胡瑞成慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療與管理

1、慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療與管理,,,目錄CONTENTS,慢阻肺評(píng)估體系,穩(wěn)定期管理目標(biāo),穩(wěn)定期藥物治療,1,2,3,4,穩(wěn)定期非藥物治療,慢阻肺的綜合評(píng)估體系,慢阻肺的評(píng)估--肺功能,慢阻肺的評(píng)估--癥狀,GOLD推薦使用：,慢阻肺的評(píng)估--急性加重風(fēng)險(xiǎn),采用既往急性加重頻率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1 <50%預(yù)計(jì)值,慢阻肺的評(píng)估--合并癥,常

2、見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮/抑郁心理障礙、肺癌慢阻肺常發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病 慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn),其它評(píng)估,,慢阻肺綜合評(píng)估,GOLD 2015,癥狀呼吸困難,住院1次或以上過去1年中急性加重次數(shù),風(fēng)險(xiǎn)—急性加重,GOLD2017綜合評(píng)估工具的更新,慢阻肺ABCD評(píng)估工具的更新是GOLD20

3、17報(bào)告更新要點(diǎn)之一，修訂后的評(píng)估工具將癥狀和急性加重單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評(píng)估工具中獨(dú)立出來。,如何看待GOLD2017評(píng)估體系更新,ABCD分組和肺功能分級(jí)分開之后，ABCD分組用來評(píng)估癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)，肺功能分級(jí)用來評(píng)估氣流受限程度。,肺功能分級(jí)評(píng)估與癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分開更能凸顯各自的作用，從而使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。,,急性加重史是評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo),Hurst JR, et al. NEJM

4、2010;363:1128-1138,既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%,,肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用,制定治療決策特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（比如：介入治療）識(shí)別肺功能快速下降,用于預(yù)后,,,,目錄CONTENTS,慢阻肺評(píng)估體系,穩(wěn)定期管理目標(biāo),穩(wěn)定期藥物治療,1,2,3,4,穩(wěn)定期非藥物治療,

5、,,穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo),減輕癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),,,目錄CONTENTS,慢阻肺評(píng)估體系,穩(wěn)定期管理目標(biāo),穩(wěn)定期藥物治療,1,2,3,4,穩(wěn)定期非藥物治療,慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn),慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,藥物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則,慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦

6、方案,按照分組推薦方案進(jìn)行治療，隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí)和/或降級(jí)治療。,,B組 對(duì)于B 組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能 更好的緩解癥狀。,C組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似

7、。升級(jí)治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。不同的病人對(duì)這兩種治療方案可能存在個(gè)體差異。,D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項(xiàng)研究是針對(duì)低急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，另外一項(xiàng)的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險(xiǎn)人群。,C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。,支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管

8、理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對(duì)于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）,如何看待含有ICS的治療方案,如何看待含有ICS的治療方案,GOLD 2017：無論氣流受限程度如何，有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用,GOLD2017報(bào)告2中取消了“ICS在

9、嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。,GOLD 2016報(bào)告1：ICS推薦用于GOLD 3/4級(jí)患者（FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者）,,抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長(zhǎng)效抗膽堿能藥LAMA,β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)劑SABA長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑LABA,糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用),磷酸二酯酶-4抑制劑,茶堿,慢阻肺主要治

10、療用藥,長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）,,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,短效?2激動(dòng)劑（SABA）,短效抗膽堿能藥（SAMA）,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,現(xiàn)有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）,,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,吸

11、入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑 (LABA),聯(lián)合,吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動(dòng)劑,28,適應(yīng)癥,評(píng)價(jià),吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動(dòng)劑,聯(lián)合吸入激素+β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實(shí)聯(lián)合用藥對(duì)于死亡率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制劑,茶堿類,常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛

12、 嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m 副作用明顯增加l,羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如 能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用 。,支氣管舒張劑,短效長(zhǎng)效,長(zhǎng)效支氣管舒張劑更方便，效果更好,單獨(dú)用藥

13、聯(lián)合用藥,聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅,如何選擇？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其它藥物治療,祛痰藥（粘液溶解劑）,免疫調(diào)節(jié)劑,抗氧化劑,鎮(zhèn)咳藥,抗生素,中藥,疫苗,并發(fā)癥治療,,,目錄CONTENTS,慢阻肺評(píng)估體系,穩(wěn)定期管理目標(biāo),穩(wěn)定期藥物治療,1,2,3,4,穩(wěn)定期非藥物治療,,,,,,,穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療,康復(fù)治療,通氣支持,手術(shù)治療,氧療,康復(fù)治療,呼吸生理

14、治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。,氧療,通氣支持,手術(shù)治療,長(zhǎng)期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時(shí)間不低于15小時(shí)。,無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量,肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植,戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大， 醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)