預(yù)防梅毒乙肝母嬰傳播

1、,2015.4 上海,預(yù)防梅毒、乙肝的母嬰傳播,2,背景,國際目標(biāo)： 2015年 艾滋病母嬰傳播下降至5%以下 新發(fā)感染病例降低90% 先天性梅毒發(fā)病率降至0.5%,,我國目標(biāo)： 2015年，綜合干預(yù)服務(wù)下艾滋病母嬰傳播率低于5% 2015年，先天梅毒報告發(fā)病率在30/10萬活產(chǎn)數(shù)以下 2020年，先天梅毒報告發(fā)病率在15/10萬活產(chǎn)數(shù)以下,,梅毒 孕產(chǎn)婦梅毒檢測

2、率達75%以上（96%） 梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童接受規(guī)范診療的比例80%以上,,乙肝 孕產(chǎn)婦乙肝檢測率達85%以上 乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒接受乙肝免疫球蛋白注射的比例大于80%（97.7%）,一、梅毒,定義 是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，主要通過性接觸傳播。螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。,,流行病學(xué) 全球每年約有12

3、00萬新發(fā)病例，200萬婦女感染梅毒；我國2013年報告444952例，甲乙類傳染病第三位。全國2014年孕產(chǎn)婦“三病”檢測率約為99.48%；我省艾滋病檢測率94%，梅毒、乙肝檢測率97%。傳染源 人類獨有的傳染病,,2024/3/5,傳播途徑 梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細微破損則可得病。極少數(shù)可通過輸血或其他途徑傳染。獲得性梅毒（后天）早期梅毒病人是傳染源，95%以上是通

4、過危險的或無保護的性行為傳染，少數(shù)通過接親吻、輸血、污染的衣物等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染。,自然病史,一期梅毒：硬下疳為臨床特征，6-8周可自愈， 暴露后10-90天 硬化、無痛生殖器潰瘍（硬下疳） 淋巴結(jié)病變,,,,,,,,,,二期梅毒：梅毒疹為特征，多部位、損害多樣病灶，暴露后4-10周 皮膚、粘膜損害，扁平濕疣樣皮損，掌跖部對稱性分布的梅毒疹具有特征性 片狀或彌漫性脫發(fā) 發(fā)熱和肌肉疼痛，骨

5、關(guān)節(jié)損害 淋巴結(jié)病變 眼梅毒（虹膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎） 神經(jīng)梅毒（腦脊液RPR+，腦膜炎）,,三期梅毒：感染后2-40年 心血管疾病（主動脈炎，動脈瘤） 梅毒神經(jīng)系統(tǒng)疾病 梅毒瘤（皮膚和骨骼）,,隱性（潛伏）梅毒：未形成顯性梅毒而呈無癥狀表現(xiàn)，或顯性梅毒經(jīng)一定的活動期后癥狀暫時消退，梅毒血清試驗陽性、腦脊液檢查正常，稱為隱性（潛伏）梅毒。感染后2年內(nèi)的稱為早期潛伏梅毒；感染后2年以上的稱為晚

6、期潛伏梅毒,,2024/3/5,在妊娠任何階段，梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域病程>2年，未經(jīng)治療者，雖已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親,,先天梅毒 患有梅毒的孕婦妊娠期間梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳染胎兒，嬰兒出生后逐漸出現(xiàn)皮膚粘膜及內(nèi)臟損害，又稱胎傳梅毒。 早期先天梅毒：先天梅毒2歲以內(nèi)發(fā)病。 晚期先天梅毒：患兒出生時

7、正常，2歲后出現(xiàn)疾病的相關(guān)癥狀。 潛伏期先天梅毒：無任何臨床感染癥狀。,,先天梅毒（可疑，具備2個以上表現(xiàn)） 發(fā)熱(16%) 黃疸 貧血（10%） 出血(10%) 低出生體重(10-40%) 梅毒面容,,先天梅毒早期表現(xiàn)（生后1周），50%可無任何癥狀，或 粘膜、皮膚皮損，大量鼻分泌物，手掌、腳掌頻發(fā)水泡（40%）--梅毒性天皰瘡； 肝脾腫大(33-100%)； 骨膜炎，巴羅氏假性麻痹—長骨骨軟骨

8、炎； 全身水腫； 腹水；,臨床表現(xiàn),,晚期先天梅毒 神經(jīng)性梅毒（可能無癥狀） 骨骼（馬鞍鼻、佩刀脛）(75-100%)，骨梅毒 皮膚（皸裂、梅毒結(jié)節(jié)性皮損、梅毒瘤） 眼睛（角膜間質(zhì)炎、視神經(jīng)萎縮） 耳朵（前庭蝸神經(jīng)性耳聾）郝秦生氏體征：郝秦生齒、角膜間質(zhì)炎和前庭蝸神經(jīng)性耳聾,二、乙肝,流行病學(xué) 全球超過2億乙肝感染者 90%感染嬰兒可發(fā)展為慢性疾病，25%-40%死于肝癌或肝硬化 25

9、%成年人幼年感染乙肝病毒，后轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋?亞洲地區(qū)乙肝引起的肝癌目前成為男性癌癥死因的首位原因，也是女性的癌癥主要原因,,乙肝病毒感染后急性肝炎的風(fēng)險 圍產(chǎn)期1% 5歲以下兒童10% 5歲以上兒童30%0.5%-1.5%乙肝急性感染病例會發(fā)展成為重癥肝炎，甚至導(dǎo)致部分患者死亡,,乙肝病毒感染后發(fā)展為慢性疾病的風(fēng)險 1歲以內(nèi) 約90% 1-4歲 30%-50% 較晚感染 5%90%乙

10、肝攜帶者可康復(fù)，6月內(nèi)徹底清除病毒,,傳播途徑（血清、精液、唾液具有感染性） 1.母嬰傳播（圍產(chǎn)期、日常密切接觸） 2.無保護性行為 3.不安全用血 4.不安全注射行為,母嬰傳播,PMTCT: prevent mother-to-child transmission,實驗室檢查,梅毒非特異性血清學(xué)檢查：RPR，TRUST 妊娠、結(jié)核、瘧疾、狼瘡、硬皮病等自身免疫性疾??；抗體滴度與疾病活動度有

11、關(guān)特異性血清學(xué)檢查：TPPA，ELASE或梅毒快速檢測 確認非梅毒螺旋體特異性檢查陽性結(jié)果，排除假陽性可能；可持續(xù)存在，治療后仍可為陽性——與活動度無關(guān)，不能用于鑒別現(xiàn)癥感染還是既往感染，也不能用于療效判斷。 一期梅毒治療病人中，15%-25%在2-3年轉(zhuǎn)為血清學(xué)陰性。,2024/3/5,治療后梅毒螺旋抗體非特異性檢查結(jié)果的臨床意義,一期梅毒和二期梅毒： 成功治療，抗體滴度3月下降2倍

12、 6月下降4倍一期梅毒，1年后滴度轉(zhuǎn)陰二期梅毒，2年后滴度轉(zhuǎn)陰晚期梅毒： 治療后抗體滴度緩慢下降 50%的病人2年后抗體滴度仍為陽性（血清學(xué)固定）,,梅毒血清學(xué)檢測結(jié)果的解釋,2024/3/5,26,乙肝標(biāo)記物及臨床意義,2024/3/5,先天梅毒診斷,梅毒暴露嬰兒具下列條件之一 1.先天梅毒表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)、X線檢查） 2.暗視野顯微鏡鏡檢

13、梅毒螺旋體陽性 3.梅毒螺旋體IgM陽性（可助鑒別先天梅毒） 4.RPR/TRUST陽性，滴度比母親分娩前最近一次滴度高4倍以上 5. RPR/TRUST隨訪中，滴度不下降，甚至反而上升 6.滿18月齡后，TPPA陽性,2024/3/5,,嬰兒預(yù)防性治療or規(guī)范抗梅毒治療？ 1.母親確診梅毒感染 2.母親治療情況母親未接受治療或未全療程、規(guī)范治療或非青霉素方案治療

14、 3.嬰兒梅毒感染臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及放射線檢查結(jié)果 4.母親及嬰兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度水平的比較----無臨床表現(xiàn)，確診試驗陽性，且抗體滴度未超過4倍 * 5.若嬰兒不能按時隨訪者，亦應(yīng)接受預(yù)防性治療,2024/3/5,梅毒,感染孕婦血液中梅毒螺旋體能夠傳給她的性伴及胎兒感染后最初2年傳播給性伴的風(fēng)險最大，后風(fēng)險顯著減小母嬰傳播：1.懷孕期間的梅毒螺旋體血液傳播

15、 2.分娩時病變生殖器直接接觸 梅毒傳播給胎兒通常發(fā)生在懷孕的16-28周，梅毒感染婦女懷孕，距感染時間越近，母嬰傳播風(fēng)險越高；孕期感染梅毒時的孕周越小，母嬰傳播風(fēng)險越高,2024/3/5,乙肝,孕期母嬰傳播機會較?。?%）大部分發(fā)生在圍產(chǎn)期沒有證據(jù)證明乙肝通過母乳喂養(yǎng)傳播沒有證據(jù)證明剖宮分娩可降低乙肝母嬰傳播風(fēng)險,2024/3/5,乙肝的母嬰阻斷,不要給母親注射乙肝免疫球蛋白不要給HBsAg陽性孕產(chǎn)

16、婦注射乙肝疫苗所有孕產(chǎn)婦進行HIV和其他性傳播疾病的篩查，給予必要的咨詢和恰當(dāng)?shù)闹委?重點：確保HBV暴露嬰兒出生后24小時內(nèi)能夠接受乙肝免疫球蛋白注射和第1劑乙肝疫苗注射，第2劑，第3劑分別于第1月，第6月接種,預(yù)防及治療,2024/3/5,先天梅毒治療,水劑青霉素G（腦脊液異常者） 10-15萬單位/kg/日（ 5萬單位/kg/次，Q12h，用藥10-14日；生后7天，5萬單位/kg/次，Q8h，用藥10-14日）

17、普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg，肌內(nèi)注射，1/日，共10日卞星青霉素G（腦脊液正常者） 5萬單位/kg，肌內(nèi)注射1次,卞星青霉素G 5萬單位/kg（不超過成人劑量240萬單位），肌內(nèi)注射，1次,梅毒暴露嬰兒的預(yù)防治療,2024/3/5,,所有梅毒暴露嬰兒都需要密切隨訪、體檢，同時：每3個月進行1次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗直到檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性或滴度下降超過4倍如果嬰兒：未感染