急診外科或創(chuàng)傷骨科教學查房

1、教 學 查 房,急診教研室,Contents,Abstract,主訴：摔傷致左小腿腫痛活動受限約1小時,現(xiàn)病史：患者入院前約1小時下樓梯時摔傷，X線示左脛腓骨骨折。,既往史：高血壓病史，未規(guī)律服藥控制。,無其他陽性發(fā)現(xiàn),Abstract,T36.50℃ P76次/分 R19次/分 Bp170/100mmHg?？魄闆r：左小腿畸形、腫脹明顯，局部皮膚完整，皮膚張力高，無張力性水皰。左小腿中下段、近端外側壓痛，局部

2、可觸及骨擦感。左膝、踝關節(jié)活動功能受限。左下肢足背動脈搏動可捫及，末梢血運良。PHI評分 0分。AIS評分 2分。,Auxiliary Examination,急診X線,急診X線,Primary diagnosis,左脛腓骨骨折診斷依據(jù) 1.外傷病史明確

3、 2.查體 3.影像學檢查,Antidiastole,1.合并全身重要臟器損傷 2.合并神經血管損傷,Periope

4、rative---診療計劃,1.骨科護理常規(guī)，II級護理，低鹽低脂飲食。2.暫給予抬高患肢、冷敷、消腫止痛、抗凝等藥物治療，觀察患肢血運、小腿腫脹情況，預防骨筋膜室綜合征、下肢血栓形成。3.完善相關輔助檢查，做好術前準備。4.及時與患者進行溝通，完成入院病情評估 。5.擇期手術。,Perioperative---術前準備,抗凝,低分子肝素鈣 4250iu sc q12h抬高患肢、加強患肢肌肉收縮鍛煉等方法進行物理預防血栓,

5、消腫止痛對癥處理,七葉皂苷鈉 --消腫氟比洛芬酯 --止痛,術前準備,胸片示心肺隔未見明顯異常,膝關節(jié)X線左腓骨近端骨折,術前準備,術前三維CT,術前三維CT,術前準備,心電圖,1、竇性心律2、V1～V4導聯(lián)ST段抬高0.1～0.2mV，請結合臨床3、T波改變,心臟彩超,左室充盈異常二尖瓣反流（輕度）,術前準備,血細胞計數(shù)分析：,白細胞:6.47*10^9/L ; 紅細胞:5.11*10^12/L ; 血

6、紅蛋白:176g/L ; 血小板:151.00*10^9/L,凝血四項：,凝血酶原時間:11.70S ; 活動度:125% ; 纖維蛋白原:3.34g/L,全套生化,ALT:121U/L ; AST：72U/L ; 鉀:3.2mmol/L ; 鈉:138mmol/L ; 肌酸激酶:244U/L ; 肌酸激酶同工酶:16

7、.4U/L ； 葡萄糖:4.7mmol/L,科室會診,相關科室會診,請心血管內科會診，建議完善肌鈣蛋白、心肌酶譜，復查心電圖，口服硝苯地平控釋片降壓。,復查相關指標,高敏肌鈣蛋白-I:0.0020ng/ml心肌酶譜：ALT:137U/L ; AST:92U/L ; CK:233U/L ; CK-MB:14.0U/L ; K:3.6mmol/L ; Na:138mmol/L ; 二氧化碳結合率:25.4mmol/L,科室會

8、診,術前血管彩超,左側脛后靜脈局部管腔血栓形成,介入科會診,給予低分子肝素抗凝治療，建議行下腔靜脈濾器置入術預防致死性肺動脈栓塞 10:00-10:20局麻下行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術，手術順利,Perioperative---手術,骨折閉合復位內固定術,術后給與抗凝、活血化瘀等治療,Perioperative---下一步治療,康復鍛煉,預防并發(fā)癥,Emergency management of tibiofibular fr

9、acture,,,概 述,是最常見的嚴重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時合并嚴重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；,75% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷,解 剖,一、應用解剖 ㈠ 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。 脛骨前嵴向前、外

10、側彎曲，形成一個生理弧度。,脛骨前面及后面,,,,,,,,骨折好發(fā)部位,,,,㈡ 脛骨前緣及前內側僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。,小腿中段橫斷面解剖,脛骨,腓骨,皮膚,,㈢ 腓總神經繞行于腓骨頭下外側，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經。,腓總神經,腓總神經行走示意圖,,二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見,㈠ 病因⒈直接暴力：常見于車禍、重物打擊、擠壓

11、或槍擊傷等，暴力多由外側或前外側而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴重。,,病因病理,骨折線,⒉ 間接暴力：多為扭轉或傳達暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學改變之處，是其應力集中區(qū)，易發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。,骨折線,,成人,急診快速評估,院前評估處置急診評估處置,從頭到腳的檢查——“CRASHPLAN”,明確外傷史體格檢

12、查X線或者CT檢查,28,診斷依據(jù),入院后評估 骨折類型AO 分型,并發(fā)癥,,腘A損傷（上1/3骨折）,——足背A、血運、局部腫脹,腓總神經損傷（腓骨頸骨折）,——垂足、足背感覺遲鈍,骨筋膜室綜合征（嚴重擠壓傷骨折）,——腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失,創(chuàng)傷性休克,——嚴重開放性骨折,入院后評估 并發(fā)癥,1、開放性骨折2、閉合性骨折,治療方法,開放性骨折,預防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合

13、功能鍛煉需要分期處理，經常需要數(shù)月時間,清創(chuàng)時間,通常認為 <6小時，越早越好早期使用抗生素很關鍵污染嚴重的傷口需要更及時的手術,軟組織損傷的處理,仔細的清創(chuàng)延長或者擴大傷口清除所有異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經常需要做的,減少感染風險外固定單邊 vs 多邊臨時 vs 永久髓內釘 I度、II度開放內固定,骨折固定,外支架優(yōu)勢,手術時間短 適宜多發(fā)傷患者 有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室

14、綜合癥,外支架療效,,95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導致復位丟失固定針感染,閉合性骨折,保守治療 髓內釘鋼板外固定,保守治療適應證,輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折< 5° 內外翻< 10° 前后成角< 1 cm 短縮石膏或支具固定下可負重定期隨訪,手術指征,不穩(wěn)定骨折不能維持復位骨筋膜室綜合癥同側腓骨骨折患者不能忍受石膏固定,手術方法,髓內釘鋼板外

15、固定,髓內釘優(yōu)勢,更少的畸形愈合和短縮 早期負重早期膝、踝關節(jié)鍛煉如果算上工作時間，比保守治療更經濟,鋼板固定,4.5mm DCP 鋼板固定新型關節(jié)周圍鋼板可用于干骺端骨折,脛骨內側鋼板,間接復位 小切口置入脛骨內側鎖定鋼板是一個新選擇,鋼板優(yōu)勢,可達到解剖復位低能量損傷中97%的患者效果滿意,鋼板缺點,感染風險、軟組織問題，尤其是高能量損傷內固定失敗率高于髓內釘,Take-home Message,有多種治療方法可選的