梅毒母嬰傳播預防曾

1、妊娠合并梅毒母嬰傳播的預防,黃山市人民醫(yī)院婦產科 曾令芳,梅毒 定義,梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病 螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產生各種癥狀與體征 也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代,病原體：,梅毒螺旋體(Tre-ponema palidum) 蒼白螺旋體，屬致密螺旋體（Treponema）不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折光性，活動較強 厭氧病原體，體內可

2、長期生存繁殖，以橫斷裂方式一分為二的進行繁殖,生存條件,梅毒螺旋體(Tre-ponema palidum) 在人體外生存一般超不過1～2個小時，缺氧的環(huán)境下它能生存數天，潮濕的衣服上能存活數小時，血庫中一般能存活24小時 梅毒螺旋體不耐高溫，40℃～60℃時2～3分鐘就能死亡，100℃時則即刻死亡,易感人群：,儲存宿主：人 梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源 梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群,

3、傳染方式：,性傳播：性接觸傳播占95% 母嬰傳播（胎盤、產道） 少數通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等,傳染期：,早期梅毒： 傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染 ?晚期梅毒： 傳染性逐漸減小，但仍能夠通過罹患梅毒的母親通過胎盤傳染給胎兒,易感性和抵抗力：,一般認為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染 梅

4、毒患者血清中能產生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫 梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病,危害,梅毒螺旋體在各妊娠期均可通過胎盤進入胎兒區(qū)域 妊娠危害： 1、發(fā)生自然流產、死產、非免疫性胎兒水腫、宮內生長受限、早產、圍產死亡，活產兒嚴重后遺癥 2、增加對HIV的易感性,,,,,,,梅毒的分期,一期梅毒 早期梅毒＜2y

5、 二期梅毒 早期潛伏梅毒后天獲得 性梅毒 三期 皮膚 粘膜 骨骼

6、 神經 心血管梅毒 晚期梅毒＞2y 晚期潛伏梅毒

7、 早期胎傳梅毒＜2y 胎傳梅毒 晚期胎傳梅毒＞2y,,,,,,,,,,潛伏梅毒,潛伏梅毒（只有血清學異常，沒有臨床癥狀和體征） 感染后2年以內者為早期潛伏梅毒 ＞2年者為晚期潛伏梅毒，可持續(xù)多年乃至終身,隨時間延長NTrAT陽性率降低,先天梅毒,先天梅毒 早

8、期2歲以內發(fā)生,類似二期梅毒 晚期2歲后發(fā)生,類似三期梅毒 先天潛伏梅毒＜2歲為早期先天潛伏梅毒 ＞2歲為晚期先天潛伏梅毒,臨床表現（一）,一期梅毒： 螺旋體侵入人體后，在真皮形成感染灶,潛伏期2-4周，出現丘疹、水泡、硬下疳，大小陰唇、宮頸、少數唇、咽，直徑1-2cm、界清、肉紅色糜爛。2-6周自愈。,,,臨床表現（二）,二期梅毒 梅毒螺旋體自病灶擴散入血 在感染后7－10周，出現全身各系統(tǒng)損害

9、，低熱頭痛，肌肉和關節(jié)痛等，全身淋巴結腫大,,全身皮疹，斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著 常對稱分布，密集不融合 不痛不癢，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義 梅毒疹可自然消退，又可復發(fā),,蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等 ? 3周至3月自愈。病損消退后，常無臨床癥狀和體征 ?梅毒血清試驗陽性,,,臨床表現（三）,三期梅毒： 未治療的人初次感染后5年左右,有的10甚至20年后發(fā)生三期梅毒

10、 累及全身各內臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體少，故傳染性小 臨床表現包括樹膠腫，結節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內臟梅毒：心血管梅毒，神經梅毒等?,梅毒臨床表現多樣性,?容易被誤診誤治 頭頂部白發(fā)轉診而來白癜風患者，由于白斑，頭發(fā)有蟲蝕狀脫發(fā)，高度懷疑為梅毒患者。經血清學試驗檢查，RPR陽性,梅毒臨床表現多樣性,臉上痤瘡，用了二年維甲酸類、甲硝唑和痤瘡軟膏等藥物，幾個膿腫、小結節(jié)久治不愈，后經血清學試驗證實，RPR陽性，滴

11、度l：16，確診為以痤瘡樣膿皰疹為主要表現的二期梅毒,梅毒臨床表現多樣性,二期梅毒疹被誤診斷為掌跖膿皰病、玫瑰糠疹、過敏性皮炎、蕁麻疹、藥疹、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎、手足癬等,梅毒臨床表現多樣性,晚期神經梅毒的精神癥狀被誤診為腦腫瘤、腦膜炎、脊髓炎、癡呆、骨關節(jié)病等 硬下疳被診斷為生殖器皰疹、龜頭炎、尖銳濕疣、女陰潰瘍、白塞病、宮頸糜爛等等,先天梅毒（congenital syphilis CS ）,?梅毒螺旋體在妊娠的任何時

12、期均可感染細胞滋養(yǎng)層 胎兒宮內感染梅毒后，可導致流產，早產或死胎，新生兒先天梅毒,早期先天梅毒：,?生母患有梅毒?兩歲前，多在生后3周至3個月出現臨床癥狀。類似二期梅毒，表現為： 暴發(fā)性的播散性感染 發(fā)育營養(yǎng)差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結腫大，皮膚萎縮似早老兒 早期表現為鼻炎、咽喉炎癥狀，因鼻塞可造成哺乳困難?,早期先天梅毒：,皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑。口角，肛周可發(fā)生線狀皸裂性損

13、害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎?？谇粌扔姓衬ぐ??常有骨軟骨炎及骨膜炎。小腿伸側骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓,早期先天梅毒：,皮膚粘膜損害的分泌物，鼻分泌物，臍帶血涂片作暗視野顯微鏡檢查，可見到螺旋體 ?梅毒血清試驗陽性 先天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等,早期先天梅毒：,,晚期先天梅毒：,?兩歲后，多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期

14、 可發(fā)生結節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個特征性表現，具有診斷意義 1、實質性角膜炎：雙側角膜深在性浸潤，影響視力 2、神經性耳聾 3、郝金森氏齒（Houtchinson）：門齒下緣出現半月形缺損，牙齒稀疏，排列不整,晚期先天梅毒：,皮膚粘膜損害：結節(jié)性梅毒疹和樹膠腫與后 天三期梅毒相似，還可出現骨膜炎，肝脾腫大等活動性損害 樹膠腫：是三期梅毒主要表現，是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結，數目少，逐漸擴大與

15、皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢，一般無自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔,,郝金森氏齒 樹膠腫,實驗室檢查,一、梅毒螺旋體檢查二、梅毒血清學檢查,梅毒血清學檢

16、查,非梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒螺旋體抗原血清試驗,非梅毒螺旋體抗原血清試驗,性病研究實驗室試驗（VDRL）不加熱血清反應素試驗（USR）血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR、TRUST）,非梅毒螺旋體抗原血清試驗,梅毒螺旋體一旦感染人體，宿主迅速對螺旋體表面的脂質作出免應答，在3-4周產生抗類脂抗原的抗體（反應素）?？贵w主要是IgM和IgG混合抗體未經治療的病人，其血清內的反應素可長期存在。經正規(guī)治療后，反應素可以逐漸減少至轉為陰

17、性,梅毒螺旋體抗體試驗,梅毒螺旋體明膠可憐凝聚試驗（TPPA）梅毒螺旋體血球凝聚試驗（TPHA）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗（TP-ELISA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（TP-WB）,,RPR或TRUST TP抗體試驗快速試驗 皆可為初篩 并互為確診試驗,梅毒血清學試驗結果的臨床意義,診斷,?病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析 ?各期梅毒臨床表現不同，應注意感染史、

18、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒應了解生母梅毒史 ?每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染,,梅毒潛伏期10-90d，多數在6周 梅毒感染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性 所以高危者應在孕早期、孕28周和分娩前復查。,,孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，陽性，立即給予青霉素治療。 ?如初篩試驗陽性，確診試驗陰性，無臨床表現，則考慮梅毒血清學假陽性，4周后復查。,孕產婦梅毒檢測及服務流程,梅毒的報告,及

19、時性：診斷時間與報卡生成時間在48小時之內病例報告準確性：梅毒確診病例、梅毒疑似病例確診病例=實驗室診斷病例,注意事項,在對人群篩查中，發(fā)現的無任何癥狀與體征，血清篩查試驗(RPR/TRUST)陰性，血清確證試驗(TPPA/TPHA)陽性，不為隱性梅毒在對人群篩查中，發(fā)現的無任何癥狀與體征，血清篩查試驗(RPR/TRUST)陽性(滴度很低在1︰4及以下)，血清確證試驗(TPPA/TPHA)陽性，經過詢問病史，過去有明確的梅毒診斷史

20、，經過了規(guī)范的長效青霉素治療，不為隱性梅毒,注意事項,生母患過梅毒，經過規(guī)范的長效青霉素治療，篩查試驗陽性，但滴度很低(在1︰4及以下)；所生嬰兒沒有任何癥狀與體征，篩查試驗陽性，但滴度很低(在1︰4及以下)，確證試驗陽性，不做為胎傳梅毒病病例報告胎傳梅毒沒有一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隱性梅毒的診斷與報告經產道感染的梅毒，出現硬下疳，作為后天獲得性梅毒一期梅毒診斷與報告,妊娠梅毒的治療原則,與非妊娠梅毒治療原則相同點：?診斷明

21、確，未確診不能隨便治療?早期診斷，及時治療?劑量足夠，療程規(guī)則?嚴格定期隨訪?傳染源或其性伴同時接受檢查和治療?治療期間不應有性生活,治療目標的特殊性,治療孕婦的同時?妊娠早期治療：使胎兒不受感染?妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈?禁止使用四環(huán)素,,母體治療梅毒可影響先天梅毒的進展 而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對先天梅毒進展影響不大,妊娠期梅毒治療方案：,藥物：所有階段梅毒的治療首選青霉素

22、G。應根據不同階段及不同臨床表現，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療 普魯卡因青霉素G 芐星青霉素G 水劑青霉素G 目前尚無對青霉素耐藥的報告,妊娠期梅毒治療方案：,對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好?替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素） 孕婦禁用 大環(huán)內酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素） 頭孢三嗪（頭孢曲松）,妊娠期梅毒治療方案：,大環(huán)內酯類抗生素療效

23、欠佳，伴有肝損害，耐藥 ?頭孢三嗪生物利用度高，易于進入各種組織和器官內，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長，美國CDC已推薦為梅毒的替代藥物,妊娠期梅毒治療方案：,?一切非青霉素治療的梅毒復發(fā)率較高 ?青霉素可通過胎盤預防98％以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預防先天梅毒的理想抗生素藥物 ?紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效,妊娠合并梅毒孕婦的治療,普魯卡因青霉素G 80萬單位/日，

24、肌注，連續(xù)10-15天 要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復發(fā)或再感染芐星青霉素G 240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測同上 現已不用青霉素脫敏,妊娠合并梅毒孕婦的治療,紅霉素500mg qid po x15天。 療程、監(jiān)測同上。 早期梅毒連服15天 二期復發(fā)及晚期梅毒連服30天,妊娠合并梅毒孕婦的治療,孕中、晚期發(fā)現的感染孕婦

25、應立刻給予2個療程的抗梅毒治療 2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周） 第2個療程應在孕晚期進行 對臨產時發(fā)現的梅毒感染產婦應立即給予治療,妊娠合并梅毒孕婦的治療,在隨訪中，若發(fā)現孕婦再次感染或復發(fā)，立即再開始一個療程的梅毒治療,妊娠合并梅毒孕婦的治療,在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止狀態(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達到有效的治療目的,吉海反應（Jarisch-Herxheimer reac

26、tion),?梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致,吉海反應,首次治療，初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達高峰，24小時內消退 表現為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解 心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經梅毒惡化等,吉海反應,一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴重 ?妊娠婦女可發(fā)生早產和胎兒宮內窒息

27、?治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時住院,妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪,?隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4 如3個月內血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4 ，即4倍)，應復治,妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪,分娩后血清RPR檢測： 第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年

28、 神經梅毒腦脊液檢查： 治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年,妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪,妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢,早期先天梅毒診斷及治療,診斷 ?有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體 ?出生時RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上 ?FTA-ABS-19s-IgM陽性

29、?腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起WBC >5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl,診斷,?條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象 早期從病損處取標本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法,診斷,己用有效藥物治療而影響檢測結果 ?梅毒螺旋體IgM抗體蛋白印跡試驗(TP-IgM-WB)陽性或梅毒螺旋體明膠凝集試驗(19s-IgM-TPPA)陽性，可作為先天梅毒的早期確診試驗,

30、診斷,TP—IgM陽性提示TP的活動性感染，是進行治療的指標 TP—IgM陰性時不能排除先天梅毒的可能,早期先天梅毒治療,早期先天梅毒治療原則 ?癥狀消失，血清轉陰 ?當病兒內臟損害多并嚴重時，首先立足于搶救生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應,早期先天梅毒治療,腦脊液異常者–水劑青霉素G： 出生七日以內新生兒5萬單位/kg/次，q12h 靜滴，連續(xù)10-14天 出生7天以后的嬰兒，每8小時1次

31、，連續(xù)10～14日–普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天,早期先天梅毒治療,腦脊液正常者–芐星青霉素G 5萬單位/kg/d，1次，分兩側，肌注–無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理,早期先天梅毒治療,芐星青霉素既不能在中樞神經系統(tǒng)中達到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體 如中斷治療一天以上，則整個療程必須重新開始,早期先天梅毒治療,嬰兒出生7周后的先天梅毒診斷應檢查腦脊液以排除神經梅毒

32、 ?腦脊液異常，或無條件檢查腦脊液水劑青霉素G 7．5萬u／kg，每天4次，靜脈給藥，連用10天芐星青霉素G 5萬u／kg ，每周1次，肌注，連用3周,早期先天梅毒治療,如果先天梅毒治療時青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒營養(yǎng)不良致注射部位肌肉太少)，腸道外氨芐西林或頭孢曲松給藥可作為替代治療藥物 ?缺乏上述替代治療藥物的有效性評價資料，需要進行嚴格的臨床和血清學隨訪,嬰兒預防性治療,孕婦未經充分治療或無條件隨訪1. 孕期未接

33、受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療的孕產婦所生兒童進行預防性治療2. 對出生時非梅毒螺旋體抗體試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進行預防性治療,嬰兒預防性治療,嬰兒預防性治療 芐星青霉素G 5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射,嬰兒隨訪,隨訪1. 嬰兒按出生后1周內、1，3，6，12和18月齡隨訪，至少連續(xù)2次RPR和TPPA均陰性可排除TP感染。新生兒靜脈血

34、,嬰兒隨訪,隨訪2. 先天梅毒治療后1、2、3、6、12個月應隨訪加以評價 非TP抗體血清試驗應每隔2～3個月重復檢測直至其轉陰或下降≥4倍為止。如果其滴度在6～12個月保持不變甚至上升，則必須對患兒臨床癥狀及實驗室檢測給予重新評價(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G 10天一療程的方案,嬰兒隨訪,隨訪3. 治療6個月后，若CSF-VDRL仍陽性，或CSF的其它指標異常，應對患兒進行再次治療。患兒CSF檢查有異常者

35、，應每隔6個月檢查一次腦脊液，直到正常,上報,梅毒感染產婦所生兒童經隨訪追蹤，明確診斷先天梅毒后上報,預后,先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈 生后6個月以內的新生兒梅毒血清試驗可轉陰 出生6個月以后用青霉素驅梅治療，其梅毒血清試驗陰轉率明顯降低,妊娠合并梅毒是否終止妊娠,經規(guī)范治療，能控制早產、死胎、死產，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染 ≤20周

36、開始規(guī)范治療， 一期梅毒治療后阻斷率99% 二期梅毒治療后阻斷率94.7% 樊尚榮 2009年 中國實用婦科與產科雜志,妊娠合并梅毒是否終止妊娠?新生兒的預后,與母親RPR滴度有關： 早產 先天梅毒 圍產死亡母親RPR >1:8 20% 95% 300‰母親RPR <1:8 4.1% 31.56% 28.69‰,妊娠合并