慢阻肺的復(fù)治療與健康教育

1、,,慢阻肺的康復(fù)治療和健康教育,中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科楊 汀2016.6.28，北京,,內(nèi) 容 提 綱,肺康復(fù)治療概況 肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法 康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用 慢阻肺的健康教育,,,,肺康復(fù)治療的重要指南,（1999）,（2005）,（2013）,,,,肺康復(fù)定義的變遷,（1999）,Pulomonary rehabilitation is a multidisciplinary program

2、of care for patients with chronic respiratory impairment that is individually tailored and designed to optimize physical and social performance and autonomy.肺康復(fù)是針對(duì)慢性呼吸功能受損患者的多學(xué)科參與的個(gè)體化治療計(jì)劃，使患者達(dá)到最佳的生理、社會(huì)狀態(tài)和自我管理。,Am J Resp

3、ir Crit Care Med 1999; 159: 1666–1682,,肺康復(fù)定義的變遷,,（2005）,Pulomonary rehabilitation is an evidence-based, multidisciplinary, and comprehensive intervention for patients with chronic respiratory diseases who are symptomatic

4、 and often have decreased daily life activities. Integrated into the individualized treatment of the patient, pulmonary rehabilitation is designed to reduce symptoms, optimize functional status, increase participation, a

5、nd reduce health care costs through stabilizing or reversing systemic manifestations of the disease.肺康復(fù)是針對(duì)有癥狀和每日活動(dòng)量減少的慢性呼吸疾病患者的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的，多學(xué)科，綜合性干預(yù)措施。肺康復(fù)通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)損害可以減輕癥狀，改善功能狀態(tài)，增加參與，減少醫(yī)療資源花費(fèi)。,Am J Respir Crit Care Med 2

6、006; 173: 1390–1413,,,,在詳細(xì)的患者評(píng)估和個(gè)體化治療基礎(chǔ)上的一套多學(xué)科合作的綜合干預(yù)措施，包括（但不僅限于）：運(yùn)動(dòng)鍛煉、教育和行為改變等,,減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力 改善生活質(zhì)量，增加參與社會(huì)活動(dòng)的能力 改善身心狀態(tài)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持健康增進(jìn)行為,目 的,,定 義,肺康復(fù)定義(2013版指南),Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13–e64,肺康復(fù)治療的核心,肺康復(fù)

7、治療的內(nèi)容,患者的評(píng)估（明確診斷和嚴(yán)重程度） 建立長(zhǎng)期治療與隨訪計(jì)劃 運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸鍛煉方案 健康教育 營(yíng)養(yǎng)支持 社會(huì)心理支持等,,內(nèi) 容 提 綱,肺康復(fù)治療概況 肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法 康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用 慢阻肺的健康教育,肺康復(fù)前的評(píng)價(jià),運(yùn)動(dòng)前的評(píng)價(jià)：評(píng)估潛在的需求（吸氧）評(píng)價(jià)合并癥（心血管系統(tǒng)：心律失常，心肌缺血；骨骼肌肉病變）鑒別導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限的因素確保運(yùn)動(dòng)安全 制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方

8、：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ，6MWT,肺康復(fù)治療的常用干預(yù)方法,耐力訓(xùn)練（步行、運(yùn)動(dòng)平板、踏車(chē)） 阻力/力量訓(xùn)練 上肢訓(xùn)練 呼吸肌鍛煉 神經(jīng)肌肉電刺激 身體柔韌性鍛煉 呼吸方式訓(xùn)練 無(wú)創(chuàng)通氣、長(zhǎng)期家庭氧療,耐力訓(xùn)練,踏車(chē)、運(yùn)動(dòng)平板、步行鍛煉是最常用的耐力訓(xùn)練方法每周3-5次，每次20-60分鐘運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到60%最大功率 Borg呼吸困難或疲勞評(píng)分達(dá)到4-6分,阻力或力量訓(xùn)練,阻力訓(xùn)練是通過(guò)重復(fù)地舉起一定的負(fù)荷來(lái)訓(xùn)練某一組肌肉

9、適用于肌肉量減少、肌肉萎縮、肌肉虛弱、骨質(zhì)疏松的患者改善肌肉的總量、肌肉的力量，改善骨礦物質(zhì)沉積最佳的阻力訓(xùn)練處方尚未有公認(rèn)每周2-3天，每次1-3套，每套重復(fù)8-12次起始負(fù)荷為60-70%最大負(fù)荷可以逐漸增加阻力或重力，增加每套的重復(fù)次數(shù)，增加每次的套數(shù)，或減少每套之間的休息時(shí)間,上肢訓(xùn)練,以上肢為主的活動(dòng)經(jīng)常出現(xiàn)呼吸癥狀加重穿衣，洗澡，購(gòu)物，一些家務(wù)有氧運(yùn)動(dòng)，如上肢測(cè)力計(jì)，阻力訓(xùn)練上肢訓(xùn)練能否減少日?；顒?dòng)所致的呼吸

10、困難，或改善生活質(zhì)量尚不明確,呼吸肌肉訓(xùn)練,在呼吸時(shí)增加一個(gè)阻力或負(fù)荷一般是30%個(gè)人最大吸氣壓增加吸氣肌肉的力量和耐力改善呼吸困難，增加吸氣峰流速,神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）,選擇合適的強(qiáng)度，頻率，時(shí)間和波形刺激肌肉一般35-50Hz適用于嚴(yán)重的通氣功能和心臟功能不全的患者家用型適用于太虛弱不能離家，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣的患者改善肌肉的力量，神經(jīng)性肌病，呼吸困難,柔韌性訓(xùn)練,上肢和下肢的柔韌性訓(xùn)練伸展主要的肌肉群（股四頭肌，肱

11、二頭?。╊i部、肩部、軀干的伸展性訓(xùn)練每周2-3次,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最大化作用,藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑 合成代謝激素的補(bǔ)充氧療 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 呼吸策略 適應(yīng)性的呼吸策略，瑜伽，縮唇呼吸助行器,肺康復(fù)治療的其他干預(yù)方法,除運(yùn)動(dòng)鍛煉外，還應(yīng)包括其他干預(yù)措施：健康教育心理評(píng)估和干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)行為評(píng)估和干預(yù)物理治療社會(huì)回歸……,肺康復(fù)治療的長(zhǎng)期獲益,一般康復(fù)鍛煉時(shí)間是8-14周在沒(méi)有任何維持鍛煉的情況下，肺康復(fù)的獲

12、益6-12個(gè)月后逐漸消失，生活質(zhì)量的下降比運(yùn)動(dòng)能力的下降要慢一些 長(zhǎng)期獲益的方法： 維持鍛煉（低強(qiáng)度） 重復(fù)肺康復(fù)計(jì)劃,肺康復(fù)效果的評(píng)價(jià),生活質(zhì)量 SF-36 ，SGRQ，CRQ 癥狀（呼吸困難，疲勞，綜合癥狀） Borg, MRC, VAS, CAT, SGRQ癥狀部分 運(yùn)動(dòng)能力 6分鐘步行試驗(yàn) 焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等,,內(nèi) 容 提 綱,肺康復(fù)治療概況 肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法 康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用 慢

13、阻肺的健康教育,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDManage Stable COPD: Non-pharmacologic,© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,肺康復(fù)治療是慢阻肺綜合治療的核心,Am J Respir Crit Care Me

14、d 2013; 188: e13–e64,,肌肉虛弱,肌肉萎縮,線粒體功能紊亂,肌肉纖維組成的改變,抗氧化能力的下降,慢阻肺肌肉萎縮無(wú)力的機(jī)制,慢阻肺肌肉萎縮無(wú)力與預(yù)后的關(guān)系,FFMI：去脂體重指數(shù)BMI：體質(zhì)指數(shù),慢阻肺下肢肌肉功能紊亂的治療,肺康復(fù)對(duì)慢阻肺的綜合影響,Ont Health Technol Assess Ser. 2012; 12(6) 1–75.,肺康復(fù)對(duì)生活質(zhì)量的影響,,,,,肺康復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響,,,肺康復(fù)對(duì)

15、再住院的影響,,,肺康復(fù)對(duì)急診和死亡率的影響,,,肺康復(fù)維持計(jì)劃對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響,,,輕度慢阻肺患者的康復(fù)治療,,——評(píng)價(jià)PR對(duì)近期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，6MWT，死亡率的影響,,肺功能為輕中度患者,生活質(zhì)量,6MWT,死亡率,,慢阻肺急性加重患者的康復(fù)治療,時(shí)機(jī)選擇：因AECOPD住院3-8天，或3周之內(nèi)，或出院后鍛煉方式：下肢的阻力訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉的電刺激首選。常用的耐力訓(xùn)練由于急性加重對(duì)通氣功能的影響患者很難完成主要獲益：減少了再次住

16、院，降低了死亡率，減少了就診次數(shù)，減輕了癥狀，改善生活質(zhì)量,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012, 7: 297-320Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305.,慢阻肺營(yíng)養(yǎng)不良患者的康復(fù)治療,康復(fù)鍛煉：踏車(chē)鍛煉：3次/周，從50%的最大功率開(kāi)始鍛煉，逐漸遞增；拉力彈簧： 3次/周營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服睪酮：40-80mg,BID口服ONS營(yíng)養(yǎng)素：3次

17、/天，（120ml，188kcal, 蛋白20%，碳水化合物60%，脂肪20%）,存活率改善,康復(fù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的綜合作用,,,,慢阻肺合并其他疾患的康復(fù)治療,,,,RT（阻力訓(xùn)練）：舉重，重量遞增，包括上肢和下肢ET（耐力訓(xùn)練）：下肢踏車(chē)或平板，上肢訓(xùn)練器,慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：耐力&阻力,,慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：耐力&阻力,——對(duì)步行距離無(wú)明顯影響,,慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：耐力&阻力,——對(duì)大腿肌

18、肉力量改善顯著,,,Respir Care.2014;59(9):1381–1388,慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓(xùn)練,——呼氣肌肉訓(xùn)練可改善最大吸氣、呼氣壓,,,,慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓(xùn)練,——聯(lián)合呼氣、吸氣肌肉鍛煉可改善最大吸氣、呼氣壓,Respilift: 呼氣肌肉鍛煉器Respivol: 吸氣肌肉鍛煉器每天練習(xí)30分鐘，早晚各15分鐘,Arch Phys Med Rehab

19、il.2009;90:913-918,——對(duì)最大吸氣壓、呼氣壓和呼吸困難的影響,,內(nèi) 容 提 綱,肺康復(fù)治療概況 肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法 康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用 慢阻肺的健康教育,公眾：增加知曉率 患者：增加疾病相關(guān)知識(shí) 醫(yī)生： 基層醫(yī)生：早期篩查 專(zhuān)科醫(yī)生：規(guī)范診治,健康教育在慢阻肺疾病管理中起重要作用,——像測(cè)高血壓一樣測(cè)肺功能,公眾層面：對(duì)常見(jiàn)呼吸疾病認(rèn)知不足,,上海崇明縣60歲以上人群常見(jiàn)慢病認(rèn)知調(diào)查：

20、功能檢查知曉率： 17％知曉肺功能檢查 66.59％知曉血糖檢查,倪俊，等.老年醫(yī)學(xué)與保健. 2014;20:415-417,,,,患者層面：疾病相關(guān)知識(shí)明顯不足,何權(quán)瀛, 等. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2009; 17:441-443,基層醫(yī)生層面：診療不規(guī)范,,我國(guó)10省市農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查，排在前5位的檢查和藥物使用情況： 門(mén)診及住院患者常用的檢查項(xiàng)目為心電圖，X線胸片等 ——沒(méi)有肺功能檢查 常用的藥物為氨茶

21、堿，氨溴索及各種抗菌藥 ——沒(méi)有支氣管擴(kuò)張劑、吸入或霧化激素,何權(quán)瀛.我國(guó)農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告.2012,張榮葆, 何權(quán)瀛. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制, 2009;17:61-63 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012;11:313-316,關(guān)于慢阻肺：僅20% 的基層醫(yī)生完全了解慢阻肺的藥物治療穩(wěn)定期慢阻肺患者使用最多的是祛痰藥支氣管舒張劑的使用中，>50%是短效或中效的藥物隨意降

22、低治療級(jí)別、過(guò)早停藥、濫用藥物的現(xiàn)象非常普遍,基層醫(yī)生層面：知識(shí)觀念陳舊,,中國(guó)健康知識(shí)傳播激勵(lì)計(jì)劃：慢阻肺連續(xù)2年作為主題,公眾層面：增加疾病知曉率,公眾層面：持續(xù)引發(fā)社會(huì)關(guān)注,世界慢阻肺日，千人“拼肺”，挑戰(zhàn)吉尼斯世界記錄,,患者層面：積極開(kāi)展患者教育,舉辦 4000場(chǎng)患者疾病科普講座 共教育 68000 余名呼吸慢病患者,基層醫(yī)生在疾病防治中的重要作用,面對(duì)最廣大的患者群體 承擔(dān)大多數(shù)疾病的首診、首治任務(wù) 負(fù)責(zé)主要慢性疾

23、病的長(zhǎng)期管理工作 在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)作用尤其重要 城市社區(qū) 農(nóng)村地區(qū) 偏遠(yuǎn)地區(qū) 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),醫(yī)生層面：廣泛開(kāi)展基層醫(yī)生培訓(xùn),,總結(jié)：慢阻肺的康復(fù)治療,肺康復(fù)治療是慢阻肺綜合治療的重要組成部分 建立多學(xué)科參與的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要 早期、輕癥的慢阻肺患者可從肺康復(fù)治療中獲益 慢阻肺急性加重患者可以盡快開(kāi)始肺康復(fù)治療 有合并癥的慢阻肺患者也可以進(jìn)行肺康復(fù)治療 聯(lián)合耐力/阻力訓(xùn)練，吸氣/呼氣訓(xùn)練可以獲益更多