預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理

1、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播 新生兒處理,諸暨市婦幼保健院邊丹秀,,先天性梅毒-診療和隨訪,先天性梅毒(congenital syphilis),CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤垂直傳播所致感染性疾病CS發(fā)病率與人群中孕婦梅毒發(fā)病率相平行,CS傳播途徑,TP血源性垂直傳播經(jīng)過(guò)胎盤臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官（肝脾、胰、心臟、骨、角膜、視網(wǎng)膜、腦）感染胎盤發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎，形成多

2、處梗死灶，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。一般發(fā)生在妊娠16-18周，也可引起新生兒死亡及CS。妊娠期任何時(shí)期均可發(fā)生胎兒的感染與母親病程及妊娠期是否治療有關(guān) 未治療的原發(fā)性梅毒孕婦的胎傳率70-100% 二期梅毒孕婦的胎傳率90% 三期梅毒孕婦的胎傳率30%新生兒還可因產(chǎn)時(shí)接觸母親活動(dòng)性皮損感染。,,母嬰傳播的危險(xiǎn)因素,母親未接受孕前及孕期的梅毒篩查；母親首次篩查梅毒時(shí)間在分娩前＜4 周內(nèi)；

3、母親在早于分娩前四周的孕期內(nèi)或孕前篩查出梅毒陽(yáng)性，但未處理或未進(jìn)行正規(guī)治療其他因素導(dǎo)致先天梅毒血清學(xué)反應(yīng)不足，出生后對(duì)母親的治療情況及新生兒的梅毒感染風(fēng)險(xiǎn)情況評(píng)估不足。,診斷要點(diǎn),母親有梅毒感染史具有先天梅毒的臨床特征及表現(xiàn)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持,臨床表現(xiàn) <2歲發(fā)病的早期CS類似于二期梅毒表現(xiàn)：發(fā)育不良, 皮膚損害常為水皰大皰、紅斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)、肝脾腫大及貧血等

4、 ≥2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)：炎癥性損害如間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)和脛骨骨膜炎等或標(biāo)記性損害如 前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、鋸狀齒和口周圍皮膚放射狀皸裂紋等 胎傳隱性梅毒可無(wú)癥狀（<2歲者為早期胎傳隱性梅毒, ≥2歲者為晚期胎傳隱性梅毒）,實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性(確診實(shí)驗(yàn))非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（篩查實(shí)驗(yàn)）-快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR

5、）/甲苯胺紅布加熱血清實(shí)驗(yàn)（TRUST）陽(yáng)性，且抗體滴度≥生母4倍性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（VDRL)TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（確診實(shí)驗(yàn)）-TP乳清凝集實(shí)驗(yàn)(TPPA)/TP血細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)(TPHA)陽(yáng)性,非TP抗原血清學(xué)檢查-RPR、VDRL和TRUST􀀁 原理：TP侵入組織后，組織中的磷脂可黏附在TP上，形成復(fù)合抗原，此種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗磷脂的自身免疫抗體, 稱為反應(yīng)素。 意義：臨床梅毒的初

6、篩方法, 并作為觀察療效、判斷是否復(fù)發(fā)及再感染的指標(biāo) 注意：VDRL是唯一推薦用于檢測(cè)腦脊液反應(yīng)素的實(shí)驗(yàn),對(duì)診斷神經(jīng)梅毒具有重要價(jià)抗體含量過(guò)高時(shí),RPR 易出現(xiàn)假陰性反應(yīng),對(duì)潛伏期梅毒和神經(jīng)梅毒不敏感TRUST檢出率和重復(fù)性強(qiáng)于RPR，目前較為常用。由于抗磷脂抗體(IgG)能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi), 胎兒未受感染,抗體滴度會(huì)在3:1 左右, 并自行下降；若滴度持續(xù)上升則提示胎兒感染。兩次非TP抗原血清學(xué)檢查抗體滴度變化4倍(

7、如從1:16降至1:4或從1:8升至1:32)具有重要的臨床意義為了排除非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的假陽(yáng)性, 所有的非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)本必須用特異性TP實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽(yáng)性(確診實(shí)驗(yàn))非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（篩查實(shí)驗(yàn)）-RPR/TRUST陽(yáng)性，且抗體滴度≥生母4倍TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（確診實(shí)驗(yàn)）-TPPA/TPHA陽(yáng)性 熒光TP抗體吸收實(shí)驗(yàn)(

8、FTA-ABS)和ELISA,*注意：對(duì)大多數(shù)患者, 不論其治療與否或疾病活動(dòng)性如何, 一旦TP抗原血清學(xué) 檢查陽(yáng)性, 其終生都將陽(yáng)性 TP抗體可被動(dòng)轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。若18月齡時(shí)TP血清學(xué)實(shí) 驗(yàn)呈陽(yáng)性,則可診斷為CS,CS的診斷-疑似病例,1.生母為梅毒患者或感染者 2.臨床表現(xiàn)： 3.未行確診實(shí)驗(yàn),不診斷為CS,以下情況不診斷CS：

9、1.生母曾有TP感染, 經(jīng)過(guò)規(guī)范的長(zhǎng)效青霉素治療，2.RPR/TRUST陽(yáng)性, 滴度<1:4;1.生母RPR/TRUST陽(yáng)性,滴度<1:4, TPPA/TPHA陽(yáng)性， 2.嬰兒沒(méi)有任何癥狀與體征。,CS治療依據(jù): 􀀁 母親確診患有梅毒；母親梅毒治療情況；嬰兒的臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查是否有梅毒表現(xiàn)； 比較母親(分娩時(shí))和嬰兒由同一實(shí)驗(yàn)室和同一種方法所做的非TP抗原血清學(xué)抗體滴度差異。

10、 參照美國(guó)CDC CS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)進(jìn)行處理。,CS的治療,已證實(shí)或高度懷疑的CS體格檢查異常, 符合CS; 􀀁 非TP血清學(xué)抗體（RPR TRUST VDRL)比母親高4倍;取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。 推薦實(shí)驗(yàn)室檢查: 􀀁腦脊液做VDRL, 細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量; 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù);其他檢查:如長(zhǎng)骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦

11、部超聲, 眼科和腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位檢查。 推薦治療方案: 青霉素:10萬(wàn)-15萬(wàn)U.kg-1.d-1(或5萬(wàn)U.kg-1.does),靜脈給藥, 出生后前7d每12h 1次,以后則每8h 1次, 總療程為10 d； 或普魯卡因青霉素，每次5萬(wàn)U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d 注意：如果在療程中漏治達(dá)1d以上, 應(yīng)重新開始整個(gè)療程。

12、 應(yīng)用其他抗生素尚無(wú)足夠的資料證明確切療效;需要密切隨訪以評(píng)價(jià)療效。,CS的治療􀀁,嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，同時(shí)：母親未接受治療，或治療不充分，或沒(méi)有治療的證據(jù)；母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療或母親分娩前不足4 周才接受治療 推薦實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液做VDRL、細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù)； 􀀁 長(zhǎng)骨X線片

13、推薦治療方案給予10 d青霉素或普魯卡因青霉素注射治療，但若腦脊液異常,須密切隨訪。芐星青霉素, 每次5萬(wàn)U. kg-1, 單劑肌內(nèi)注射。須對(duì)嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。如果檢查中有任何1項(xiàng)不正常或未做，或腦脊液檢查結(jié)果由于血液污染難以解釋,嬰兒則需要接受10d療程的青霉素治療。,CS的治療􀀁,嬰兒體檢正常且非TP血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時(shí):母親在懷孕期間接受了與

14、病期一致的治療，治療時(shí)間在分娩4周前；且母親無(wú)再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)（RPR/TRUST滴度未上升）無(wú)需做任何實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)推薦治療方案: 芐星青霉素每次5萬(wàn)U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射,CS的治療􀀁,嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時(shí): 母親在妊娠前經(jīng)過(guò)充分的治療, 且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時(shí)均維持較低的水平( VDRL<1:2; RP

15、R<1:4) 無(wú)需做任何實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià) 推薦治療方案: 無(wú)需治療; 但某些專家建議在不能保證隨訪時(shí)可應(yīng)用芐星青霉素每次5萬(wàn)U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射,CS的治療􀀁,青霉素過(guò)敏: 對(duì)于須抗梅毒治療, 但有青霉素過(guò)敏史或發(fā)生過(guò)可疑青霉素過(guò)敏反應(yīng)的患兒, 必要時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素治療的資料不夠充分;如果應(yīng)用非青霉素方案, 則應(yīng)行血清學(xué)和腦脊液隨訪。HIV感染:

16、 對(duì)于TP和HIV同時(shí)感染母親的CS嬰兒, 是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪, 此方面的資料非常有限。,CS特殊注意事項(xiàng)􀀁,所有TP抗原血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)陽(yáng)性(或母親分娩時(shí)血清學(xué)檢查陽(yáng)性) 的嬰兒均應(yīng)密切隨訪, 每隔2-3個(gè)月做一次臨床和非TP血清學(xué)(RPR/TRUST)檢查, 直到血清學(xué)檢查陰性或抗體滴度下降4倍.如果嬰兒未受感染(母親胎傳抗體)或感染后接受充分的治療后, 非TP血清

17、學(xué)抗體(RPR/TRUST)滴度應(yīng)在3個(gè)月后下降, 6個(gè)月后轉(zhuǎn)陰。如果6-12月齡后滴度持續(xù)不降甚至升高, 應(yīng)檢查評(píng)價(jià), 并予青霉素治療, 療程為10 d。 隨訪中不能以TP血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)結(jié)果作為對(duì)CS 患兒療效評(píng)價(jià)指標(biāo), 因?yàn)榧词菇o予有效治療, 此實(shí)驗(yàn)仍然可保持陽(yáng)性，能維持到15月齡。如果18月齡時(shí)血清學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性, 則應(yīng)該行全面檢查并按照CS 治療。如果嬰兒的腦脊液初次檢查異常,則應(yīng)每隔6個(gè)月行腦脊液檢

18、查直至正常。,CS的隨訪􀀁,,小結(jié),生母梅毒TP和非TP血清試驗(yàn)陽(yáng)性,評(píng)估生母梅毒治療情況嬰兒TP和非TP血清學(xué)試驗(yàn)檢查嬰兒全面體檢組織/體液或胎盤檢查TP,體格檢查異常非TP血清學(xué)滴度大于母親4倍暗視野顯微鏡或熒光抗體檢查陽(yáng)性,母親未治療/不充分/無(wú)證據(jù)；母親用非青霉素藥物治療分娩前不足4 周才接受治療,母親治療與病期一致，治療時(shí)間在分娩4周前；母親無(wú)再感染或復(fù)發(fā)證據(jù),腦脊液;血常規(guī)、骨片、肝功能

19、,眼科等檢查,青霉素:5萬(wàn)U.kg-1.does),靜脈給藥, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次, 、總療程為10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬(wàn)U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d,體格檢查正常非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，,青霉素或普魯卡因青霉素 10d 芐星青霉素, 每次5萬(wàn)U. kg-1, 單劑肌注,芐星青霉素,妊娠前經(jīng)過(guò)充分的治療非TP抗體滴度在妊娠前、期間及分娩時(shí)水平低,不

20、需治療或芐星青霉素,無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6~12mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍陽(yáng)性,隨訪：每2-3個(gè)月做RPR/TRUST, 直到陰性或滴度下降神經(jīng)梅毒每6個(gè)月行腦脊液檢查至正常15-18月行TPPA/TPHA檢查,評(píng)估患兒，考慮CS,10d青霉素治療,,,預(yù)防性抗病毒用藥方案—孕期開始用藥,22,預(yù)防性抗病毒用藥方案—孕期沒(méi)有接受HIV檢測(cè)，臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)感染的

21、用藥,23,預(yù)防性抗病毒用藥方案—產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的用藥,24,治療性抗病毒用藥方案,25,,,預(yù)防接種,在不能確定是否艾滋病病毒感染的情況下，可暫不接種活疫苗（卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹等）； 在未完成疫苗接種程序時(shí)，應(yīng)注意避免與結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等病人接觸，避免去人群密集或通風(fēng)不良的場(chǎng)所。 排除艾滋病感染后，應(yīng)盡快補(bǔ)種尚未接種的疫苗，完成嬰兒時(shí)期的初級(jí)免疫。,,疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征,1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶率明顯

22、下降： 據(jù)WHO估計(jì)，乙型肝炎疫苗接種組的HBV感染率較未接種組下降77%。 我國(guó)兩次全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，一般人群HBsAg攜帶率已由1992年的9.75%降至7.18%， 15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，1~4歲兒童為0.96%，5-14歲為2.42%，15-19歲為7.21%。,,疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征,2.人群HBV標(biāo)志物模式改變：

23、 15歲以下兒童的抗-HBc陽(yáng)性率明顯下降，而抗-HBs陽(yáng)性率則顯著上升，年齡越小，變化越明顯。 如1-4歲組抗-HBs陽(yáng)性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc陽(yáng)性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15歲以上人群變化不顯著。,32,疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征,3.HBV圍生期和水平傳播減少： 如1歲以下嬰兒HBsAg陽(yáng)性率由1992年的9.02%，降至0.6

24、9%；5歲兒童的HBsAg陽(yáng)性率由11.7%降至1.2%。4.急性乙型肝炎發(fā)病率下降： 1990~2004年間美國(guó)乙型肝炎發(fā)病率下降75%。北京市0~4歲組的乙型肝炎發(fā)病率由1990年（新生兒普種乙型肝炎疫苗前）的20.5/10萬(wàn)降至2001年（新生兒普種乙型肝炎疫苗后）的0.4/10萬(wàn)，下降了50倍；15歲以下兒童的HBsAg陽(yáng)性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%。,,疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征,5.

25、肝癌發(fā)病率和死亡率下降： 來(lái)自臺(tái)灣、廣西的監(jiān)測(cè)資料表明，在乙肝疫苗接種的地區(qū)，年齡在6-14歲和10-19歲組的肝癌平均發(fā)病率和肝癌死亡率均呈下降趨勢(shì)。,,疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征,6.兒童仍面臨乙肝的挑戰(zhàn)： 全國(guó)無(wú)HepB接種史的1～4歲人群HBsAg流行率為5.57%，估計(jì)全國(guó)1～4歲人群由于未接種HepB感染的人數(shù)約為20萬(wàn)人；5～14歲HBsAg流行率為5.54%，估計(jì)全國(guó)5～14歲人

26、群由于未接種HepB而感染的人數(shù)約為345萬(wàn)人。 按新生兒接種HepB無(wú)(抗-HBss＜10mIU/ml)或低應(yīng)答率(抗-HBs在10～99mIU/ml）10%推算，每年大約有150萬(wàn)左右新生兒免疫失敗。 估計(jì)全國(guó)仍有約500萬(wàn)兒童面臨感染HBV的危險(xiǎn)。,乙型肝炎疫苗接種,預(yù)防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導(dǎo)人體主動(dòng)產(chǎn)生抗HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗HBs仍為陰

27、性或低于檢測(cè)值下限；接種第2針后1周左右，抗HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，即開始接種后35～40 d對(duì)HBV有免疫力；接種第3針可使抗HBs水平明顯升高。新生兒全程接種后抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)95％一100％，保護(hù)期可達(dá)22年以上,接種方法,足月新生兒：孕婦HBsAg陰性時(shí)，無(wú)論HBV相關(guān)抗體如何，新生兒按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗。孕婦HBsAg陽(yáng)性時(shí)，無(wú)論HBeAg是陽(yáng)性還是陰性，新生兒必須及時(shí)注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗(

28、0、1、6個(gè)月3針?lè)桨?。HBIG需要在出生后12 h內(nèi)(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗HBs，肌內(nèi)注射后15—30 min即開始發(fā)揮作用，保護(hù)性抗HBs至少可以維持42～63 d,HBIG效果,對(duì)HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護(hù)率為98％～100％對(duì)HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性孕婦的新生兒保護(hù)率為85％一95％。如果不使用HBIG，僅應(yīng)用疫苗預(yù)防，總體保護(hù)率僅為55％～85％。,

29、早產(chǎn)兒乙型肝炎疫苗接種,早產(chǎn)兒通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量≥2000 g時(shí)，如果生命體征穩(wěn)定，即可按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N，最好在I～2歲再加強(qiáng)1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。早產(chǎn)兒<2000 g，待體質(zhì)量到達(dá)2000 g后接種第1針(如出院前體質(zhì)量未達(dá)到2000 g，在出院前接種第1針)；1～2個(gè)

30、月后再重新按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨高M(jìn)行。HBsAg陽(yáng)性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無(wú)論身體狀況如何，在12 h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定，無(wú)需考慮體質(zhì)量，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1～2個(gè)月后或者體重達(dá)到2000 g后，再重新按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨高M(jìn)行接種,隨訪,適當(dāng)時(shí)間是第3針疫苗后1個(gè)月(7月齡)至12月齡；7月齡時(shí)機(jī)體對(duì)乙型肝炎疫苗的應(yīng)答

31、反應(yīng)最強(qiáng)，抗HBs滴度最高檢測(cè)結(jié)果有：(1)HBsAg陰性，抗HBs陽(yáng)性，>100 mU／ml，說(shuō)明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無(wú)需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗HBs陽(yáng)性，但<100 mU／ml，表明預(yù)防成功，但對(duì)疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在2—3歲加強(qiáng)接種1針，以延長(zhǎng)保護(hù)年限；(3)HBsAg和抗HBs均陰性(或<10 mU／m1)，說(shuō)明沒(méi)有感染HBV，但對(duì)疫苗無(wú)應(yīng)答，需再次全程接種(3針

32、方案)，然后再?gòu)?fù)查；(4)HBsAg陽(yáng)性，抗HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失??；6個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍陽(yáng)性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性HBV感染,知情同意,對(duì)孕期沒(méi)有篩查HBsAg，或無(wú)法確定孕婦HBsAg陽(yáng)性還是陰性時(shí)，最好對(duì)新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強(qiáng)烈建議對(duì)新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，新生兒父親HBsAg陽(yáng)性時(shí)，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，新生兒最好注射HBIG；同樣，其他家庭