頸部疾病外科教學(xué)

1、頸部疾病,,頸部疾病,甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)頸部淋巴結(jié)結(jié)核頸部腫塊,頸部疾病包括：（1）腫瘤：①原發(fā)性腫瘤：甲狀腺腺瘤、 舌下囊腫和血管瘤；甲狀腺癌、惡性淋巴瘤、涎腺癌②轉(zhuǎn)移性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳腺、胃腸道等處（2）炎癥：急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿性感染等（3）先天或畸形：甲狀腺舌骨囊腫或瘺、胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頜下皮樣囊腫等,甲狀腺疾病,單純性甲狀腺腫

2、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,甲狀腺解剖生理概要,甲狀腺解剖生理概要,甲狀腺應(yīng)用解剖,正面觀,,,,甲狀腺應(yīng)用解剖,背面觀,側(cè)面觀,,,,,成人甲狀腺重約30克，正常甲狀腺看或觸摸不到,甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成,甲狀腺解剖毗鄰關(guān)系,包膜兩層，內(nèi)層為固有包膜，薄，緊貼腺體；外層被膜又稱甲狀腺外科包膜，包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上，作吞咽動(dòng)作時(shí)甲狀腺能隨

3、之上下移動(dòng)。兩層被膜間結(jié)締組織疏松，手術(shù)時(shí)分離在此兩層被膜間進(jìn)行,,,喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，在甲狀腺的上極分為內(nèi)支和外支；內(nèi)支為感覺支，分布在喉粘膜上，外支為運(yùn)動(dòng)支，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張,甲狀腺與喉神經(jīng),喉返神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)；一側(cè)損傷可引起聲音嘶啞，兩側(cè)受損則聲帶麻痹,,,甲狀腺淋巴液流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié),甲狀腺血供豐富，主要由甲狀腺上、下動(dòng)脈供血，其分別是頸外動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的分支,甲狀

4、腺血管、淋巴,共有三條靜脈，上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，下靜脈匯入無名靜脈,,,血液中T4占90%，T3占10%,甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素,甲狀腺的主要功能,甲狀腺素是含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，分為兩種：四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），在甲狀腺上皮細(xì)胞合成完畢后，與體內(nèi)甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡腔中,甲狀腺素的生物學(xué)作用,增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生,促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解,,,

5、,,促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（易怒、煩躁、肌顫、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)）；,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（心輸出量增加，外周阻 力下降）,調(diào)節(jié)卵巢功能（月經(jīng)周期、排卵、受精、妊娠）,,,調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的 反饋系統(tǒng)TRH - 促甲狀腺激素釋放激素TSH - 促甲狀腺激素 + = 促進(jìn) - = 抑制,下丘腦,垂體前葉,甲狀腺,T4>T3,血液T4 T3

6、,+,TRH,+,TSH,T4/T3增高,T4/T3降低,+,,,,甲狀腺功能主要的調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,頸部淋巴結(jié)分區(qū),Ⅰ區(qū)：又分為A（頦下）和B（下頜下）Ⅱ區(qū)：前:胸骨舌骨肌，后:胸鎖乳突肌后緣 上:顱底，下：舌骨體 副神經(jīng):前 A區(qū) 后 B區(qū)。Ⅲ區(qū)：前:胸骨舌骨肌外緣 后:胸鎖乳突肌后緣 下:肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面Ⅳ區(qū)：下:

7、鎖骨上緣Ⅴ區(qū)：前：胸鎖乳突肌后緣，后：斜方肌前緣。Ⅵ區(qū)：上：舌骨下緣，下：胸骨上緣 兩側(cè)：頸總動(dòng)脈VII區(qū)：胸骨上緣至主動(dòng)脈弓上緣的上縱隔區(qū),,,,,,頸部查體,,甲狀腺疾病常用特殊檢查方法,,,,（一）基礎(chǔ)代謝率概測(cè)（二）甲狀腺吸碘率測(cè)定（三）血液中甲狀腺分泌物質(zhì)測(cè)定,一、甲狀腺功能檢查方法,,,,可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝率測(cè)量器測(cè)定。公式：BMR=（脈率+脈壓）-111正常值

8、±10%；輕度甲亢20~30%； 中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%。,基礎(chǔ)代謝率概測(cè)（basal metabolic rate,BMR),,,,甲 狀 腺 吸 131I 率 曲 線,,20,40,60,80,,,,,,,,,,,,,,,,,24h,甲狀腺功能亢進(jìn),正常,甲狀腺功能減退,4,2,6,100,時(shí)間,20,40,60,80,,,,,,,,,,,,,,,,24h,甲狀腺功能亢進(jìn),正常,甲狀腺功能減退,4,2

9、,6,100,時(shí)間,甲狀腺吸碘率（％）,甲狀腺吸碘率測(cè)定,甲功八項(xiàng)測(cè)定,二、甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查方法,,（五）病理學(xué)檢查,（四）CT、MRI,（三）X線、淋巴造影,（二）甲狀腺核素顯像,（一）超聲檢查,,超聲檢查,T：甲狀腺 A：頸總動(dòng)脈 V：頸內(nèi)靜脈 O：食管,正常甲狀腺超聲表現(xiàn),,縱截面腺體回聲,,甲狀腺超聲檢查（病理影像）,超聲檢查,良性,,惡性,,,甲狀腺超聲檢查（病變影像）,超聲檢查,甲狀腺多灶性癌,甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺核素掃描

10、,,Normal,,Hot nodule,,Warm nodule,,Cold nodule,,X線檢查,,頸部腫物致氣管左移,胸正、側(cè)位片,甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)雙肺散在大小不等略高密度結(jié)節(jié)，邊界清楚,胸正位片,CT、MRI檢查,,,甲狀腺M(fèi)RI表現(xiàn),甲狀腺CT表現(xiàn),病理穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,,乳頭狀癌,,髓樣癌,,,未分化癌,濾泡狀癌,,甲狀腺腫瘤,,甲狀腺腺瘤,良性,惡性,,,,,,癌,,,,,淋巴瘤,畸胎瘤,轉(zhuǎn)移瘤,其他

11、惡性腫瘤,濾泡狀腺癌,髓樣癌,乳頭狀癌,未分化癌,,,,,,甲狀腺炎,急性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,橋本氏甲狀腺腫,,,,,甲亢,高功能腺瘤,繼發(fā)性甲亢,原發(fā)性甲亢,甲狀腺外科疾病,單純性甲狀腺腫,simple goiter,病因,1、缺碘（地方性甲狀腺腫 endemic goiter)2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或 絕經(jīng)期（生理性甲狀

12、腺腫）3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物T ↓ TSH ↑ 甲狀腺代償性增大,單純性甲狀腺腫,病理：彌漫性甲狀腺腫 →結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→退行性變 → 囊腫、纖維化、鈣化,單純性甲狀腺腫,臨床表現(xiàn)： 女性多見 早期彌漫性腫大 隨后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血 產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng) 壓迫頸深部靜脈 繼發(fā)甲亢，惡 變,單純性甲狀腺腫,診斷： 高原山區(qū)缺碘地帶

13、 甲狀腺功能和BMR正常（除繼發(fā)甲亢） 放射性核素檢查 溫、冷結(jié)節(jié) 超聲 頸部X線檢查 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查預(yù)防： 加碘食鹽,單純性甲狀腺腫,治療： 生理性甲狀腺腫：多食漢碘豐富的食物：海帶、紫菜等 20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：手術(shù)治療妨礙功能且復(fù)發(fā)率高；甲狀腺素片：30mg，口服，BID，3-6月抑制TSH的分泌,單純性甲狀腺腫,手術(shù)治療適應(yīng)征：1、壓迫氣管、

14、食管、喉返神經(jīng)引起臨床癥狀2、胸骨后甲狀腺腫3、巨大甲狀腺腫4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者（單發(fā)、多發(fā)、近期增長(zhǎng)迅速，TSH抑制治療過程中仍生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)）,單純性甲狀腺腫,手術(shù)方式： 1、彌漫性甲狀腺腫 次全切除 2、單發(fā)3cm 次全、腺葉切除 3、散在多發(fā)結(jié)節(jié) 雙側(cè)次全、近全、全切除,甲狀腺功能亢進(jìn) Hyperthyroidism,甲狀腺功能亢進(jìn)概念,,,,

15、,,,,,,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Basedaw病、Graves病和Parry病等。,又稱毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。,又稱自主性功能性甲狀腺結(jié)節(jié)等。,原發(fā)性甲亢,繼發(fā)性甲亢,高功能腺瘤,甲亢病因分類,,,,癥狀體征輔助檢查,甲亢診斷,,甲亢患者眼部體征,甲亢患者的癥狀,,,,BMR增高，20~30%輕度甲亢， 30~60%中度甲亢，大于60%重度甲亢。甲狀腺攝取131碘量增高： 2小時(shí)＞25%，24

16、小時(shí)＞50%。,甲亢輔助檢查,血清中T3和T4含量增高。,,,,,手術(shù)指征,禁忌癥,繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體大有壓迫癥狀的甲亢；甲亢復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者。,青少年患者癥狀輕者不能耐受手術(shù)者,甲亢外科治療指征及手術(shù)禁忌證,,,,,,術(shù)前檢查,心理和一般準(zhǔn)備,,藥物準(zhǔn)備,目的：是降低基礎(chǔ)代謝率；方法：,A.開始即用碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液）口服；B.先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑；C.服用β受體阻滯

17、劑（心得安），后加用碘劑。,甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前檢查,測(cè)T3、T4 ，了解甲狀腺功能狀態(tài)頸部X線照片，了解氣管有無受壓或移位心電圖檢查測(cè)定血清鈣和磷作喉鏡檢查，了解聲帶活動(dòng)情況,硫氧嘧啶類藥物+碘劑,用法：先服硫氧嘧啶類藥2～4月，至甲亢癥狀基本控制后，再開始服用碘劑常用復(fù)方碘化鉀溶液，TID，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此類推，至每次16滴并維持至手術(shù)碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋

18、放，控制甲亢癥狀,服硫氧嘧啶類藥物+碘劑注意事項(xiàng),碘劑僅抑制甲狀腺素釋放，不能抑制其合成，一旦停藥，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，誘發(fā)更嚴(yán)重的甲亢癥狀，所以不準(zhǔn)備手術(shù)的病人不應(yīng)用碘劑碘劑還可以減少甲狀腺的血流，使腺體縮小變硬，便于手術(shù),普萘洛爾,適應(yīng)證：用硫氧嘧啶類藥物副作用較大、對(duì)碘過敏、經(jīng)上述藥物處理后心率仍在90次/分以上者用法：初始劑量為60mg/d，q6h，逐日增加至160mg/d，服藥4～7d后脈率可降至正常

19、，即可手術(shù)注意事項(xiàng)：鑒于普萘洛爾半衰期小于8小時(shí)，故術(shù)前需1～2小時(shí)需服藥1次，術(shù)后繼續(xù)服藥4～7日普萘洛爾,完成術(shù)前準(zhǔn)備的指標(biāo),脈搏穩(wěn)定于每分鐘90次以內(nèi)；BMR在+20%以下；病人情緒穩(wěn)定；睡眠質(zhì)量好且體重增加。,甲狀腺次全切除術(shù),,,必須保留兩葉腺體背面部分,切除過多術(shù)后易發(fā)生甲功低下,切除過少術(shù)后甲亢易復(fù)發(fā),,甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥及處理,,,,,,,,,喉返神經(jīng)損傷；,術(shù)后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神

20、經(jīng)損傷）；,喉上神經(jīng)損傷；,甲狀旁腺功能減退；,甲狀腺危象。（鎮(zhèn)靜、抗甲狀腺藥物、碘劑－口服或靜脈注射、心得安、激素－氫化可的松）,術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后處理,切除腺體以80%~90%為宜，即每側(cè)殘葉約患者拇指末節(jié)大小。腺體切除過多易發(fā)生術(shù)后甲狀腺功能低下，切除過少則可能術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)中應(yīng)注意保留腺體基底背面包膜，有助于防止神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷,術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后處理,術(shù)后嚴(yán)格觀察呼吸、脈搏、體溫、血壓及傷口引流和滲血情況繼續(xù)服用復(fù)方碘溶

21、液并逐日減量，即由每次16滴每日3次開始， 遂減至每次3滴止，共服用2周左右,呼吸困難,最多發(fā)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)在術(shù)后48h內(nèi)原因及處理①血腫壓迫氣管：出血來于手術(shù)野創(chuàng)面，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即拆除手術(shù)縫線，清除血腫重新止血②喉頭水腫：多由插管麻醉及手術(shù)操作刺激所引起。腎上腺皮質(zhì)激素的靜脈滴注和霧化吸入可緩解，嚴(yán)重病例行氣管切開③氣管塌陷：是切除大部分甲狀腺后，已經(jīng)軟化的氣管壁失去支持而引起，應(yīng)緊急行氣管插管，一般幾天后周圍組織可支

22、撐氣管,甲狀腺危象,多在術(shù)后12～36h內(nèi)發(fā)生原因是術(shù)前準(zhǔn)備不足、甲亢癥狀未能很好控制，或手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)，術(shù)后甲狀腺素過量釋放引起腎上腺素能興奮臨床表現(xiàn)為高熱、脈速（120～140次/分）、血壓增高、煩燥或昏迷。個(gè)別有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀治療重點(diǎn)是降低血中甲狀腺素濃度，預(yù)防和治療并發(fā)癥,甲狀腺危象處理措施,應(yīng)急措施：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、物理或藥物降溫、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持阻斷甲狀腺素的合成：首選丙基硫氧嘧啶口服，

23、200～300mg/次，神志不清者經(jīng)鼻飼管給藥抑制甲狀腺素釋放：復(fù)方碘化鉀溶液10ml或碘化鈉1g，稀釋于10％葡萄糖液500ml中靜脈滴注；地塞米松每日30~50mg，分次靜滴降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：普萘洛爾20～80mg po，或加葡萄糖溶液中靜脈滴注，q4h，危急時(shí)普萘洛爾5mg吸氧及對(duì)癥處理高血壓,喉上神經(jīng)損傷,損傷外支出現(xiàn)音調(diào)降低，源于聲帶松弛損傷內(nèi)支飲水時(shí)會(huì)有誤咽，源于喉黏膜感覺喪失預(yù)防措施包括分離結(jié)扎甲狀腺

24、上動(dòng)、靜脈時(shí)應(yīng)緊貼腺體上極,喉返神經(jīng)損傷,永久性損傷是術(shù)中切斷、結(jié)扎喉返神經(jīng)所致暫時(shí)性損傷是鉗夾、牽拉、血腫壓迫、炎癥粘連所致經(jīng)理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后，多數(shù)于半年內(nèi)可恢復(fù)一側(cè)損傷僅聲嘶或發(fā)音困難，若兩側(cè)損傷則可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息預(yù)防措施在于術(shù)中注意保護(hù)腺體后基底膜部分的完整，甲狀腺殘創(chuàng)面作縫合時(shí)不能過深，否則易縫扎喉返神經(jīng)作局麻或頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，可隨時(shí)了解病人發(fā)音情況,甲狀旁腺損傷,甲狀旁腺被誤切、挫傷或擠壓傷后，可在

25、術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下臨床表現(xiàn)：口唇麻木、四肢抽搐處理：補(bǔ)充鈣、維生素D3、雙氫速甾醇（DT10）油劑，能明顯提高血中鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性如術(shù)中已發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，可立即將其植入胸鎖乳突肌內(nèi),case,女，45歲。發(fā)現(xiàn)心悸、盜汗、易怒1年，伴有飲食量增加、消瘦。查體：BP110／80mmHg，重度突眼，甲狀腺?gòu)浡阅[大，深入胸骨后上縱隔內(nèi)，心率116次／分。測(cè)血T3.T4值高于參考值上限一倍。該患者診斷是A.Gra

26、ves病B.高功能腺瘤C.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫D.亞急性甲狀腺炎E.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎對(duì)患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，適應(yīng)癥是A.TsH 增高B.T3.T4值顯著升高C.甲狀腺?gòu)浡阅[大D.甲狀腺位于胸骨后E.重度眼突,該患者術(shù)前最適合的藥物準(zhǔn)備是A.丙硫氧嘧啶B.碘劑C.抗甲狀腺藥+碘劑D.抗甲狀腺藥+普萘洛爾E.普萘洛爾該患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后第2天發(fā)生四肢抽搐。有效的處理方法應(yīng)是A.口服鈣劑B.1

27、0%葡萄糖酸鈣靜脈點(diǎn)滴C.口服鎮(zhèn)靜劑D.口服碘劑E.氣管切開防室息,甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的甲狀腺改變是A.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫B.彌漫性甲狀腺腫C.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎D.甲狀腺腺瘤E.甲狀腺腺癌Graves病甲亢甲狀腺的特點(diǎn)是 A.癥狀越嚴(yán)重甲狀腺越大B.甲狀腺質(zhì)地較硬且有觸痛C.用碘劑可使甲狀腺變軟D.甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性腫大E：大多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷甲亢（Graves?。┳钣袃r(jià)值的體征是

28、 A.皮膚濕潤(rùn)多汗、手顫B.陣發(fā)性心房纖顫C.甲狀腺腫大伴震顫和血管雜音D.收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大E.竇性心動(dòng)過速,甲狀腺炎Thyroiditis,甲狀腺炎Thyroiditis,,,,,甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見老年女性。,亞急性甲狀腺炎又稱De Quervain甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本Hashimoto甲狀腺腫,甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，TSH增高，吸碘率降低。,癥

29、狀,診斷,,,頸前腫塊和疼痛；多見于30～40歲女性,早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分離現(xiàn)象）,甲狀腺癌Thyroid carcinoma,各種類型甲狀腺癌的比較,T: T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1腫瘤限于甲狀腺，最大直徑≤1 cm T2腫瘤限于甲狀腺，最大直徑>2 cm且≤4 cm T3腫瘤限于甲狀腺，最大直徑>4 cm T4不論大小，超出甲狀腺被膜 N: N0 N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

30、 M： M0 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,甲狀腺癌分期,,,,,甲狀腺癌的治療原則,,,,分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀腺癌） 以手術(shù)治療為主。,未分化癌一般手術(shù)效果不佳， 預(yù)后差，通常采用外照射治療,髓樣癌積極采用手術(shù)治療。,乳頭狀癌,濾泡狀腺癌,未分化癌,髓樣癌,,,,,,甲狀腺癌手術(shù)方式,甲狀腺病灶本身,區(qū)域淋巴結(jié)清掃,,,最小范圍,單葉+峽部切除,最大范圍,可不做預(yù)防性頸清,雙側(cè)葉全切,未觸及

31、淋巴結(jié),觸及淋巴結(jié),中央?yún)^(qū)清掃,改良頸清掃,,,,,頸部切口,,雙側(cè)甲狀腺全切,,改良頸清掃,改良頸淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)甲狀腺全切,甲狀腺癌輔助治療,,,,,,,內(nèi)分泌治療,服用甲狀腺素片（干燥甲狀腺片、左甲狀腺素）,放射性核素治療,外照射治療,131碘，適用分化型甲狀腺癌術(shù)后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較高。,未分化甲狀腺癌。,甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則,,,,1,4,良性多發(fā)結(jié)節(jié)甲功正常者，試用甲狀腺制劑治療，無改善者考慮手術(shù)。,甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，尤其

32、是兒童和男性病人，應(yīng)盡早手術(shù)。,細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合核素掃描和試驗(yàn)性治療決定是否手術(shù)。,,,,2,3,,如術(shù)中冰凍切片報(bào)告為良性病變，而術(shù)后石蠟切片報(bào)告為癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)前次手術(shù)方式確定是否再次手術(shù)治療。,甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則,,,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),甲狀旁腺解剖及生理概要甲狀旁腺位于雙側(cè)甲狀腺背面，一般為四枚，卵圓形或扁平形。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），主要是通過作用于骨和腎來調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。,

33、甲狀旁腺生理功能,促進(jìn)骨吸收，動(dòng)員骨鈣入血，提高血鈣濃度抑制近曲小管對(duì)磷重吸收，降低血磷促進(jìn)維生素D活化，增加腸道鈣吸收。,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),病理 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括腺瘤（80%） 增生（12%）,腺癌（1-2%）。臨床表現(xiàn)無癥狀型：僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀 癥狀型： I型：也稱骨型，多見，主訴骨痛，已發(fā)生骨折， 骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特征。 II型：也稱腎型，以結(jié)石為主要癥狀，病人長(zhǎng)

34、期 高鈣血癥后逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。III型：兼有上訴兩型特點(diǎn)，骨骼改變及尿路結(jié)石。,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),診斷： 　 癥狀＋實(shí)驗(yàn)室檢查＋定位檢查有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查 　 ①血鈣>3.0mmol/L以上； 　 ②血磷<0.65-0.97mmol/L； 　 ③PTH測(cè)定值升高； 　 ④尿環(huán)腺苷酸(cAMP)明顯增高。定位 ① B超 ②核素掃描

35、 ③ CT檢查,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),鑒別診斷： 　 ①假性甲旁亢 肝癌、肺癌等分泌PTH 　 ②繼發(fā)性甲旁亢 腎功能衰竭，長(zhǎng)期血透　 ③家族性低尿鈣性高血鈣癥 高血鈣家族史，低尿鈣，可高血鎂，10歲以下,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),治療： 主要采用手術(shù)治療， ①甲狀旁腺腺瘤 切除腺瘤 對(duì)已有腎功能損害，療效較差。 ②甲狀旁腺增生:甲狀

36、旁腺次全切除 切除3.5枚 保留1/2枚 甲狀旁腺全切除 切除4枚 并自體移植，凍存部分腺體，以備 ③甲狀旁腺癌 整塊切除，包括一定范圍的周圍正常組織,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),術(shù)后并發(fā)癥： ① 胰腺炎：機(jī)理不清 ② 喉返神經(jīng)損傷 ③ 一過性血鈣降低 術(shù)后24-48h內(nèi)血清鈣↓ 面部、口周或肢端發(fā)麻，手足抽搐靜脈注射10%葡萄糖酸鈣

37、溶液一般在術(shù)后3-4天后恢復(fù),頸淋巴結(jié)結(jié)核Tuberculous cervical lymphadenitis,,,,全身癥狀低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等,頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn),局部癥狀,,,,,頸淋巴結(jié)結(jié)核治療,,,適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)休息?？诜菇Y(jié)核藥物。,手術(shù)切除：少數(shù)局限的、較大的、活動(dòng)度好的穿刺引流：形成寒性膿腫尚未穿破者。刮除術(shù)：形成潰瘍或竇道的先切開引流，再行刮除術(shù)：寒性膿腫 伴感染的。,,全身

38、治療,局部治療,,頸部疾病,頸部腫塊 先天性疾病 炎性疾病 血管性疾病 腫瘤頸部創(chuàng)傷,頸部解剖分區(qū),,頸前區(qū) 頜下頦下區(qū) 頸前正中區(qū)頸側(cè)區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū) 肩胛舌骨肌斜方肌區(qū) 鎖骨上窩,頸部各區(qū)常見腫塊,,,先天性腫塊,甲狀舌管囊腫及瘺管 腮裂囊腫及瘺管 頸部

39、囊狀水瘤,最常見良性腫瘤 甲狀腺腺瘤 涎腺混合瘤 神經(jīng)鞘瘤 血管瘤 脂肪瘤 纖維瘤 頸動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈體瘤,良性腫瘤,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,來自頭頸部的： 鼻咽癌（60－80％）

40、扁桃體 下咽癌 喉癌 甲狀腺癌來自胸腹腔惡性腫瘤： （經(jīng)胸導(dǎo)管由頸干逆行轉(zhuǎn)移） 鎖骨上淋巴結(jié)（左側(cè)較多） 左：左側(cè)胸部、腹腔和盆腔 右：右側(cè)胸部 原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,原發(fā)性惡性腫瘤,惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 好發(fā)青壯年男性，可發(fā)生于全身，尤淺表淋巴結(jié)腫大明顯，多在頸部、腋窩、腹股溝、縱隔及腹部淋巴結(jié)。 霍奇金淋

41、巴瘤（Hodgkin’s lymphoma, H L）； 非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkin’s lymphoma, N H L ） 神經(jīng)源性惡性腫瘤 (很少見),炎癥性腫塊,非特異性：急、慢性淋巴結(jié)炎 特點(diǎn)：淋巴引流區(qū)內(nèi)器官的炎癥 腫大的淋巴結(jié)多有壓痛特異性：淋巴結(jié)結(jié)核 特點(diǎn)：多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，呈串珠狀， 與

42、皮膚或組織粘連 可有鼻咽喉的結(jié)核灶或肺部病灶 可有或無全身結(jié)核中毒癥狀,頸部腫塊的鑒別診斷,病史、查體、輔助檢查幾種常見的頸部包塊 　 ① 頸部淋巴結(jié)炎：頭面部炎癥改變、　　　　淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)光滑、活動(dòng)、穿刺活檢 　 ② 轉(zhuǎn)移性癌：淋巴結(jié)質(zhì)硬、表面不平、固定、切除活檢 　 ③ 惡性淋巴瘤：血象、活檢