梅毒母嬰傳播預(yù)防資料

1、妊娠合并梅毒母嬰傳播的預(yù)防,重慶市預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作辦公室,妊娠合并梅毒母嬰傳播的預(yù)防,,妊娠合并梅毒母嬰傳播預(yù)防,概述臨床分期及癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查梅毒/先天梅毒的診斷妊娠期梅毒的治療及隨訪先天梅毒的治療及隨訪新生兒的隨訪梅毒與艾滋病,梅毒 定義,梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病 蒼白螺旋體，屬致密螺旋體（Treponema）不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折

2、光性，活動(dòng)較強(qiáng)。 厭氧菌，體內(nèi)可長(zhǎng)期生存繁殖，,,梅毒螺旋體(Tre-ponema palidum) 抵抗力很弱，化學(xué)藥品很敏感，體外不易生存 煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、來蘇水、酒精、1∶1000的高錳酸鉀液等易殺死，陽(yáng)光照和干燥都能使它死亡,,梅毒螺旋體(Tre-ponema palidum) 在人體外生存一般超不過1～2個(gè)小時(shí)，缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天，潮濕的衣服上能存活數(shù)小時(shí)，血庫(kù)中一般能存活24小時(shí)

3、 梅毒螺旋體不耐高溫，40℃～60℃時(shí)2～3分鐘就能死亡，100℃時(shí)則即刻死亡。,傳染方式：性接觸傳播占95%,性傳播:1年、4年 母嬰傳播（胎盤、產(chǎn)道）：4年 少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等,易感性和抵抗力：,一般認(rèn)為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。 梅毒患者血清中能產(chǎn)生對(duì)梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動(dòng)免疫。 梅毒如已完全治愈，若再感染

4、仍可發(fā)病。,危害,梅毒螺旋體在各妊娠期均可進(jìn)入胎兒區(qū)域 發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒嚴(yán)重后遺癥 增加對(duì)HIV的易感性,,我國(guó) 許艷等 2001年中華婦產(chǎn)科雜志,臨床分期及癥狀,早期梅毒感染在2年以內(nèi)，包括一期、

5、二期和早期潛伏梅毒 晚期梅毒病期＞2年,也稱三期梅毒, 約30% 患者NTrAT轉(zhuǎn)陰, TrAT幾乎100%陽(yáng)性,,潛伏梅毒（只有血清學(xué)異常，沒有臨床癥狀和體征） 可以在很長(zhǎng)時(shí)期沒有臨床表現(xiàn)，但NTrAT、TrAT血清反應(yīng)陽(yáng)性，腦脊液正常，又稱隱性梅毒。,孕期主要查這部分人群,梅毒臨床表現(xiàn)多樣性,頭頂部白發(fā)轉(zhuǎn)診而來的白癜風(fēng)患者，白斑，有蟲蝕狀脫發(fā)，高度懷疑為梅毒患者。經(jīng)血清學(xué)試驗(yàn)檢查，RPR陽(yáng)性 臉上痤瘡用

6、藥二年久治不愈，RPR陽(yáng)性，滴度l：16，確診為以痤瘡樣膿皰疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒。 容易被誤診誤治,,多數(shù)女性患者沒有一期癥狀，但二期梅毒疹卻出現(xiàn)了。? 無一期、二期臨床表現(xiàn)卻出現(xiàn)癡呆(神經(jīng)梅毒)。 妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過篩查發(fā)現(xiàn),先天梅毒（congenital syphilis CS ）,? 梅毒螺旋體在妊娠的任何時(shí)期均可感染細(xì)胞滋養(yǎng)層 胎兒宮內(nèi)感染

7、梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎，新生兒先天梅毒。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、梅毒螺旋體檢查二、梅毒血清學(xué)檢查,重點(diǎn),兩種實(shí)驗(yàn)的意義,,兩種實(shí)驗(yàn)的意義,梅毒孕婦分娩的嬰兒，應(yīng)參考先天梅毒危險(xiǎn)因素和母體完整的追蹤結(jié)果加以評(píng)估 反之則可能為非梅毒螺旋體抗體血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性。,診斷,?病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析 ?各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒應(yīng)了解生母梅毒史 ?每個(gè)妊娠婦女必須在

8、妊娠早期檢測(cè)是否感染。,,梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周 梅毒感染時(shí)間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性 所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。,,孕婦梅毒初篩試驗(yàn)陽(yáng)性者，必須作確診試驗(yàn)，陽(yáng)性，立即給予青霉素治療。 ?如初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，確診試驗(yàn)陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性，4周后復(fù)查。,,?對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗體血清試驗(yàn)長(zhǎng)期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。

9、 ?潛伏梅毒：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)+確診試驗(yàn)（梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)） ?HIV合并潛伏梅毒者應(yīng)常規(guī)查CSF,孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程,,,,RPR或TRUSTTP抗體試驗(yàn)快速試驗(yàn) 皆可為初篩 并互為確診試驗(yàn),妊娠梅毒的治療原則,與非妊娠梅毒治療原則相同點(diǎn)：?診斷明確，未確診不能隨便治療?早期診斷，及時(shí)治療?劑量足夠，療程規(guī)則?嚴(yán)格定期隨訪?傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療?治療期間不應(yīng)有性生活。,治療

10、目標(biāo)的特殊性,治療孕婦的同時(shí)?妊娠早期治療：使胎兒不受感染?妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈?禁止使用四環(huán)素,,母體治療梅毒可影響先天梅毒的進(jìn)展 而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對(duì)先天梅毒進(jìn)展影響不大,妊娠期梅毒治療方案：,藥物所有階段梅毒的治療首選青霉素G。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療。 普魯卡因青霉素G 芐星青霉素G 水劑青霉素G

11、 目前尚無對(duì)青霉素耐藥的報(bào)告,,對(duì)于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。?替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素） 孕婦禁用 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素） 頭孢三嗪（頭孢曲松）,,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效欠佳，伴有肝損害，耐藥 ?頭孢三嗪生物利用度高，易于進(jìn)入各種組織和器官內(nèi)，特別是對(duì)腦脊液（CSF）的穿透性較強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，美國(guó)CDC 已推薦為梅毒的替代藥物,妊娠期梅毒治療方案：,?

12、一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高。 ?青霉素可通過胎盤預(yù)防98％以上的先天性梅毒，對(duì)胎兒無明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物。 ?紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對(duì)胎兒的治療無效,妊娠合并梅毒孕婦的治療,普魯卡因青霉素G 80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天 要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復(fù)發(fā)或再感染。芐星青霉素G 240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次

13、。療程、監(jiān)測(cè)同上。 現(xiàn)已不用青霉素脫敏,,紅霉素500mg qid po x15天。 療程、監(jiān)測(cè)同上。 早期梅毒連服15天 二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天,,孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦 應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療 2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周） 第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行 對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療。,請(qǐng)注意！,,在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立

14、即再開始一個(gè)療程的梅毒治療,青霉素治療注意,?梅毒螺旋體繁殖周期30－33h，如用水劑青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效 ?芐星青和普魯青血有效濃度維持分別為2周和24h,青霉素治療注意,?首選，至今無耐藥報(bào)告。 ?血藥濃度須持續(xù)大于0.03ug/ml，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時(shí)，梅毒螺旋體增殖，故應(yīng)選長(zhǎng)效青霉素。 ?青霉素劑量不宜加大。 ?吉海氏反應(yīng),,在晚期梅毒中，螺旋體處于相對(duì)靜止

15、狀態(tài)，分裂繁殖一代需要更長(zhǎng)的時(shí)間，只有延長(zhǎng)療程，才能達(dá)到有效的治療目的。,吉海反應(yīng),吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer reaction) 梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。,,首次治療初次給藥的4 小時(shí)發(fā)生，8 小時(shí)達(dá)高峰，24 小時(shí)內(nèi)消退 表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴(kuò)張伴有輕度低血壓，一般在24小時(shí)緩解 心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動(dòng)脈破裂；神經(jīng)

16、梅毒惡化等。,,一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。 ?妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。 ?治療前一天開始口服強(qiáng)的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時(shí)住院。,妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪,?隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)。 早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。 如3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個(gè)稀釋度(

17、如1：16到1：4 ，即4倍)，應(yīng)復(fù)治。,請(qǐng)注意！,,分娩后血清RPR檢測(cè)： 第一年，每3個(gè)月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年 神經(jīng)梅毒腦脊液檢查： 治療后第三個(gè)月作第一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年。,,妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學(xué)滴度下降越慢。,早期先天梅毒診斷,? 有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體

18、 ?出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上 ?FTA-ABS-19s-IgM陽(yáng)性 ?腦脊液VDRL陽(yáng)性、非其他原因引起WBC >5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl,活體,請(qǐng)注意！,,?條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象。 早期從病損處取標(biāo)本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法。,,己用有效約物治療而影響檢測(cè)結(jié)果。 ?梅毒螺旋體IgM抗體蛋白

19、印跡試驗(yàn)(TP-IgM-WB)陽(yáng)性或梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(19s-IgM-TPPA)陽(yáng)性，可作為先天梅毒的早期確診試驗(yàn)。,,TP—IgM陽(yáng)性提示TP的活動(dòng)性感染，是進(jìn)行治療的指標(biāo) TP—IgM陰性時(shí)不能排除先天梅毒的可能,,早期先天梅毒治療原則 ?癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。 ?當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時(shí)，首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。,早期先天梅毒治療,腦脊液異常者–水劑青霉素G： 出

20、生七日以內(nèi)新生兒5萬單位/kg/次，q12h 靜滴，連續(xù)10-14天。 出生7天以后的嬰兒，每8小時(shí)1次，連續(xù)10～14日。–普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。,,腦脊液正常者–芐星青霉素G 5萬單位/kg/d，1次，分兩側(cè)，肌注–無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理,早期先天梅毒治療,?芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達(dá)到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體 ?如中斷治療一天以上，則

21、整個(gè)療程必須重新開始,,嬰兒出生7周后的先天梅毒診斷應(yīng)檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒。 ?腦脊液異常，或無條件檢查腦脊液水劑青霉素G 7．5萬u／kg，每天4次，靜脈給藥，連用10天；,,如果先天梅毒治療時(shí)青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良致注射部位肌肉太少)，腸道外氨芐西林或頭孢曲松給藥可作為替代治療藥物。 ?缺乏上述替代治療藥物的有效性評(píng)價(jià)資料，需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪。,嬰兒預(yù)防性治療,孕婦未經(jīng)充分治療或無條件

22、隨訪1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行預(yù)防性治療2. 對(duì)出生時(shí)非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進(jìn)行預(yù)防性治療,,嬰兒預(yù)防性治療 芐星青霉素G 5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射。,隨訪流程,,,嬰兒隨訪,隨訪1. 嬰兒按出生后1周內(nèi)、1，3，6，12和18月齡隨訪，至少連續(xù)2次RPR和TPPA均陰性可排除

23、TP感染。 新生兒靜脈血,,隨訪2. 如果未感染TP(非TP抗體來源于母體)，則非TP抗體滴度常在3個(gè)月后下降，6個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)陰。 母體來源的TP特異性抗體可在15％未感染的嬰兒體內(nèi)存留12～15個(gè)月之久,,隨訪3. 出生時(shí)非TP抗體試驗(yàn)陰性或非TP抗體試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度低于母親分娩前滴度4倍的兒童，隨訪中非TP抗體試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、滴度上升且有臨床癥狀（如感染，一般生后4個(gè)月滴度上升），立即治療 隨訪至18

24、月齡時(shí)TP抗體試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性診斷為先天梅毒,,隨訪4. 先天梅毒治療后1、2、3、6、12個(gè)月應(yīng)隨訪加以評(píng)價(jià) 非TP抗體血清試驗(yàn)應(yīng)每隔2～3個(gè)月重復(fù)檢測(cè)直至其轉(zhuǎn)陰或下降≥4倍為止。如果其滴度在6～12個(gè)月保持不變甚至上升，則必須對(duì)患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)給予重新評(píng)價(jià)(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G 10天一療程的方案。,,隨訪5. 治療6個(gè)月后，若CSF-VDRL仍陽(yáng)性，或CSF的其它指標(biāo)異常，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行再次

25、治療。患兒CSF檢查有異常者，應(yīng)每隔6個(gè)月檢查一次腦脊液，直到正常。,上報(bào),梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童經(jīng)隨訪追蹤，明確診斷先天梅毒后上報(bào),請(qǐng)明確診斷后再上報(bào),,先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅(qū)梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈，生后6個(gè)月以內(nèi)的新生兒梅毒血清試驗(yàn)可轉(zhuǎn)陰，出生6個(gè)月以后用青霉素驅(qū)梅治療，其梅毒血清試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)率明顯降低。,梅毒與艾滋病,硬下疳(一期梅毒)時(shí)由于黏膜或皮膚屏障缺損為HIV提供了進(jìn)人人體的門戶，大量巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞涌入為

26、HIV提供了受體環(huán)境，螺旋體脂蛋白促使巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，有利于HIV的復(fù)制。,合并感染艾滋病對(duì)梅毒的影響,(1)梅毒的臨床病程發(fā)生改變，皮損愈合延遲，早期梅毒發(fā)展為神經(jīng)梅毒,,由于HIV導(dǎo)致細(xì)胞免疫抑制，因缺乏免疫應(yīng)答，早期梅毒可不出現(xiàn)皮損。皮膚表面無皮損，內(nèi)在處于活動(dòng)性階段。二期梅毒出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒。神經(jīng)梅毒發(fā)病率升高，常發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦膜血管炎和眼梅毒。加速了早期梅毒發(fā)展為神經(jīng)梅毒。,,(2) HIV感

27、染導(dǎo)致免疫功能低下，無免疫應(yīng)答，梅毒血清試驗(yàn)可呈陰性 由于T淋巴細(xì)胞功能紊亂，可通過抑制B細(xì)胞，或通過激活多克隆B細(xì)胞而使梅毒血清反應(yīng)呈假陰性或前帶現(xiàn)象，稀釋后陽(yáng)性，其血清反應(yīng)的結(jié)果變?yōu)椴豢煽?。HIV陽(yáng)性的非梅毒病人心磷脂血清試驗(yàn)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。,,(3)影響青霉素治療梅毒的效果 合并HIV感染的早期梅毒的治療效果較差，治療時(shí)必須與抗病毒藥物聯(lián)合用藥。,,所有HIV感染者應(yīng)做梅毒血清學(xué)篩查 ?梅毒患者均須接

28、受HⅣ檢測(cè)，對(duì)合并HⅣ感染的梅毒病人的檢查、診斷與治療，都要格外注意，若臨床皮損為梅毒的表現(xiàn)，血清陰性應(yīng)作其他試驗(yàn)如免疫熒光，皮損滲出液暗視野鏡檢等，治療后要定期追蹤觀察。,合并HIV感染的梅毒孕婦治療,合并HIV感染的梅毒孕婦 應(yīng)接受>3周的驅(qū)梅治療?芐星青霉素G 240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神經(jīng)梅毒時(shí)）。 如腦脊液異常按神經(jīng)梅毒治療。,合并HIV感染的梅毒孕婦隨訪,? 治療后梅毒病損不愈合及滴度持續(xù)升高

29、或不降低，提示梅毒病情進(jìn)展。? 治療后1、2、3、6、9、12月行梅毒血清反應(yīng)檢測(cè)，必要時(shí)行CSF檢查,孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結(jié)局,?孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療：婚檢，RPR≦1:4再妊娠。 ?早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局 ?高危人群在孕晚期須再次篩查 ?如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒,請(qǐng)注意！,終止妊娠嗎？,妊娠合并梅毒是否終止妊娠,經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明

30、顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染。 ≤20周開始規(guī)范治療， 一期梅毒治療后阻斷率99% 二期梅毒治療后阻斷率94.7% 樊尚榮 2009年 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,新生兒的預(yù)后,與母親RPR滴度有關(guān)： 早產(chǎn) 先天梅毒 圍產(chǎn)死亡母親RPR >1:8 20% 95% 300‰母親RPR <1:8 4.1%

31、 31.56% 28.69‰,如何解釋預(yù)后？,新生兒的預(yù)后,與母親接受第一針青霉素時(shí)間有關(guān): 早孕 中孕 晚孕 未治 先天梅毒 5% 14.29% 35.71% 76.92%,如何解釋預(yù)后？,,國(guó)外報(bào)道先天梅毒遠(yuǎn)期精神、智力障礙達(dá)40%。 妊娠后半期，可通過B超檢查判斷有無胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產(chǎn)。,,遵照普遍性防護(hù)原則，落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，嚴(yán)格