骨科教學(xué)查房-副本

1、骨科教學(xué)查房,,目的,腰椎骨折的分型腰椎骨折的診斷腰椎骨折的手術(shù)治療方式及新進(jìn)展,住院醫(yī)師匯報(bào)病史,,病人主訴,腰背部跌傷疼痛活動(dòng)受限一小時(shí),現(xiàn)病史,患者于一小時(shí)前不慎從約三米高處跌下，腰背部著地受力，即感腰背部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，無(wú)法忍耐，伴腰部活動(dòng)受限，無(wú)法站立及行走，當(dāng)時(shí)未昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸部及腹部疼痛，無(wú)四肢麻木抽搐及大小便失禁。被他人送來(lái)我院就診，查X片提示L1椎體壓縮性骨折。胸部未見(jiàn)明顯骨折及液氣胸征象。腰椎CT提示

2、L1椎體壓縮性骨折。予收住入院。,既往史、家族史,患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。子女及配偶均體健，否認(rèn)家族性遺傳病如血友病病史。,全面的體格檢查情況,神志清，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。耳鼻無(wú)出血，口唇無(wú)紺，頸軟，無(wú)壓痛，屈伸活動(dòng)可，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛。脊柱生理弧度

3、存在，未見(jiàn)明顯后凸畸形，約L1棘突處局部青紫腫脹，L1椎體棘突壓痛，叩擊痛無(wú)放射痛，腰椎屈伸活動(dòng)受限。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，雙側(cè)恥骨上下支無(wú)壓痛，四肢未見(jiàn)明顯畸形，無(wú)壓痛，觸痛覺(jué)正常，肌力肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，踝陣攣陰性，髕陣攣陰性。,輔助檢查,X片：L1椎體壓縮性骨折。L1椎體棘突骨折。腰椎3D:L1椎體壓縮性骨折。L1椎體棘突骨折。入院后給行血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能電解質(zhì)、術(shù)前九項(xiàng)檢查均正常

4、。心電圖提示竇性心律，左心室高電壓。,診斷,L1椎體壓縮性骨折伴棘突骨折,診療情況,患者入院后給予嚴(yán)格臥床休息，腰圍固定，給予止痛、通便等對(duì)癥治療。,主治醫(yī)師補(bǔ)充,束暉醫(yī)師適才匯報(bào)病史過(guò)程中主要針對(duì)主訴涉及的癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查做了較詳細(xì)的匯報(bào)，但未涉及患者鑒別診斷，個(gè)人史及那些需進(jìn)一步檢查未闡述?；颊咧欣夏昴行?，有明確外傷史，但仍需與某些疾病鑒別1、病理性骨折:患者有明確外傷史，X片及CT未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞故可排除病理性骨折2、腰椎

5、結(jié)核：患者可有全身結(jié)核中毒癥狀，常有較長(zhǎng)期的腰部鈍痛，可有下肢痛，通常較腰痛癥狀晚，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢痛。X片可見(jiàn)兩椎體相鄰緣破壞，椎間隙變窄，腰大肌影增寬或邊緣不清，CT和MRI椎體破壞，腰大肌增寬和異常信號(hào)。本病例可排除。,主治醫(yī)師補(bǔ)充,患者為本市居民，無(wú)外地長(zhǎng)期居留史，無(wú)血吸蟲(chóng)等疫水疫地接觸史，無(wú)長(zhǎng)期工業(yè)毒物、粉塵接觸史，無(wú)煙酒不良嗜好。結(jié)合患者入院后查體及輔助檢查如X片CT等診斷：L1椎體壓縮性骨折伴棘突骨折。進(jìn)一步給予行腰椎

6、MR檢查。,副主任醫(yī)師指出病例特點(diǎn),1、病例特點(diǎn)2、骨折的解剖3、臨床表現(xiàn)4、骨折分類5、治療6、并發(fā)癥7、預(yù)后,本次教學(xué)查房的目的,掌握腰椎骨折的診斷學(xué)習(xí)掌握腰椎骨折的分型了解腰椎骨折的治療方式及新進(jìn)展,某某副主任醫(yī)師分析,解剖概要：脊柱由C7、T12、L5節(jié)組成可活動(dòng)關(guān)節(jié)。胸腰段一般指T12-L1或T11-L1，胸腰段成為活動(dòng)的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)應(yīng)力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段為

7、兩弧度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行。胸腰段在結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)形成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為傷處疼痛，本病例L1椎體棘突壓痛，嚴(yán)重壓縮可見(jiàn)后凸畸形；有棘間韌帶撕裂和脫位者，該棘突間隙增寬，嚴(yán)重者棘上韌帶同平面腰背筋膜撕傷可見(jiàn)皮下溢血X線片腰椎CT、MR可明確骨折的類型和移位情況。,骨折分類方法,1、按受力機(jī)制分類2、按脊柱損傷部位分類3、按骨折形態(tài)分類4、按脊柱穩(wěn)定性分類

8、,按受力機(jī)制分類,屈曲壓縮：最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，在前屈腰體位，背部受砸壓傷。輕者椎體前楔形壓縮骨折，重者發(fā)生骨折脫位，椎體前部壓縮，后部分離。屈曲分離損傷：例如安全帶損傷，軀干被安全帶固定，頭頸及上半身向前屈曲，致脊柱損傷，發(fā)生骨折或脫位，由于上部并無(wú)受壓砸力，故為分離損傷。垂直壓縮：如重物砸于頭頂或肩部，或高處落下，足著地或臀部著地，脊柱受垂直方向的壓力致椎體發(fā)生骨折如同爆炸狀故稱爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈：唱見(jiàn)于頸椎，側(cè)屈可致椎體側(cè)方

9、壓縮骨折伸展損傷：常發(fā)生在頸椎，常無(wú)骨折或脫位，有時(shí)可見(jiàn)棘突被擠壓骨折或椎體前下緣撕裂小骨片，稱淚滴骨折。,按骨折形態(tài)分類,1、壓縮骨折：又分為三度，一度為輕度壓縮1/3，二度為中度壓縮1/2，三度重度壓縮2/32、爆裂骨折：其骨折塊可向左右前后移位，但主要向椎管內(nèi)移位，并常損傷脊髓。骨折向兩側(cè)移位，致兩側(cè)椎弓根距離加寬。3、chance骨折，常見(jiàn)于安全帶損傷。4、骨折脫位：脫位程度以椎體前后徑計(jì)算，上下椎體后緣相差1/4椎矢徑

10、以內(nèi)為一度，1/4-2/4為二度，2/4-3/4為三度，大于3/4四度，大于4/4為全脫位。,按骨折穩(wěn)定性分類,分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折棘突骨折，橫突骨折，單純壓縮骨折屬于穩(wěn)定骨折。Denis將脊柱分為三柱，椎體及椎間盤(pán)前1/2為前柱，后1/2加后縱韌帶為中柱，椎弓根后結(jié)構(gòu)為后柱。對(duì)于壓縮骨折伴有棘間韌帶斷裂的頸椎、胸腰段及腰椎骨折應(yīng)視為不穩(wěn)定骨折。L4/5峽部骨折亦屬于不穩(wěn)定骨折。,某某副主任醫(yī)師分析,結(jié)合本病例情況，該病人骨折分類

11、如果按受力機(jī)制分類應(yīng)為屈曲壓縮暴力導(dǎo)致椎體前部壓縮，后部分離。如果按骨折穩(wěn)定性分類，該病人前柱及后柱均損傷，腰椎MR檢查中柱也有損傷故該病人應(yīng)為不穩(wěn)定骨折,某某副主任醫(yī)師提問(wèn),腰椎骨折的治療原則結(jié)合該病人的情況提出最佳治療方案,治療方案,1、非手術(shù)治療， 對(duì)于穩(wěn)定性骨折，采取臥床休息6-8周，行腰背肌功能鍛煉。2、手術(shù)治療，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療，采取后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。該病例為不穩(wěn)定骨折故首先

12、手術(shù)治療。,固定方式：椎弓根釘棒系統(tǒng),側(cè)位片,術(shù)中并發(fā)癥,1、定位錯(cuò)誤2、螺釘位置不當(dāng)3、減壓并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,1、螺釘松動(dòng)斷裂2、術(shù)后矯正度丟失3、術(shù)后鄰近運(yùn)動(dòng)單元丟失4、深靜脈血栓形成,預(yù)后,1、如不伴有脊髓及神經(jīng)損傷，則愈合良好。2、如伴有神經(jīng)脊髓損傷，神經(jīng)脊髓損傷恢復(fù)緩慢，甚至不能恢復(fù)，預(yù)后差。,該病人的治療,入院后嚴(yán)格臥床，腰圍固定行腰椎后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后予抗炎、低分子肝素鈣等治療,本病

13、例術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng),1、術(shù)中需注意準(zhǔn)確定位，防止損傷神經(jīng)脊髓2、術(shù)后加強(qiáng)換藥、抗炎防止深部感染。3、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，協(xié)助翻身、拍背防止肺部感染、尿路感染下肢血栓等并發(fā)癥。,某某科主任總結(jié)分析,患者術(shù)中并發(fā)癥怎樣預(yù)防未詳細(xì)提及，對(duì)定位錯(cuò)誤的防治主要在術(shù)中注意定位的準(zhǔn)確性，可以考慮采用解剖定位或者X線定位。這種并發(fā)癥已經(jīng)很少了但一旦出現(xiàn)，后果可能是災(zāi)難性的故在術(shù)中仍需細(xì)心謹(jǐn)慎，嚴(yán)防出錯(cuò)螺釘位置不當(dāng)?shù)姆乐危海?）通過(guò)三維解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)方法來(lái)

14、確定椎弓根與關(guān)節(jié)突、椎板、橫突等之間的相關(guān)關(guān)系，并且根據(jù)CT成象提供的有關(guān)數(shù)據(jù)確定螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)（2）妥善標(biāo)定好進(jìn)針點(diǎn)（3）在螺釘植入時(shí)要注意有沒(méi)有骨性感（4）采用X線監(jiān)控,,減壓并發(fā)癥的防治：對(duì)減壓并發(fā)癥的防治主要是要在手術(shù)時(shí)注意在切除受損的椎體前要先切除其前后的椎間盤(pán)這樣能夠有效的避免減壓后損傷神經(jīng)根和硬模囊。(該種情況多為頸椎),術(shù)后并發(fā)癥的防治,1、螺釘松動(dòng)撕裂的防治：（1）螺釘?shù)倪x擇要符合要求（2）確保一次進(jìn)釘成功（3）通過(guò)腰椎間

15、融合器等器材的應(yīng)用增加椎體間的支撐力量（4）避免過(guò)早的術(shù)后活動(dòng)。2、術(shù)后糾正度丟失的防治：（1）盡量減少過(guò)早負(fù)重活動(dòng)（2）后續(xù)穿戴有效支具如腰圍等3、術(shù)后鄰近運(yùn)動(dòng)單元丟失的防治：（1）在手術(shù)時(shí)盡量控制螺釘角，使之盡量在<10°的范圍內(nèi)（2）盡量加強(qiáng)對(duì)患者的后續(xù)治療階段的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給,新進(jìn)展,1、椎弓根釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎固定2、椎體成形術(shù)（該治療方法的手術(shù)指證要求不詳細(xì)敘述）3、椎體三柱固定理論的進(jìn)展，請(qǐng)各位醫(yī)師以后查閱