預(yù)防梅毒母嬰傳播梁海英

1、艾滋病、梅毒和乙肝母嬰阻斷技能培訓(xùn)系列 —— 預(yù)防梅毒母嬰傳播,廣東省婦幼保健院 梁海英,梅毒感染孕產(chǎn)婦及配偶/性伴預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施,第一部分,2,目的,本章培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)能：掌握梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療熟悉可能的梅毒治療并發(fā)癥熟悉梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪掌握先天梅毒診斷方法熟悉先天梅毒預(yù)防治療及規(guī)范治療,梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率是衡量國(guó)家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€(gè)公共衛(wèi)生

2、問(wèn)題，我國(guó)政府莊嚴(yán)地向國(guó)際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾。,具體目標(biāo),至2020年底，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)率達(dá)95%以上，孕期檢測(cè)率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測(cè)比例。2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達(dá)90%以上，所生兒童預(yù)防性治療率達(dá)90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)95%以上5.艾滋病母嬰傳播

3、率下降至5%以下6.先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬(wàn)活產(chǎn)以下,我國(guó)目前的母嬰傳播防治策略,策略和措施：-健全工作機(jī)制，開(kāi)展預(yù)防服務(wù)-開(kāi)展孕產(chǎn)婦梅毒患者的干預(yù)，減少先天梅毒嬰兒的出生-加強(qiáng)對(duì)梅毒抗體陽(yáng)性嬰兒的隨訪管理和規(guī)范診療服務(wù)，減低梅毒對(duì)嬰兒的影響-整合了預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作-擴(kuò)展了服務(wù)的覆蓋率-將母嬰傳播工作整合到現(xiàn)有的婦幼保健和生殖保健服務(wù)中-將PITC服務(wù)應(yīng)用在對(duì)孕產(chǎn)婦的篩查中,面對(duì)的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

4、,醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕婦梅毒檢測(cè)流程及先天梅毒判斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的掌握對(duì)梅毒診療行為的規(guī)范化、同質(zhì)化兒童隨訪及隨訪依從性,8,回顧預(yù)防梅毒母嬰傳播綜合干預(yù)措施,*如果第一次產(chǎn)檢時(shí)未接受梅毒檢測(cè)，應(yīng)在其后盡早檢測(cè),一、妊娠合并梅毒的管理,快速反應(yīng),9,梅毒綜合保健服務(wù)包,梅毒綜合保健服務(wù)包包括：盡早進(jìn)行梅毒診斷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗梅毒治療提供減少危險(xiǎn)行為、預(yù)防母嬰傳播和確保治療依從性的健康教育鼓勵(lì)使用安全套，提供安全套配偶/性伴轉(zhuǎn)診及治

5、療評(píng)估對(duì)感染危險(xiǎn)行為的認(rèn)識(shí)和實(shí)施危險(xiǎn)行為的原因，根據(jù)危險(xiǎn)行為情況進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)安排隨訪體檢和檢測(cè),10,孕期篩查和治療梅毒,所有孕產(chǎn)婦（孕早期）第一次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行梅毒檢測(cè)，及時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果（如果需要，可在孕晚期再次檢測(cè)）一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開(kāi)始治療再次感染的預(yù)防對(duì)血清學(xué)陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的所有性伴侶進(jìn)行治療提供健康教育和咨詢，促進(jìn)安全套的使用和配偶/性伴治療對(duì)所有孕產(chǎn)婦同時(shí)進(jìn)行HIV和其他性傳播疾病檢測(cè)，提供咨詢和相應(yīng)的治療,11,梅

6、毒檢測(cè)結(jié)果的解讀,* 包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠,12,妊娠梅毒診斷,1.病史、癥狀和體征2.體檢3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) — 篩查和確認(rèn)檢測(cè)。注意：如果梅毒感染時(shí)間不足2-3周，檢測(cè)結(jié)果可能為陰性。孕晚期再次檢測(cè)（感染高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦）,13,什么時(shí)候會(huì)發(fā)生母嬰傳播?,準(zhǔn)確的危險(xiǎn)程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風(fēng)險(xiǎn)取決于母親感染艾滋病的時(shí)間，或者母親感染艾滋病時(shí)所處的孕期嬰兒應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗

7、病毒載量,妊娠合并梅毒的管理,15,二、梅毒治療,快速反應(yīng),16,梅毒治療,所有分期的梅毒均可注射青霉素G進(jìn)行治療準(zhǔn)備：芐星青霉素G普魯卡因青霉素G根據(jù)疾病分期和臨床表現(xiàn)確定劑量和療程充分的青霉素治療可在24-48小時(shí)內(nèi),17,孕期梅毒治療,孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：預(yù)防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應(yīng)根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案,18,梅毒感染孕產(chǎn)婦何時(shí)進(jìn)行梅

8、毒治療？,獲得梅毒血清學(xué)陽(yáng)性結(jié)果后，于孕期盡早開(kāi)始治療孕晚期再次治療若孕期較晚確診梅毒感染，仍應(yīng)給予2個(gè)療程的治療：如果可能，兩個(gè)療程間隔應(yīng)超過(guò)4周；或至少超過(guò)2周。如果產(chǎn)時(shí)才確診梅毒感染，則立即開(kāi)始治療,19,吉海反應(yīng),吉海反應(yīng)是對(duì)被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應(yīng)，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開(kāi)始后的24小時(shí)內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應(yīng)的比例可高達(dá)40%，早期梅毒治療后常見(jiàn)可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無(wú)特殊處理，給予退熱藥和補(bǔ)液

9、,20,青霉素過(guò)敏性休克,很低比例的孕產(chǎn)婦可對(duì)青霉素產(chǎn)生 I 型變態(tài)反應(yīng)，可有全身皮疹、呼吸困難 ，所以始終應(yīng)首先詢問(wèn)青霉素過(guò)敏史過(guò)敏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)：突發(fā)反應(yīng)、低血壓、多汗、脈細(xì)弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴(yán)重脫水性休克處理：移除過(guò)敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國(guó)家治療指南給予抗組胺藥物,21,青霉素過(guò)敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療,處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期禁用

10、土霉素或強(qiáng)力霉素,22,HIV感染病人的梅毒治療,與未感染HIV的病人一樣，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的梅毒治療方案HIV感染病人同時(shí)感染早期梅毒，更可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀治療失敗治療后必須密切隨訪,23,妊娠合并梅毒治療藥物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潛伏梅毒或三期梅毒， 3 神經(jīng)梅毒,24,治療性流產(chǎn)的指征,如果孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預(yù)終止妊娠,25,梅毒暴露嬰兒的綜合預(yù)防母嬰傳播干預(yù)

11、措施,第二部分,26,三、先天梅毒的診斷,講座,27,梅毒暴露嬰兒的管理,計(jì)劃住院分娩對(duì)梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后進(jìn)行認(rèn)真體檢，檢查是否有先天梅毒表現(xiàn)進(jìn)行RPR/TRUST檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查需要時(shí)給予預(yù)防治療，或者對(duì)先天梅毒嬰兒進(jìn)行規(guī)范治療提供恰當(dāng)?shù)碾S訪確診先天梅毒，進(jìn)行病例報(bào)告,28,先天梅毒的診斷,先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒暴露嬰兒符合下述任一點(diǎn)： 1.暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測(cè)到梅毒螺旋體2.梅毒螺旋

12、體IgM抗體陽(yáng)性3.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性4.隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性5.滿18月齡，梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽(yáng)性,29,先天梅毒早期臨床表現(xiàn),50%病例出生時(shí)可沒(méi)有任何癥狀最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括：肝脾腫大（33–100%）X線顯示骨改變（75–100%）水皰型皮疹（40%）發(fā)熱

13、（16%）出生低體重（10–40%）出血（10%）關(guān)節(jié)腫脹、異常面容、水腫、腹脹、蒼白、呼吸窘迫以及假性麻痹,30,四、先天梅毒的治療,講座,31,先天梅毒的治療,1.腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/kg，肌內(nèi)注射1次2.腦脊液異常者：可選擇 （1）水劑青霉素G 5萬(wàn)單位/kg/次，靜脈點(diǎn)滴，每12小時(shí)一次，用藥7日；之后每8小時(shí)1次。連續(xù)用藥10-14日 或 （2）普魯卡因青霉素G 5萬(wàn)單位/kg，肌

14、內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)10-14日3.如無(wú)條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療,32,梅毒暴露嬰兒預(yù)防性治療指征,下述情況下，應(yīng)予嬰兒預(yù)防性治療：1.母親未接受過(guò)梅毒治療，或未全程、規(guī)范治療，或沒(méi)有接受過(guò)治療的記錄2.母親應(yīng)用非青霉素方案治療3.母親分娩前4周內(nèi)才開(kāi)始進(jìn)行梅毒治療4.嬰兒無(wú)先天梅毒臨床表現(xiàn)，但RPR/TRUST檢測(cè)陽(yáng)性且滴度未超過(guò)母親分娩前滴度的4倍,預(yù)防性治療應(yīng)于出生后

15、盡快開(kāi)始,33,梅毒暴露嬰兒的預(yù)防性治療,芐星青霉素G 5萬(wàn)單位/kg（最多不超過(guò)成人劑量240萬(wàn)單位），肌內(nèi)注射，1次；分兩劑，雙臀肌內(nèi)注射,34,五、梅毒暴露嬰兒的管理,病例分析,35,梅毒感染母親及所生嬰兒的隨訪,第三部分,36,六、梅毒感染母親的隨訪,快速反應(yīng),37,梅毒感染母親的隨訪,對(duì)梅毒感染母親進(jìn)行隨訪十分必要，可以用來(lái)鑒別：治療失敗 再次感染治療失?。ɑ蛟俅胃腥荆┑闹刚鳎喊Y狀體征持續(xù)未消除或再次出現(xiàn)非梅毒螺

16、旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升4倍治療后6 – 12個(gè)月內(nèi)，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度滴度未下降4倍再次治療梅毒，重新進(jìn)行HIV檢測(cè)再次治療：芐星青霉素G，240萬(wàn)單位，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次,38,梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪,將梅毒治療隨訪服務(wù)與孕產(chǎn)期保健服務(wù)相結(jié)合，對(duì)梅毒感染孕產(chǎn)婦治療以及減少母嬰傳播是非常重要的孕期應(yīng)每月復(fù)檢血清滴度，以觀察是否治療失敗或再次感染（滴度上升）孕28-32周前應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)，以在分娩前

17、及時(shí)進(jìn)行治療分娩前或臨產(chǎn)時(shí)再次進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，作為嬰兒出生后滴度比較的基線,39,梅毒感染孕產(chǎn)婦全程、規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn),青霉素治療正確的劑量正確的療程完成兩個(gè)療程的治療注意：治療應(yīng)于分娩前30日前完成,40,梅毒感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后梅毒隨訪,分娩后，再次進(jìn)行RPR/TRUST檢測(cè)：每3個(gè)月1次，持續(xù)1年此后每6個(gè)月1次，持續(xù)3年如果孕產(chǎn)婦接受神經(jīng)梅毒治療，則再次進(jìn)行腦脊液檢測(cè)于產(chǎn)后3個(gè)月進(jìn)行1次 之后每6個(gè)月1次，直到結(jié)果為陰

18、性之后每年1次，持續(xù)3年確保所有配偶/性伴均進(jìn)行隨訪、檢測(cè)和治療,41,梅毒和HIV共同感染孕產(chǎn)婦的隨訪,隨訪：HIV和梅毒共同感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)于梅毒治療后3、6、9、12和24個(gè)月，分別進(jìn)行臨床評(píng)估和血清學(xué)檢測(cè)，確定是否治療失敗治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)與未同時(shí)感染HIV的病人一致與未感染HIV病人的管理標(biāo)準(zhǔn)一致進(jìn)行腦脊液檢測(cè)和再次治療再次治療：芐星青霉素G，240萬(wàn)單位，每周1次，共3次,42,七、梅毒暴露嬰兒的隨訪,講座,43,

19、七、要點(diǎn),總結(jié),44,要 點(diǎn),梅毒：預(yù)防梅毒母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)包包括：孕產(chǎn)婦盡早診斷，并規(guī)范、全程治療配偶/伴侶隨訪和治療，減少危險(xiǎn)行為的健康教育梅毒暴露嬰兒出生后需密切隨訪和處理。先天梅毒診斷要根據(jù)母親的治療史、嬰兒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果梅毒暴露兒，如果沒(méi)有疾病活動(dòng)征象、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)防治療；如果確診先天梅毒，需進(jìn)行規(guī)范治療,45,提高服務(wù)質(zhì)量的措施,管理制度建立定期技術(shù)培訓(xùn)、管理制度培訓(xùn)信息管理定期考核