呼吸內(nèi)科教學(xué)查房胸腔積液

1、胸腔積液是指胸腔中有液體集聚，出現(xiàn)氣喘或呼吸困難（活動(dòng)時(shí)較明顯）、胸膜疼痛（胸或背部疼痛）、發(fā)燒、盜汗、咳嗽等臨床表現(xiàn),,,,病因：細(xì)菌性感染：例如肺炎、肺結(jié)核循環(huán)不良充血性心力衰竭肺栓塞肺癌肝硬化,,,二、體格檢查,一、患者一般情況及簡(jiǎn)要病史,三、化學(xué)及特殊檢查,四、初步診斷及當(dāng)前治療,五、護(hù)理計(jì)劃,內(nèi)容梗概,六、結(jié)核新進(jìn)展,,患者入院八天前無(wú)誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，胸痛嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸悶，呈針刺樣，咳嗽、轉(zhuǎn)身時(shí)加重，無(wú)呼吸困難

2、、無(wú)發(fā)熱、無(wú)夜間盜汗。入院五天前來(lái)我院查CT示右側(cè)胸腔積液，為進(jìn)一步治療收住入院，病來(lái)患者自覺(jué)有體重減輕，胃納可，大小便正常。 既往體健，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，20余天有胸部外傷史,,,健康感知與健康管理型態(tài)：患者對(duì)健康的理解及對(duì)自己健康狀況的評(píng)價(jià)和處理均正確營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、體液平衡，有正常的營(yíng)養(yǎng)代謝功 能排泄型態(tài)：二便正常、規(guī)律活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)：ADL

3、評(píng)分一級(jí)睡眠與休息型態(tài)：睡眠規(guī)律認(rèn)知與感知型態(tài)：視、聽(tīng)、觸、嗅、味感覺(jué)均正常，思維、定向、語(yǔ)言能力均正常,GORDON評(píng)估,,自我概念型態(tài)：對(duì)自己的個(gè)性特征、社會(huì)角色、身體特征的認(rèn)知均正常角色與關(guān)系型態(tài)：對(duì)生活中的角色行為及與他人關(guān)系感知正確性與生殖型態(tài)：已婚，有一子一女壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)：對(duì)壓力可適應(yīng)，有正確的行為價(jià)值與信念型態(tài)：有正確的價(jià)值觀、人生觀,,體格檢查,T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R2

4、0次/分。神志清，精神尚可，慢性病容，查體合作。頭顱五官：無(wú)耳聾、耳鳴、眩暈、牙痛、牙齦出血等頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，氣管左偏呼吸系統(tǒng)：胸壁未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)靜脈曲張，右肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，右側(cè)胸廓活動(dòng)度減弱，右肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診兩肺未聞及羅音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)血壓增高，無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐呼吸、暈厥、下肢水腫等消化系統(tǒng)：無(wú)嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、便血、便秘、黃疸、皮膚

5、瘙癢等。,泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿、夜尿增多、顏面水腫等。造血系統(tǒng)：無(wú)皮膚出血、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、鼻出血、齒齦出血等內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)多音、多食、多尿、性功能改變、性格改變、視野缺損等肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形、肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)偏頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、癱瘓、抽搐、驚厥等精神狀態(tài)：無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性,,胸水檢查報(bào)告單

6、 利凡他實(shí)驗(yàn) （+） 顏色 黃 透明度 渾濁 有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 3600/UL 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3800/UL 分葉核百分率 2% 淋巴細(xì)胞百分率 97% 間皮細(xì)胞百分率 1%,,補(bǔ)體C3 1.63,,,化學(xué)及特殊檢查（陽(yáng)性檢查報(bào)告）：,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.153,血沉29mm/h,,,,(正常0-15),中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.717,單核細(xì)胞百

7、分?jǐn)?shù)0.103,C反應(yīng)蛋白68.2mg/L,D二聚體2.81mg/L,,,,,(正常0-8),,,9月4日彩色B超示右側(cè)胸腔肩胛中線第7肋間出現(xiàn)暗色液性陰影深39MM，表距20MM，暗區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯液性暗區(qū),9月4日CT示右側(cè)胸腔包裹性積液,8月30日彩色B超示右側(cè)胸腔肩胛中線第8肋間出現(xiàn)暗色液性陰影深39MM，表距16MM，暗區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯液性暗區(qū),9月3日彩色B超示右側(cè)胸腔肩胛中線第7肋間出現(xiàn)暗色液性陰影深44MM，表距17MM，暗區(qū)內(nèi)

8、未見(jiàn)明顯液性暗區(qū),9月4日T-SPOT.TB陽(yáng)性,診療經(jīng)過(guò),,,,8月31日，行胸膜活檢及細(xì)管留置術(shù),胸腔內(nèi)注入尿激酶,使用抗結(jié)核藥物INH、RFP、PZA、EMB,9月2日，拔除細(xì)管,9月4日，再次行胸腔閉式引流細(xì)管置管,,,胸腔內(nèi)注入尿激酶,護(hù)理目標(biāo)：消除或減輕患者胸痛癥狀,P1 疼痛 與炎癥刺激胸膜有關(guān)（2012年8月29日）,護(hù)理措施：協(xié)助患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動(dòng)度，減輕疼痛，或遵醫(yī)囑予止痛劑。

9、2.配合醫(yī)生做好抗炎支持治療；3.囑患者放松，緩慢呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛，做好心理護(hù)理，給予患者心理安慰,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自述胸痛減輕。,護(hù)理計(jì)劃,P2.氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張、 （2012年8月29日）,護(hù)理措施：,護(hù)理目標(biāo)：減輕或消除患者胸悶的問(wèn)題,1、如有必要，視情況給予低、中流量的持續(xù)吸 氧，改善患者缺氧狀況,2、囑患者休息，避免疲勞,3、促進(jìn)呼吸功能,①.體位：一般

10、選取半臥位或患側(cè)臥位，減輕胸水對(duì)肺的壓迫,,②.呼吸鍛煉：可指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，減少胸膜粘連的發(fā)生。③.緩解胸痛4.病情觀察：注意患者胸痛及呼吸困難的程度、體溫的變化。,,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴胸悶減輕,,P3 焦慮 與不了解疾病、胸穿操作有關(guān),2012年8月31日,,1. 與建立良好的護(hù)患關(guān)系：2. 向患者解釋疾病、操作的相關(guān)知識(shí)，以及抽液的相關(guān)注意事項(xiàng)，消除顧慮，樹(shù)立患者的信心，耐心解釋患者提出的相關(guān)問(wèn)題，以取得最

11、佳的配合3. 做好家屬的工作，共同配合給予心理支持,護(hù)理目標(biāo)：緩解或消除患者的焦慮,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴已無(wú)焦慮，樂(lè)觀,P4 有感染的危險(xiǎn) 與細(xì)管留置、胸膜活檢有關(guān),②.密切觀察病情：注意觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，注意穿刺處有無(wú)滲血滲液,護(hù)理目標(biāo)：置管期間無(wú)創(chuàng)口感染、肺部感染,護(hù)理措施：,①.做好胸腔引流后的護(hù)理：,③.嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持創(chuàng)口干燥,2012年8月31日,護(hù)理評(píng)價(jià)：置管期間無(wú)創(chuàng)口感染、肺部感染,,

12、P5.潛在胸膜活檢細(xì)管留置術(shù)后并發(fā)癥 胸膜反應(yīng)、氣胸、皮下氣腫和肺部損傷、出血、傷口血腫等,護(hù)理目標(biāo)：在置管期間無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理措施,病情觀察并記錄：①觀察患者呼吸頻率、深度，有無(wú)氣促呼吸困難等癥狀，若有，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生；②.觀察患者穿刺部位情況，觀察有無(wú)皮下氣腫、滲血滲液的發(fā)生，保持干燥，及時(shí)處理,,2012年8月31日,護(hù)理評(píng)價(jià)：置管期間患者無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生。,,P6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病、抗結(jié)核藥物的知識(shí),①.有計(jì)劃有目

13、的向患者及家屬逐步介紹有關(guān)疾病、藥物的知識(shí)，②.強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥的重要性，使患者樹(shù)立起信心，積極配合治療，③.督促患者及時(shí)服藥；,護(hù)理目標(biāo)：使患者了解疾病、抗結(jié)核藥物知識(shí)，并積極配合治療,護(hù)理措施：,,（2012年8月31日）,護(hù)理評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者已對(duì)抗結(jié)核藥物有相對(duì)的了解，能配合我們治療,,④.解釋藥物不良反應(yīng)，重視強(qiáng)調(diào)治療效果，以激勵(lì)患者繼續(xù)用藥，全程用藥，防止治療失敗而產(chǎn)生耐藥結(jié)核分枝桿菌。⑤.若出現(xiàn)鞏膜黃染

14、、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥。,,階段小結(jié),患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)胸腔閉式引流細(xì)管在位，通暢，引流出淡血性色液體，胃納佳，夜眠安，無(wú)胸痛。,,——T-SPOT：準(zhǔn)確、可信、快速的結(jié)核感染檢測(cè),結(jié)核診斷新進(jìn)展,原理：是利用結(jié)核特異抗原（ESAT-6,CFP-10），通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（ELISPOT）檢測(cè)受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，從而判斷目前該受試者是否感染結(jié)核桿菌（現(xiàn)癥

15、感染）的新方法,獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：特異性好（美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%）；靈敏度高（美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%）；快速簡(jiǎn)便（隔天出報(bào)告結(jié)果）,,注意事項(xiàng)：1.采集外周血，無(wú)須空腹，需用肝素/肝素鋰/肝素鈉抗凝，不得使用EDTA抗凝2.采血量要求：2歲以下兒童2-3ml其他患者4-6ml免疫力低下/受抑制者6-8ml3.樣本室溫（15-25℃）保存與運(yùn)輸，不得冷藏/冷凍4.樣本采集后4小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，8小時(shí)內(nèi)完成檢

16、測(cè)5.一周內(nèi)有輸血史或做過(guò)PET-CT的患者會(huì)影響血液中淋巴細(xì)胞的分離，建議兩周后再行檢測(cè)6運(yùn)輸過(guò)程中防止顛簸，避免樣本溶血影響結(jié)果,,假陰性結(jié)果：因感染階段的不同（如標(biāo)本是在細(xì)胞免疫發(fā)生前獲取的）引起的假陰性結(jié)果；少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全/疾病的情況，如HIX感染者、腫瘤患者、兒童等以及其他免疫學(xué)、實(shí)驗(yàn)非正常操作的差異,結(jié)果判斷：陽(yáng)性結(jié)果參照一下標(biāo)準(zhǔn)：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)0-5個(gè)時(shí)且（抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)）-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）