妊娠合并梅毒母嬰傳播的預(yù)防

1、妊娠合并梅毒母嬰傳播的預(yù)防館陶縣婦幼保健院 李銀魁2015.10,,2,梅毒的來(lái)源,傳播路線與來(lái)源：可從各種稱呼就能看出一二：日本人叫它“中國(guó)瘡”，北方的中國(guó)人叫他“廣東瘡”；印度人叫他“葡萄牙病”，俄羅斯人叫它“波蘭病”，而波蘭人和德國(guó)人叫它“法國(guó)病”，而法國(guó)人又叫它“那不勒斯病”。1530年，它終于獲得了今天通用的拉丁語(yǔ)名字“Syphilis”，漢語(yǔ)則以病癥特點(diǎn)叫它“梅毒”。直到2011年，人類體質(zhì)學(xué)和流行病學(xué)家比對(duì)諸

2、多考古遺骸后，才確定：1492年，哥倫布的水手們從“新大陸”把這位瘟神帶回了西班牙，并很快在歐洲蔓延。,,,,6,故意讓梅毒患者再得上瘧疾，然后用瘧疾的持續(xù)高燒燒死梅毒，最后再用奎寧治療瘧疾。最初的幾年間，這個(gè)旁門(mén)左道的方法治療了數(shù)以千計(jì)的患者，發(fā)明者的盛名隨之傳遍全世界。并且，還因此而獲得了1927年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)！理由為“他發(fā)現(xiàn)了瘧疾在治療麻痹性癡呆中的價(jià)值”！,以毒攻毒,7,,傳染方式：,性接觸傳播占95% ，感染部位一般為生殖器

3、 非性接觸傳播：通過(guò)接吻、哺乳、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等 血液傳播 母嬰傳播,母嬰傳播途徑 ? 在妊娠任何階段，梅毒螺旋體在各妊娠期均可進(jìn)入胎兒區(qū)域 ? 病期>2年，未經(jīng)治療者，雖已無(wú)性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小 ? 早期梅毒的母親可發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親,致病機(jī)理,梅毒螺旋體 → 破損的皮膚及粘膜→ 2～4周潛伏期

4、→ 局部大量繁殖 → 硬下疳(一期)→ 1～2月 → 自行消失→ 附近淋巴結(jié) → 血液播散→ 全身組織和器官 → 二期梅毒→ 三期梅毒 → 心血管、神經(jīng)等損害,傳染性 ? 早期梅毒（感染二年內(nèi)） 的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣，皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。 ? 晚期梅毒（感染二年以后） 的傳染性逐漸減小，但患梅毒的母親仍可通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒。,12,,,中國(guó)梅毒流行狀

5、況,14,15,16,17,梅毒報(bào)告發(fā)病率由2000年6.43/10萬(wàn)增至2013年32.86/10萬(wàn),年均增長(zhǎng)13.37％.除少數(shù)邊遠(yuǎn)山區(qū)外,99％縣區(qū)均有梅毒病例報(bào)告,但不同地區(qū)梅毒發(fā)病差異很大. 既往梅毒報(bào)告發(fā)病較低的地區(qū)(如貴州、陜西、河南等)近年出現(xiàn)較快增長(zhǎng).報(bào)告病例數(shù)女性多于男性,男女性別比平均為0.92∶1.20～ 39歲為高發(fā)年齡段,梅毒的種類,后天梅毒先天梅毒潛伏梅毒孕婦梅毒,臨床分期（后天梅毒),?一期梅

6、毒 :螺旋體侵入人體后，在皮膚局部形成感染灶,出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，直徑1-2cm，基底較硬 .?二期梅毒 :梅毒螺旋體自病灶擴(kuò)散入血，并通過(guò)血行播散到各個(gè)組織器官---梅毒疹.?三期梅毒 :表現(xiàn)：樹(shù)膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內(nèi)臟梅毒（心血管梅毒，神經(jīng)梅毒等）。 ?,臨床分期（先天梅毒） ?,?早期先天梅毒 （類似二期梅毒） ?晚期先天梅毒 （類似三期梅毒） ?,一期梅毒：硬下疳,梅毒疹----對(duì)稱分布，密集不融合。不痛不

7、癢,三期梅毒：面部皮膚樹(shù)膠腫樣潰瘍,三期梅毒疹(鞍鼻),三期皮膚粘膜梅毒,潛伏梅毒（隱性梅毒）,,未治療或治療劑量不足 ?很長(zhǎng)時(shí)期沒(méi)有臨床表現(xiàn)，但血清反應(yīng)陽(yáng)性，腦脊液正常。 ?體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，機(jī)體抵抗力降低時(shí)可以產(chǎn)生癥狀。 ?,27,孕婦梅毒及母嬰傳播的危害,? 大多為潛伏梅毒，沒(méi)有臨床表現(xiàn)，只能通過(guò)產(chǎn)前檢查時(shí)血清學(xué)篩查發(fā)現(xiàn) . 可發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡

8、 、先天梅毒 ? 增加孕婦對(duì)HIV的易感性,孕婦梅毒篩查,婚前及產(chǎn)前梅毒篩查------是預(yù)防先天梅毒的兩道重要的防御線 ：孕早期（第1次產(chǎn)前檢查） .? 在梅毒高流行區(qū)或高危人群, 推薦在妊娠初3個(gè)月內(nèi)和妊娠末3個(gè)月各作1次血清學(xué)檢查,先天梅毒（ 胎傳梅毒）特點(diǎn)：,先天梅毒不發(fā)生硬下疳 .?發(fā)病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害 。,早期先天梅毒-----放射狀瘢痕,?口腔周?chē)派錉铖：?早期先天梅毒-

9、----頭發(fā)脫落,早期先天梅毒-----扁平濕疣,扁平濕疣：潮濕部位（特別是肛門(mén)部）,早期先天梅毒-------水皰,長(zhǎng)骨的骨軟骨炎：四肢疼痛、壓痛、腫脹、不能活動(dòng)，稍一牽動(dòng)四肢即引起啼哭，稱之為梅毒性假性麻痹 ?骨膜炎 ?梅毒性指炎： 手指呈梭狀腫脹,先天潛伏梅毒,先天梅毒指未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性者稱先天潛伏梅毒。,梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷,1.梅毒螺旋體檢查---顯微鏡檢查 ?2.梅毒血清學(xué)試驗(yàn) ?3.組織病理學(xué),

10、1.梅毒螺旋體檢查---顯微鏡,暗視野顯微鏡檢查---見(jiàn)梅毒螺旋體白色發(fā)光，運(yùn)動(dòng)快速，急促。單次檢測(cè)：陽(yáng)性率>50%.,1.梅毒螺旋體檢查---顯微鏡檢查,,染色法-----銀染色或剛果紅染色銀染色：梅毒螺旋體呈棕褐色或黑褐色，陽(yáng)性率可達(dá)97.3%。剛果紅染色：早期梅毒螺旋體陽(yáng)性率可達(dá)70%。,38,1.梅毒螺旋體檢查---顯微鏡檢查,1.梅毒螺旋體檢查---顯微鏡,結(jié)果陰性，不能排除梅毒: 1.由于病灶處螺旋體數(shù)

11、量太少 2.患者已接受抗生素治療 3.皮膚病損趨向好轉(zhuǎn) 無(wú)論暗視野檢測(cè) 的結(jié)果如何，都應(yīng)采血作血清學(xué)檢測(cè),2.梅毒血清學(xué)試驗(yàn),人體感染梅毒后產(chǎn)生兩種抗體: 1)非特異性類脂質(zhì)抗體—反應(yīng)素。 ---非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)：檢測(cè)抗心磷脂抗體：RPR ?2.)特異性梅毒螺旋體抗體---梅毒螺旋體抗原試驗(yàn) ：TPPA,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果解釋,1.) RPR＋，TPPA－ :?

12、 RPR假陽(yáng)性 2.)?RPR＋，TPPA＋ :? 現(xiàn)癥梅毒, 部分晚期梅毒治愈后 3.)?RPR－，TPPA＋ ：? 極早期梅毒, 以往感染過(guò)梅毒，早期梅毒治愈后 。4.) RPR－， TPPA－ ：?排除梅毒感染, 極早期梅毒(尚無(wú)任何抗體產(chǎn)生), HIV/AIDS患者合并梅毒感染,妊娠梅毒診斷,病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析 各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史

13、等。每個(gè)妊娠婦女必須在妊娠早期檢測(cè)是否感染。 梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周，梅毒感染時(shí)間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期、分娩前復(fù)查。 孕婦梅毒RPR陽(yáng)性者，必須作TPPA確診試驗(yàn)。 如RPR陽(yáng)性， TPPA試驗(yàn)陰性，無(wú)臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性，4周后復(fù)查。,,孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程,44,孕婦梅毒的治療,梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素 1928年，弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素，它不但在

14、治療外傷感染方面有奇效，而且對(duì)梅毒也有一擊必殺的強(qiáng)大威力。1943年，人們發(fā)現(xiàn)早期梅毒只要用青霉素肌肉注射幾針就好，晚期梅毒，哪怕是神經(jīng)梅毒，也只需靜脈輸液就能治愈；而除了個(gè)別人存在過(guò)敏以外，青霉素幾乎沒(méi)什么毒副作用。并且，一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高。 ?,孕婦梅毒的治療,青霉素可通過(guò)胎盤(pán)預(yù)防98％以上的先天性梅毒，對(duì)胎兒無(wú)明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物。 對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1

15、個(gè)療程的抗梅毒治療 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上，第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行,治療目標(biāo)的特殊性,?妊娠早期治療：使胎兒不受感染 ?妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈 ?,吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer reaction),梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。 表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過(guò)速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴(kuò)張伴有輕度低

16、血壓，一般在24小時(shí)緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動(dòng)脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。 妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。 治療前一天開(kāi)始口服強(qiáng)的松，20mg/日，分二次口服，共4日。,妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪,隨訪： 分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。 如早期梅毒3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個(gè)稀釋度(如1：16到1：4 ，即4倍

17、)，或上升2個(gè)稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。 ? 分娩后血清RPR檢測(cè)：第一年，每3個(gè)月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年 ? 神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個(gè)月作第一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年。,性伴處理,如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，應(yīng)該立即開(kāi)始抗梅治療 ? 如果為陰性，推薦在6周后和3個(gè)月后再次復(fù)查；如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療 ?

18、如果性伴無(wú)法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性驅(qū)梅治療。 ? 早期梅毒的傳染性強(qiáng)，因此，在3個(gè)月之內(nèi)有過(guò)性接觸者，無(wú)論血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療,先天梅毒診斷和治療,先天梅毒的診斷:梅毒血清學(xué),梅毒血清學(xué)抗體分為IgG及IgM抗體 ?IgG抗體可以通過(guò)胎盤(pán)，如果新生兒的梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，提示 ?先天梅毒兒 ?正常新生兒，母親的抗體進(jìn)入新生兒體內(nèi) ?IgM抗體不能通過(guò)胎盤(pán)，如果嬰兒IgM陽(yáng)性則表示嬰兒

19、已被感染，因此，IgM抗體檢測(cè)對(duì)診斷嬰兒的胎傳梅毒意義很大。,早期先天梅毒診斷（我國(guó)）,下列實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷： （1）皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)。 （2）嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽(yáng)性，為確診依據(jù)。 （3）嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度大于或等于母親最近滴度的4倍(2個(gè)稀釋度），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，可確診。 （4）嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度未達(dá)到

20、母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，可確診。 （5）上述嬰兒隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性，可回顧性確診。,兒童的隨訪和處理,凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報(bào)先天梅毒報(bào)告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉(zhuǎn)介服務(wù)。,54,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪及先天梅毒感染狀態(tài)監(jiān)測(cè)圖,早期先天梅毒治療原則,治療越早效果越好 ?治療必須規(guī)則、足量、足療程 ?首選青霉素治療