨床常用保肝

7、藥物的分類,17.中草藥活性提取物 主要有含甘草甜素的甘草制劑如復(fù)方甘草酸單胺（強(qiáng)力寧）、復(fù)方甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂等，主要活性成分為α-甘草酸；菊科植物中水飛薊果實(shí)中提取的總黃酮稱水飛薊素（市售的藥品有水飛薊賓葡甲胺，益肝靈，水林佳，利肝隆等）；山豆根或苦豆子中提取的有苦參素或苦參堿；五味子中提取的聯(lián)苯雙酯，五味子酯甲；女貞子中提取的齊墩果酸；姜黃中提取的姜黃素制劑托尼萘酸（肝膽能）；丹參中提取的丹酚酸

8、A，其它如甜菜堿，粉防己堿，冬蟲夏草多糖，黃芩甙，甲殼素，瓜蒂素，牛黃酸，桃仁扁桃苷，大黃素，三七皂甙，華蟾素等。,臨床療效不確切目前已經(jīng)很少應(yīng)用或已被淘汰的藥物,許多保肝藥物在研發(fā)過程中或早期小樣本臨床應(yīng)用過程中提示有效，后經(jīng)進(jìn)一步臨床驗(yàn)證顯示效果不確切，目前在肝病治療領(lǐng)域已經(jīng)很少應(yīng)用或已經(jīng)被淘汰的藥物，在缺醫(yī)少藥的老少邊窮地區(qū)或基層社區(qū)醫(yī)院仍然被保留。如果不慎被用于重型肝炎，勢(shì)必延誤病情，故有必要列出以引起非肝病專業(yè)的醫(yī)師加以注意。

9、如肌苷片、細(xì)胞色素C、葡萄糖醛酸內(nèi)酯（肝泰樂，維丙肝）、齊墩果酸、垂盆草苷、輔酶Q10、細(xì)胞色素C、聯(lián)苯雙酯等五味子類提取物、馬洛替酯、真菌多糖類、聚肌胞、靈桿菌素、抗乙肝免疫核糖核酸、白細(xì)胞介素類、乙型肝炎治療性疫苗、左旋咪唑，卡介苗多糖、膦甲酸鈉、左旋多巴、能量合劑、胰島素-胰高血糖素等。,常見肝病及其病因,病毒感染酗酒肥胖、胰島素抵抗、 代謝紊亂藥物、毒物自身免疫,,病毒性

10、肝炎,,酒精性肝病,,藥物性肝損傷,自身免疫性肝病,,,非酒精性脂肪性肝病,慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo),最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV； 減輕肝細(xì)胞炎癥、壞死及肝纖維化； 延緩和阻止疾病進(jìn)展； 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC； 改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂：《 慢性乙型肝炎防治指南 》,慢性乙型肝炎的治療方法,慢性乙型肝炎的治療方法：抗病毒治療；免疫調(diào)節(jié)治療；抗炎保肝治療；

11、抗纖維化治療；對(duì)癥治療。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂：《 慢性乙型肝炎防治指南 》,慢性乙型肝炎治療關(guān)鍵－抗病毒,乙肝病毒高水平、持續(xù)復(fù)制是肝臟病變進(jìn)展、發(fā)生肝功 能失代償、肝硬化和HCC的主要因素。因此，慢性乙肝 抗病毒治療是關(guān)鍵。目前抗病毒療效並不滿意，主要原因： ? 目前，HBV cccDNA還不能被抗病毒藥消除，停藥后容易復(fù)發(fā)； ? 長(zhǎng)期使用核苷(酸)類似物，可出現(xiàn)病毒耐藥；

12、 ? 現(xiàn)用抗病毒藥費(fèi)用較高，影響患者的依從性。,抗炎保肝治療的意義,各種肝病所致的肝臟炎癥壞死，纖維化和肝硬化是共同病變和進(jìn)展的途徑，因而如能有效抑制肝組織炎癥壞死、纖維化病變，可減少疾病進(jìn)展、減輕和延緩肝功能失代償、肝纖維化、肝硬化和HCC的發(fā)生，達(dá)到慢性肝病的治療目標(biāo)。抗炎保肝治療有一定的作用。,肝臟炎癥壞死病變對(duì)肝病發(fā)生、 進(jìn)展的意義及治療,,各種肝病病因,,,肝臟炎癥壞死病變,,,,ALT升高,肝臟

13、炎癥壞死和纖維化病変進(jìn)展,肝功能失代償肝衰竭肝硬化HCC,,,祛除病因,,抗炎保肝治療,,抗炎保肝、抗纖維化治療,,抗炎保肝、抗纖維化、肝移植治療,保肝治療在慢性乙肝治療中的地位,保肝治療只是綜合治療的一部分，是輔助治療，不能取代抗病毒治療。對(duì)于有黃疸、ALT明顯升高者(≥10×ULN)或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上加用抗炎保肝藥物，減輕病變及其進(jìn)展。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)聯(lián)合制訂“慢性乙肝

14、防治指南”,保肝藥物的治療作用,減輕和抑制炎癥、壞死和纖維化病變?nèi)绺什菟嶂苿┑龋?保護(hù)和修復(fù)肝細(xì)胞膜如多烯磷脂酰膽堿，雙環(huán)醇等； 減輕肝細(xì)胞凋亡發(fā)生如雙環(huán)醇等； 促進(jìn)肝臟代謝功能，替代和合成肝臟的代謝物質(zhì)，改善肝 功能如還原型谷胱甘肽等； 增強(qiáng)肝臟解毒功能如硫普羅寧等； 抗氧化作用，消除氧自由基，保護(hù)肝細(xì)胞如水飛薊素，雙環(huán)醇等。,急性病毒性肝炎時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,■ 首先加強(qiáng)一般和支持療法，病情重者方可加用抗炎保肝

15、藥；多為自限性經(jīng)過，保肝藥物應(yīng)用宜簡(jiǎn)單、安全，忌大量、多藥濫用；抗病毒治療中，出現(xiàn)ALT反彈，排除耐藥及其它使ALT升高原因后，可用抗炎保肝藥治療；在各種抗病毒藥物按規(guī)范治療，ALT、AST仍異常者，可加用抗炎保肝藥治療；,急性病毒性肝炎時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,療效不好、不宜或不能用抗病毒治療者，可用抗炎保肝藥治療；一般給予維生素，水飛薊，再酌加一種中藥如茵梔黃即可；急性丙型病毒性肝炎需用peg-α干擾素或普通α干擾素治療；如病情

16、重者，有黃疸或ALT≥10×ULN，應(yīng)先用抗炎保肝藥,至黃疸消退或(和)ALT<10×ULN ，再加用抗病毒藥。,慢性病毒性肝炎時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,?病情遷延，病毒不易清除，肝損害與機(jī)體免疫功能相關(guān)，保肝治療為主要手段之一；首先應(yīng)用抗病毒治療；保肝治療選用1~3種如水飛薊類加甘草酸類或雙環(huán)醇或中成藥；適當(dāng)輔助營養(yǎng)補(bǔ)充類措施；盡量不用針劑。,慢性病毒性肝炎時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,有黃疸（TBi1≥2.5

17、15;ULN）或ALT≥10×ULN患者，如用核苷（酸）類似物治療應(yīng)同時(shí)加用抗炎保肝藥治療；? 有黃疸（TBi1≥2.5×ULN）或ALT≥10×ULN患者，如用α干擾素治療時(shí)，應(yīng)先用抗炎保肝藥治療，至黃疸消退或(和）ALT<10×ULN后，再用α干擾素加用抗炎保肝藥治療。,活動(dòng)性乙肝或丙肝肝硬化時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,在用抗病毒治療基礎(chǔ)上，可加用抗炎保肝和抗纖維化治療。 失代償期肝硬化患者

18、禁用干擾素，用核苷（酸）類似物，並可加用抗炎保肝和抗纖維化治療。,非酒精性肝炎（NASH）時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,治療措施 調(diào)整飲食、加強(qiáng)體育鍛煉、減輕體重，可用胰島素致敏劑如二甲雙胍、吡格列酮等外,對(duì)有ALT升高等肝功能異常，出現(xiàn)非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，在上述治療基礎(chǔ)上加用抗炎保肝藥治療；肝硬化患者應(yīng)加用抗炎保肝和抗纖維化藥治療。,,脂肪肝,多為不良飲食習(xí)慣造成，患者多數(shù)同時(shí)伴有高脂血癥或酒精攝入過多；治療以飲食生活

19、調(diào)理為主。肝功能損害明顯者可應(yīng)用必需磷脂類或熊去氧膽酸或水飛薊類，祛脂藥物短期應(yīng)用難以奏效。酒精過度者聯(lián)合應(yīng)用美他多辛。,酒精性肝病時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,■ 治療措施 戒酒、改善營養(yǎng)及對(duì)癥治療外，可加用抗炎保肝藥治療。 病情嚴(yán)重者需用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。,藥物性肝炎,發(fā)病因素包括肝毒性和過敏反應(yīng)，多伴有膽汁郁積；首先停用有關(guān)藥物如有相應(yīng)的解毒藥物，宜及早應(yīng)用；重癥患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早應(yīng)用支持治療，維持水、電解質(zhì)平衡，利于

20、肝細(xì)胞再生，防止已經(jīng)發(fā)生或者將要發(fā)生的并發(fā)癥；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)肝、退黃疸或抗肝纖維化治療；,藥物性肝炎,輕癥應(yīng)用抗炎類和利膽類為主；重癥需應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素；上二者可同時(shí)加用解毒類藥物如還原型谷胱甘肽或硫普羅寧以減輕藥物毒性，促進(jìn)毒素排泄。保肝藥物不可停藥過早，宜在ALT、AST、GGT恢復(fù)正常后再開始緩慢減量，逐漸停藥。,自身免疫性肝病,治療用藥以腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制類藥物為主；保肝藥物選用以含有類激素成分者為佳如甘

21、草酸類，雙環(huán)醇等；患者多有黃疸表現(xiàn)，宜同時(shí)應(yīng)用利膽藥物如腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸等。,先天性疾病,每以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)；一般護(hù)肝退黃疸藥物無效；如為肝豆?fàn)詈俗冃钥蓱?yīng)用青霉胺加硫普羅寧；其它情況病因治療。,其他肝病時(shí)抗炎保肝藥的應(yīng)用,其他肝病如感染中毒性肝病，有明顯臨床肝病癥狀、肝功能異常等活動(dòng)性肝病表現(xiàn)的患者， 除病因治療外，均宜加用抗炎保肝藥治療。,臨床最為常用的抗炎保肝藥物,雙環(huán)醇甘草酸制劑水飛薊素類還原型

22、谷胱苷肽多烯磷脂酰膽堿硫普羅寧,降酶藥的作用,常用品種有雙環(huán)醇和聯(lián)苯雙酯。均為合成的五味子丙素中間體，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶作用不明顯，有學(xué)者認(rèn)為無保肝作用。,雙環(huán)醇作用和特點(diǎn),清除氧自由基；保護(hù)肝細(xì)胞膜；保護(hù)線粒體和肝細(xì)胞核，減輕細(xì)胞凋亡；促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白合成。主要特點(diǎn)：可同時(shí)、快速穩(wěn)定降低血清轉(zhuǎn)氨酶，安全性好，適用于各種病因所致的肝損

23、傷。主要的不良反應(yīng)：頭暈和皮疹，但較少見。,附：有關(guān)聯(lián)苯雙酯的應(yīng)用爭(zhēng)論,為人工合成的五味子丙素的一種中間產(chǎn)物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)CCl4所致的肝臟的微粒體脂質(zhì)過氧化有抑制作用，并降低CCl4代謝過程中還原型輔酶Ⅱ及氧的消耗，從而保護(hù)肝細(xì)胞生物膜的結(jié)構(gòu)和功能；也可降低潑尼松誘導(dǎo)的肝臟ALT升高；促進(jìn)部分肝切除小鼠的肝臟再生。其降酶作用并非直接抑制血清及肝臟ALT活性，也不加速ALT失活，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)C

24、Cl4以及某些致癌物的解毒能力。部分肝炎病人可改善蛋白代謝。不能縮脾，停藥可反彈。,附：有關(guān)聯(lián)苯雙酯的應(yīng)用爭(zhēng)論,但是，近年有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)苯雙酯僅僅作用于血液中的ALT，使之破壞，并無切實(shí)的護(hù)肝作用，如用藥后AST、SB無改善，可掩蓋病情，誘發(fā)重癥肝炎，對(duì)急、慢性肝炎均不主張應(yīng)用。僅僅適于輕度ALT單項(xiàng)升高急需下降者。,抗炎類藥物的作用和特點(diǎn),具有類固醇樣抗炎作用；品種主要有復(fù)方甘草酸單胺（強(qiáng)力寧）、復(fù)方甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草甜

25、素（美能）等。具有較強(qiáng)的抗炎保護(hù)肝細(xì)胞及改善肝功能的作用。特點(diǎn)：適用于各種病因引起肝臟炎癥壞死病變和肝功能不良，注射劑療效明顯優(yōu)于口服劑。停藥過快易于反彈。不良反應(yīng)：有潴鈉排鉀作用，少數(shù)病人可發(fā)生浮腫、低血鉀和血壓升高，高血壓患者慎用。,抗炎類藥物的常用品種,1.甘利欣：主要成分為甘草酸二胺。特點(diǎn)：抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用較強(qiáng)。適用于伴ALT升高的慢肝病人。注意：嚴(yán)重低鉀、高鈉、高血壓、心衰、腎衰患者、妊娠、嬰幼

26、兒不適用。治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、血鈉。不適隨停，或減量。,抗炎類藥物的常用品種,2.復(fù)方甘草酸苷：有注射和口服多種劑型,進(jìn)口制劑有美能，不僅保肝，還具有抗過敏作用，在皮膚科應(yīng)用廣泛，亦可用于艾滋病HAART的藥物過敏。對(duì)ALT升高者效果好，可退黃。成分：甘草甜素、甘氨酸、蛋氨酸。不良反應(yīng)：低于甘利欣，可見低鉀，血壓升高，鈉、水潴留的浮腫，尿量減少，體重增加，假性醛固酮增加等。,抗炎類藥物的常用品種,3.異甘草酸鎂，為第

27、三代復(fù)方甘草酸制劑。肝細(xì)胞保護(hù)劑。成份：18-α甘草酸?？寡?、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、改善肝功能。有類腎上腺皮質(zhì)激素的作用，但無激素的副作用，可利膽、解毒；抑制體內(nèi)自由基產(chǎn)生和過氧化脂質(zhì)的形成，具有降黃疸和氨基轉(zhuǎn)移酶的作用。副作用最小。,解毒類藥物,特點(diǎn)：可以提供活性巰基（-SH)或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解肝臟的毒功能。主要品種有還原型谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫蘭、綠汀諾等）；硫普羅寧（凱西萊）；葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）。,還原型谷胱苷

28、肽的作用和特點(diǎn),還原型谷胱甘肽主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過氧化物和自由基自由結(jié)合，對(duì)抗氧化劑對(duì)巰基的破壞，可以減少氧自由基，減輕氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；保護(hù)細(xì)胞中含巰基的蛋白和酶，對(duì)抗氧化劑對(duì)巰基的破壞，保護(hù)細(xì)胞中含巰基的蛋白和酶，對(duì)抗其對(duì)臟器的損傷； 減少活性氧對(duì)腫瘤壞死因子-?的誘導(dǎo)和表達(dá)；減輕肝細(xì)胞線粒體損傷；特點(diǎn)：適用于各種病因引起的肝損傷；注射劑型療效明顯優(yōu)于口服劑型。主要不良反應(yīng)：有惡心、嘔吐和

29、頭痛 ，但較少見。,硫普羅寧的作用和特點(diǎn),含有活性巰基，能與自由基可逆性結(jié)合成二硫化物，作為一種自由基清除劑；可增強(qiáng)藥物代謝酶、乳酸脫氫酶和琥珀酸脫氫酶的活性，具有解毒作用，使細(xì)胞免受損害。主要用于解毒，藥物性肝損害，一般肝功能異常；兼有提升白細(xì)胞作用。特點(diǎn)：注射劑型療效明顯優(yōu)于口服劑型，應(yīng)用時(shí)須密切注意不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)：消化道癥狀和皮疹。最近報(bào)告,靜脈注射可引起過敏反應(yīng)。高度黃疸患者慎用。,葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）,過去認(rèn)為，

30、其進(jìn)入機(jī)體后在酶的催化下，內(nèi)酯環(huán)被打開，變成葡糖醛酸而發(fā)揮作用，可降低肝淀粉酶的活性，阻止肝糖原分解，使肝糖原含量增加，脂肪貯量降低；并能與肝內(nèi)及腸內(nèi)的毒物結(jié)合，使之變?yōu)闊o毒的葡醛內(nèi)酯酸結(jié)合物排出，故具有保肝及解毒作用。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，外源性葡醛內(nèi)酯不能進(jìn)入肝臟發(fā)揮藥理活性。目前基本不再應(yīng)用。,水飛薊素類的作用和特點(diǎn),臨床主要為水飛薊素類，品種有益肝靈，水飛薊賓，西利賓胺，水林佳，利加隆 等。該類藥品有抗氧化作用，可去脂質(zhì)過氧化

31、，保護(hù)及穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的作用；對(duì)四氯化碳等毒物引起的各類肝損傷具有不同程度的保護(hù)和治療作用。特點(diǎn)：均為口服給藥，生物利用度低，起效慢。主要的不良反應(yīng)：輕微的胃腸道癥狀和胸悶等。,必需磷脂類,必需磷脂是細(xì)胞膜的重要組分，可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生，協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能，降低脂肪浸潤保護(hù)肝細(xì)胞膜，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性；減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化、抑制肝細(xì)胞凋亡、降低炎癥反應(yīng)；抑制肝星狀細(xì)胞活化、防治肝纖維化；代表藥物為多烯磷脂酰膽

32、堿。特點(diǎn)：口服或靜脈給藥均吸收迅速，經(jīng)肝代謝，大部分為機(jī)體利用，代謝物自尿排出。作用穩(wěn)定，但起效較慢。不良反應(yīng)少見，口服劑量大，可導(dǎo)致腹瀉，極少數(shù)過敏，常于餐后服用。針劑含苯甲醇，禁用于新生兒，妊娠前3個(gè)月慎用。針劑宜以不含電解質(zhì)溶液稀釋。,利膽類藥物,熊去氧膽酸；S-腺苷蛋氨酸（思美泰）；前列地爾；茴三硫；門冬氨酸鉀鎂；中藥制劑如茵梔黃、肝舒寧、復(fù)方丹參注射劑等,熊去氧膽酸的作用和特點(diǎn),能拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒性作

33、用，有助于保護(hù)磷脂豐富的細(xì)胞免受鵝去氧膽酸等疏水膽酸的損害；促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌；還能降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯，利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解；,熊去氧膽酸的作用和特點(diǎn),抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；免疫調(diào)節(jié)作用。臨床主要用于不宜手術(shù)治療的膽固醇型膽結(jié)石，中毒性肝功能障礙，自身免疫性肝炎，膽囊炎，膽道炎和膽汁性消化不良，原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎等。國產(chǎn)制劑活性成分僅為優(yōu)思弗

34、的10%。,腺苷蛋氨酸（思美泰）的作用和特點(diǎn),具有轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基作用，參與體內(nèi)許多重要的生化反應(yīng)?？鼓懼舴e作用，機(jī)理：促進(jìn)腺苷蛋氨酸-依賴性質(zhì)膜磷脂的合成（降低膽固醇/磷脂的比例）而恢復(fù)組胞質(zhì)膜的流動(dòng)性；克服轉(zhuǎn)巰基反應(yīng)障礙，促進(jìn)內(nèi)源性解毒過程中的硫基的合成適用于肝炎和肝硬化所致的肝內(nèi)膽汁淤積，妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積。對(duì)患者的抑郁癥狀具有對(duì)抗作用。,前列地爾的作用和特點(diǎn),前列地爾即前列腺素E1脂質(zhì)體，對(duì)肝病具有以下作用: 促進(jìn)胰

35、高血糖素的釋放, 使膽汁分泌增加, 加速肝內(nèi)毒性物質(zhì)的排泄, 保護(hù)肝臟；舒張血管、抗凝, 改善肝微循環(huán)；具有免疫調(diào)節(jié)作用；能與肝細(xì)胞膜上特異受體結(jié)合, 激活腺苷酸環(huán)化酶, 導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增多, 可抑制磷酸酶活性, 從而保護(hù)肝細(xì)胞膜及溶酶體膜, 防止肝細(xì)胞壞死, 并能抑制TNF的釋放而保護(hù)肝細(xì)胞； 此外還具有疏通淤膽, 促進(jìn)膽汁排泄, 促進(jìn)肝細(xì)胞在損傷過程中的修復(fù)和再生的作用。臨床用于重癥肝炎，某些淤膽性肝炎。,茴三硫

36、的作用和特點(diǎn),能增強(qiáng)肝臟谷胱甘肽水平，明顯增強(qiáng)谷氨酰半胱氨酸合成酶、谷胱甘肽還原酶和谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶活性，降低谷胱甘肽過氧化酶活性；增強(qiáng)肝細(xì)胞活力；促進(jìn)膽汁分泌；用于輔助治療急、慢性肝炎，膽囊炎和膽汁反流性胃炎及消化不良。,門冬氨酸鉀鎂的作用和特點(diǎn),天門冬氨酸在人體內(nèi)是草酰乙酸的前體，在三羧酸循環(huán)以及鳥氨酸循環(huán)中起到重要的作用，使氨與二氧化碳生成尿素，是肝細(xì)胞為維持其正常的功能所必不可少的生化代謝。鉀離子是生成糖原以及高能磷酸脂不

37、可缺少的物質(zhì)，是糖代謝中許多酶的活性催化物，還可以增強(qiáng)門冬氨酸鉀鹽的治療效應(yīng)；加速肝細(xì)胞三羧酸循環(huán)，對(duì)改善肝功能、降低血清膽紅素濃度有一定作用。臨床作為電解質(zhì)補(bǔ)充藥，用于低鉀血癥，低鉀及洋地黃中毒引起的心律失常；也用于病毒性肝炎，肝硬化和肝性腦病的退黃護(hù)肝治療。,生物制劑——促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素能刺激正常肝細(xì)胞DNA合成,促進(jìn)肝細(xì)胞再生；對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用,可促進(jìn)病變細(xì)胞恢復(fù)。臨床主要用于

38、亞急性重癥肝炎（肝功衰竭早期或中期）的輔助治療。,維生素及輔酶類,能夠促進(jìn)能量代謝，保持代謝所需各種酶的正常活性。主要包括各種水溶性維生素，如維生素C、維生素B及輔酶A等。脂溶性維生素劑量大時(shí)，可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，一般不用。,保肝護(hù)肝中藥,已有白芍、丹參、 冬蟲夏草、當(dāng)歸、五味子、黃芪、川芎、三七、豬苓、防己、姜黃、甘草、桃仁、大黃、紫草、珍珠草、垂盆草、水飛薊等等 。臨床需要依據(jù)病情辨證施治，不可拘泥一方。,苦參堿的作用

39、和特點(diǎn),是豆科槐屬類植物苦豆子的種子中提取的生物總堿，性寒味苦，具有清熱利濕、退黃解毒、利尿的作用。能緩解肝臟炎癥、降酶迅速，停藥后可能出現(xiàn)反跳，但是重復(fù)應(yīng)用仍然可能有效。兼有一定抑制HBV、HCV作用。,抗肝纖維化藥物,復(fù)方牛胎肝提取物片，安絡(luò)化纖丸，復(fù)方鱉甲軟肝片，六味五靈片，大黃蟄蟲丸等等。,護(hù)肝藥物的合理選用,按照肝功能損害狀況選藥按照疾病類型選藥按照患者病情選藥按照不同護(hù)肝藥物的作用機(jī)理選藥按照治療藥物的主要

40、毒副作用預(yù)防用藥按照特殊病理生理過程選藥按照患者能夠負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)情況選藥,合理用藥問題,原因不明的肝功能異常宜先查找病因；熟悉掌握各類抗炎保肝治療藥物的作用及用藥注意事項(xiàng)，合理用藥；用藥期間應(yīng)定期注意觀察患者的癥狀、體征和肝功能變化，及時(shí)調(diào)整抗炎保肝藥的種類和劑量；單一護(hù)肝治療效果不易持久，停藥易于反彈；強(qiáng)力降酶可能掩蓋某些疾病病情，尤其是聯(lián)苯雙酯急性肝損害時(shí)不可擅用；依據(jù)病因和病情合理選取藥物種類，一般2~3種為宜；因?yàn)楦?/p>

41、臟炎癥多數(shù)屬于慢性經(jīng)過，治療用藥宜以口服途徑為主；,合理應(yīng)用問題,相對(duì)于病因治療，保肝處于從屬地位；甄別每一種藥物的作用特點(diǎn)，一般兼顧退黃、降酶、抗病毒、促進(jìn)肝細(xì)胞代謝/再生等等方面；如同其它治療藥物一樣，保肝藥物也有許多不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)權(quán)衡利弊；在少數(shù)情況下，某些護(hù)肝藥物可能出現(xiàn)加重肝損害的矛盾現(xiàn)象。,可應(yīng)用保肝藥物治療的患者,1．無病毒活躍復(fù)制的慢性乙肝、丙肝患者，其肝臟功能還未能完全恢復(fù)正?；蛞鸦謴?fù)正常，抗病毒藥物停用后可

42、以適當(dāng)?shù)貞?yīng)用保肝藥；2．甲、戊型肝炎、急性乙肝基本上是自限性疾病，但可應(yīng)用保肝藥緩解癥狀；3．重型肝炎，包括急性、亞急性和慢性重型肝炎患者， 應(yīng)用保肝藥可能有緩解癥狀的作用；4．慢性肝病且轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，病因尚未明確、心理壓力較大的患者，可選用保肝降酶藥物；5． 藥物性肝損傷患者。,不需要應(yīng)用保肝藥物治療的患者,1．病毒復(fù)制活躍的慢性乙肝、丙肝，如轉(zhuǎn)氨酶升高幅度并不大，無需應(yīng)用降酶藥，而應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物治療。2．自身免疫性

43、肝病，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等，一般的保肝藥無治療價(jià)值3．失代償性肝硬化，保肝藥難于起效。4．脂肪肝，常用的保肝藥基本無效，或療效不確切。,護(hù)肝用藥六注意,1.慢性乙、丙肝宜以抗病毒為主(治本)，保肝為輔(治標(biāo))。大多患者只需抗病毒，無需加用保肝藥。目前沒有證據(jù)證明雙管齊下比單用抗病毒藥有效。2.不可只用保肝藥(包括中、西藥物)治療有病毒復(fù)制的慢性乙肝、丙肝患者，以防保肝藥掩蓋病情真相。如果用保肝藥使轉(zhuǎn)氨酶降下來，

44、這只是假象，會(huì)影響療效評(píng)估。從某種意義上說，應(yīng)用抗病毒藥物才是真正的保肝藥。3.不能只憑轉(zhuǎn)氨酶的下降或升高來判斷慢性肝炎的“好”與“壞”，必須看病毒的指標(biāo)，有無復(fù)制。盡量少用可能掩蓋病情的降酶藥。,護(hù)肝用藥六注意,4.保肝藥多用可能會(huì)使藥物間發(fā)生相互作用，或增加肝臟負(fù)擔(dān)，甚至引起藥物性肝損傷。5.應(yīng)當(dāng)選用療效確切的保肝藥。對(duì)新上市的保肝藥，一定要詳細(xì)閱讀說明書，特別注意它的臨床應(yīng)用報(bào)告，是否采用了多中心、隨機(jī)、雙盲方法， 病例是否足

45、夠，治療結(jié)論是否可信，有無權(quán)威單位鑒定等。6.有的保肝藥在說明書中標(biāo)明“有一定的抗病毒作用”，這種說法應(yīng)謹(jǐn)慎看待。因?yàn)檫@些保肝藥的抗病毒機(jī)理還遠(yuǎn)沒有闡明。也沒有專家達(dá)成的共識(shí)。,總結(jié),抗炎保肝治療可以減輕肝病的炎癥、壞死和纖維化病變，保護(hù)肝細(xì)胞,防止肝功能失代償、肝硬化和肝癌的發(fā)生?？寡妆８沃委煈?yīng)在病因治療的基礎(chǔ)上，發(fā)揮綜合治療的效果。不同抗炎保肝治療藥物有不同的作用和療效。,2004.12期《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》——,,《中國處方藥》20

46、05.3期,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2013，29（47）：5,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2013，29（47）：6,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2013，29（47）：7~9,,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2014，30（21）：6~8,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2014，30（21）：8,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2014，30（21）：9~11,《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》，2014，30（21）：9~11,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所