妊娠合并梅毒母嬰傳播的防治

1、妊娠合并梅毒母嬰傳播的防治,北京大學(xué)醫(yī)院,梅毒 定義,梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病 螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征 也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過(guò)胎盤傳給下一代,病原體：,梅毒螺旋體(Tre-ponema palidum) 蒼白螺旋體，屬致密螺旋體（Treponema）不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折光性，活動(dòng)較強(qiáng) 厭氧菌，體內(nèi)可長(zhǎng)期生存繁殖。在人體外生

2、存一般超不過(guò)1～2個(gè)小時(shí)，離開(kāi)人體很快死亡。缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天，潮濕的衣服上能存活數(shù)小時(shí)，血庫(kù)中一般能存活24小時(shí)。梅毒螺旋體不耐高溫，40℃～60℃時(shí)2～3分鐘就能死亡，100℃時(shí)則即刻死亡。,,易感人群：,儲(chǔ)存宿主：人 梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。 梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。,傳染方式：,性傳播：性接觸傳播占95% 母嬰傳播（胎盤、產(chǎn)道） 少數(shù)通過(guò)接吻、哺乳

3、、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等,傳染期：,早期梅毒： 傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染 ?晚期梅毒： 傳染性逐漸減小，但仍能夠通過(guò)罹患梅毒的母親通過(guò)胎盤傳染給胎兒,易感性和抵抗力：,一般認(rèn)為梅毒無(wú)先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染 梅毒患者血清中能產(chǎn)生對(duì)梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動(dòng)免疫 梅毒如已完全治愈，

4、若再感染仍可發(fā)病,危害,梅毒螺旋體在各妊娠期均可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒區(qū)域 妊娠危害： 1、發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒嚴(yán)重后遺癥 2、增加對(duì)HIV的易感性,臨床分期,早期梅毒：感染在2年以內(nèi)，包括一期、二期。晚期梅毒：病期在2年以上，也稱三期梅毒。潛伏梅毒：（只有血清學(xué)異常，沒(méi)有臨床癥狀和體征）感染后2年以內(nèi)者為早期潛伏梅毒，大于2年者為晚期潛伏梅毒，可持續(xù)多年乃至終

5、身。先天梅毒：早期在2歲以內(nèi)發(fā)生，類似二期梅毒；晚期2歲后發(fā)生，類似三期梅毒；先天潛伏梅毒小于2歲為早期先天潛伏梅毒，大于2歲為晚期先天潛伏梅毒。,臨床表現(xiàn)（一）,一期梅毒： 螺旋體侵入人體后，在真皮形成感染灶,潛伏期2-4周，出現(xiàn)丘疹、水泡、硬下疳，大小陰唇、宮頸、少數(shù)唇、咽，直徑1-2cm、界清、肉紅色糜爛。2-6周自愈。,,,臨床表現(xiàn)（二）,二期梅毒 梅毒螺旋體自病灶擴(kuò)散入血。 在感染后7－10周，出現(xiàn)全

6、身各系統(tǒng)損害，低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。 3周至3月自愈。病損消退后，常無(wú)臨床癥狀和體征，僅梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn)（二）,二期梅毒 全身皮疹，斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對(duì)稱分布，密集不融合，不痛不癢。 這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。 梅毒疹可自然消退，又可復(fù)發(fā)。 蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。 ?,,,臨床表現(xiàn)（三）,三期梅毒： 未治療的

7、人初次感染后5年-20年后發(fā)生三期梅毒。 累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體少，故傳染性小。 臨床表現(xiàn)：樹(shù)膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內(nèi)臟梅毒（心血管梅毒，神經(jīng)梅毒等）。?,梅毒臨床表現(xiàn)多樣性,?容易被誤診誤治 頭頂部白發(fā)轉(zhuǎn)診而來(lái)白癜風(fēng)患者，由于白斑，頭發(fā)有蟲(chóng)蝕狀脫發(fā)，高度懷疑為梅毒患者。經(jīng)血清學(xué)試驗(yàn)檢查，RPR陽(yáng)性。 臉上痤瘡，用了二年維甲酸類、甲硝唑和痤瘡軟膏等藥物，幾個(gè)膿腫、小結(jié)節(jié)久治

8、不愈，后經(jīng)血清學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，RPR陽(yáng)性，滴度l：16，確診為以痤瘡樣膿皰疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒。,梅毒臨床表現(xiàn)多樣性,二期梅毒疹被誤診斷為掌跖膿皰病、玫瑰糠疹、過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹、藥疹、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎、手足癬等。 晚期神經(jīng)梅毒的精神癥狀被誤診為腦腫瘤、腦膜炎、脊髓炎、癡呆、骨關(guān)節(jié)病等。 硬下疳被診斷為生殖器皰疹、龜頭炎、尖銳濕疣、女陰潰瘍、白塞病、宮頸糜爛等等。,先天梅毒（congenital syphilis CS

9、 ）,?梅毒螺旋體在妊娠的任何時(shí)期均可感染細(xì)胞滋養(yǎng)層。 胎兒宮內(nèi)感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎，新生兒先天梅毒。 先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病即是血行播散期（二期梅毒），常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。,早期先天梅毒：,?兩歲前，多在生后3周至3個(gè)月出現(xiàn)臨床癥狀。類似二期梅毒，表現(xiàn)為暴發(fā)性的播散性感染。 發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚萎縮似早老兒。 早期表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎癥狀，因鼻塞可造成

10、哺乳困難。 皮疹為銅紅色浸潤(rùn)性斑塊，掌跖有大皰或脫屑。口角，肛周可發(fā)生線狀皸裂性損害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎。口腔內(nèi)有粘膜斑。?,早期先天梅毒：,常有骨軟骨炎及骨膜炎。小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動(dòng)，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓。 梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性。 先天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等。,早期先天梅毒：,,晚期先天梅毒：,?兩歲后，多發(fā)生在7－

11、8歲兒童或青春期 可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹(shù)膠腫，另外下列三個(gè)特征性表現(xiàn)，具有診斷意義 1、實(shí)質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤(rùn)，影響視力 2、神經(jīng)性耳聾 3、郝金森氏齒（Houtchinson）：門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，牙齒稀疏，排列不整,晚期先天梅毒：,皮膚粘膜損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹(shù)膠腫與后天三期梅毒相似，還可出現(xiàn)骨膜炎，肝脾腫大等活動(dòng)性損害。 樹(shù)膠腫：是三期梅毒主要表現(xiàn)，是梅毒性肉芽組織，開(kāi)始形成一小硬結(jié)，

12、數(shù)目少，逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅浸潤(rùn)斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見(jiàn)于頭部四肢，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，潰瘍也能自愈。樹(shù)膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔 。,,郝金森氏齒 樹(shù)膠腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、梅毒螺旋體檢查 一

13、期或二期梅毒的皮膚或粘膜損害淋巴結(jié)穿刺液， 顯微鏡檢查。二、梅毒血清學(xué)檢查,梅毒血清學(xué)檢查,非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL） 不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR） 血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR、TRUST）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 梅毒螺旋體明膠凝聚試驗(yàn)（TPPA） 梅毒螺旋體血球凝聚試驗(yàn)（TPHA） 熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS） 梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（

14、TP-ELISA） 梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(yàn)（TP-WB）,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的臨床意義,診斷,?病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。 ?各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒應(yīng)了解生母梅毒史。 ?每個(gè)妊娠婦女必須在妊娠早期檢測(cè)是否感染，高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。 如初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，確診試驗(yàn)陰性，無(wú)臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性，4周后復(fù)查。,孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程

15、,妊娠梅毒的治療原則,與非妊娠梅毒治療原則相同點(diǎn)：?診斷明確，未確診不能隨便治療?早期診斷，及時(shí)治療?劑量足夠，療程規(guī)則?嚴(yán)格定期隨訪?傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療?治療期間不應(yīng)有性生活,治療目標(biāo)的特殊性,治療孕婦的同時(shí)?妊娠早期治療：使胎兒不受感染?妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分 娩前治愈?禁止使用四環(huán)素 妊娠期梅毒治療方案：孕早期3個(gè)月內(nèi)和孕晚期3個(gè)月內(nèi)各治療1個(gè)療程,妊娠期梅毒治療方案：,藥物：所

16、有階段梅毒的治療首選青霉素G。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療 普魯卡因青霉素G 芐星青霉素G 水劑青霉素G 目前尚無(wú)對(duì)青霉素耐藥的報(bào)告 一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高 ?青霉素可通過(guò)胎盤預(yù)防98％以上的先天性梅毒，對(duì)胎兒無(wú)明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物。,妊娠期梅毒治療方案：,對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好?

17、替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素） 孕婦禁用 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素） 頭孢三嗪（頭孢曲松）?紅霉素穿過(guò)胎盤能力低下，用于妊娠期對(duì)胎兒的治療無(wú)效。,妊娠合并梅毒孕婦的治療,普魯卡因青霉素G 80萬(wàn)單位/日，肌注，連續(xù)15天（早期）/20天（晚期） 要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。芐星青霉素G 240萬(wàn)單位/次，1次/周，肌注，共

18、2-3次。療程、監(jiān)測(cè)同上。 第二個(gè)療程需間隔2周。,妊娠合并梅毒孕婦的治療,紅霉素500mg qid po x15天。 療程、監(jiān)測(cè)同上。 早期梅毒 連服15天 二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒 連服30天頭孢曲松 1g/d，m/iv，連續(xù)10-14天。,妊娠合并梅毒孕婦的治療,孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦 應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療 2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周） 第

19、2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行 對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療 在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，立即再開(kāi)始一個(gè)療程的梅毒治療,吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer reaction),梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療，初次給藥的4小時(shí)發(fā)生，8小時(shí)達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過(guò)速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴(kuò)張伴有輕度低血壓，一般在24小時(shí)緩解。心血管梅毒可發(fā)生心

20、絞痛、主動(dòng)脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。治療前一天開(kāi)始口服強(qiáng)的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時(shí)住院。,早期先天梅毒診斷及治療,診斷 ?有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體 ?出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上 ?FTA-ABS-19s-IgM陽(yáng)性 ?腦脊液VDRL陽(yáng)性、非其他原因引起WBC >5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl,

21、診斷,?條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象 早期從病損處取標(biāo)本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法,診斷,己用有效藥物治療而影響檢測(cè)結(jié)果 ?梅毒螺旋體IgM抗體蛋白印跡試驗(yàn)(TP-IgM-WB)陽(yáng)性或梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(19s-IgM-TPPA)陽(yáng)性，可作為先天梅毒的早期確診試驗(yàn),早期先天梅毒治療,早期先天梅毒治療原則 ?癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。 ?當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時(shí)，首

22、先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。,早期先天梅毒治療,腦脊液異常者–水劑青霉素G： 出生七日以內(nèi)新生兒，5萬(wàn)單位/kg/次，q12h 靜滴，連續(xù)10-14天 出生7天以后的嬰兒，每8小時(shí)1次，連續(xù)10～14日–普魯卡因青霉素G ，5萬(wàn)單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天,早期先天梅毒治療,腦脊液正常者–芐星青霉素G 5萬(wàn)單位/kg/d，1次，分兩側(cè)，肌注–無(wú)條件做腦脊液者按腦脊

23、液異常處理芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達(dá)到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體。 如中斷治療一天以上，則整個(gè)療程必須重新開(kāi)始。,早期先天梅毒治療,如果先天梅毒治療時(shí)青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良致注射部位肌肉太少)，腸道外氨芐西林或頭孢曲松給藥可作為替代治療藥物。 ?缺乏上述替代治療藥物的有效性評(píng)價(jià)資料，需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪。,嬰兒預(yù)防性治療,孕婦未經(jīng)充分治療或無(wú)條件隨訪1. 孕期未接受全程

24、、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行預(yù)防性治療。2. 對(duì)出生時(shí)非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進(jìn)行預(yù)防性治療。 嬰兒預(yù)防性治療： 芐星青霉素G 5萬(wàn)單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射,嬰兒隨訪,隨訪1. 嬰兒按出生后1周內(nèi)、1，3，6，12和18月齡隨訪，至少連續(xù)2次RPR和TPPA均陰性可排除TP感染。采集新生兒靜脈血

25、。隨訪2. 先天梅毒治療后1、2、3、6、12個(gè)月應(yīng)隨訪加以評(píng)價(jià) 非TP抗體血清試驗(yàn)應(yīng)每隔2～3個(gè)月重復(fù)檢測(cè)直至其轉(zhuǎn)陰或下降≥4倍為止。如果其滴度在6～12個(gè)月保持不變甚至上升，則必須對(duì)患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)給予重新評(píng)價(jià)(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G 10天一療程的方案。,預(yù)后,先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅(qū)梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈 生后6個(gè)月以內(nèi)的新生兒梅毒血清試驗(yàn)可轉(zhuǎn)陰 出生6個(gè)月以后

26、用青霉素驅(qū)梅治療，其梅毒血清試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)率明顯降低,妊娠合并梅毒是否終止妊娠,經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染。 ≤20周開(kāi)始規(guī)范治療： 一期梅毒治療后阻斷率99% 二期梅毒治療后阻斷率94.7%,妊娠合并梅毒是否終止妊娠?新生兒的預(yù)后,與母親RPR滴度有關(guān)： 早產(chǎn) 先天梅毒 圍產(chǎn)死亡 母親RPR >

27、1:8 20% 95% 300‰ 母親RPR <1:8 4.1% 31.56% 28.69‰與母親接受第一針青霉素時(shí)間有關(guān): 早孕 中孕 晚孕 未治 先天梅毒 5% 14.29% 35.71% 76.92%,妊娠合并梅毒是否終止妊娠?新生兒的預(yù)后,國(guó)外報(bào)道先天梅毒遠(yuǎn)期精神、智力障礙達(dá)40%。 妊娠后半期，可通過(guò)B超檢查判斷有無(wú)