慢阻肺的內(nèi)科治療概述

1、COPD規(guī)范化治療,,COPD的定義,,不完全可逆的氣流受限,,進(jìn)行性發(fā)展,,可以預(yù)防、可以治療,,顯著的全身反應(yīng),哮喘,慢性支氣管炎Chronic bronchitis,,肺氣腫Pulmonary emphysema,,,,COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Asthma 300 million*Allergic rhinitis

2、300-400 millionCOPD (moderate/severe) 80 million*COPD (mild) >150 millionSleep apnea syndrome 100 millionPulmonary hypertension 50

3、 millionOccupational lung diseases 50 millionTOTAL > 1 billion,*: WHO official number,WHO官方數(shù)據(jù)顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者超過十億,COPD的患病率,全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（4

4、0歲及以上人群） 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國約有4300萬 COPD患者,南美,亞洲太平洋地區(qū),美國,有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位**中度至

5、重度COPD >30歲,全球：COPD的患病率*,1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 2–14. 3. Zho

6、ng N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753–760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD). Australian Lung Foundation 2002.,全球,中國,歐洲,4–2

7、0%1,40 歲以上成年人中>10%的 1,6.3%1,2,8.2%3,4–10%4,6.8%1,55歲以上男性中5% 1,加拿大,印度,土耳其,7.7%1,7.0%1,4.7%5**,澳大利亞,患病率,中國約有4300萬 COPD患者,,COPD的患病率(續(xù))－中國BOLD研究,* Male VS Female: P<0.01;# Urban VS Rural: P<0.01,Nanshan Zhong et

8、 al. AJRCCM 2007 in press,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,–59%,–64%,–35%,+163%,–7%,冠心病,卒中,其他心血管疾病,COPD,其他疾病,COPD：死亡率不斷升高的疾病,GOLD2006,COPD的死亡率－COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因,WHO

9、 Global Burden of Disease study,全球: COPD死亡率和死亡例數(shù)在不斷增加,1990年，超過220萬患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的4.4%12002年: 約275萬患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的 5%2,32005年：超過300萬患者死于COPD,占全球死亡總數(shù)的 5%, 大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：約450萬患者死于COPD5,1.Murray et al. Lancet 1

10、997;349:1498–504 2. Lopez et al. Eur Respir J 20063. WHO The World Health Report 2004; 4. www.who.int.5. Chapman et al. Eur Respir J 2006,COPD的死亡率(續(xù))－COPD是中國主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù)),中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.,慢性阻塞性肺病現(xiàn)狀-存在問題,早期診斷不足： COPD

11、是“沉默的疾病”規(guī)范化治療普及不夠：吸入治療期待更有效的治療 方向：針對不同病因不同機(jī)制,在中國，COPD被嚴(yán)重診斷不足,在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,13,我們看到的只是冰山上的一角,慢阻肺為什么不能早期發(fā)現(xiàn),正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動用三分之一，運(yùn)動動用三分之二

12、——COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時，疾病常常已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD,Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.,,COPD肺功能的下降與癥狀的關(guān)系,FEV1 (%預(yù)計(jì)值),20,50,100,輕度,極重度,癥狀加劇,,,,疾病進(jìn)展,,,,,,肺功能正常,肺功能減退,無癥狀,相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足,Rennard S,

13、et al. Eur Respir J 2002; 20:799–805,認(rèn)為病情輕中度的患者比例,,,,,75.2% 60.3% 35.8%,,,,客觀反映呼吸困難程度：輕→重,,,主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重,MRC評分,嚴(yán)重度%,,17,在中國，COPD被嚴(yán)重治療不足,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,64.7%,44.0%,39.5%,48.6%,29.

14、3%,18,中國COPD患者用藥依從性差——約半數(shù)患者自行減量或停藥,何權(quán)瀛等. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.,19,LHS：即使在研究期間，吸入療法的依從性也會隨時間延長而下降,Rand CS, et al. AJRCCM. 1995; 152: 580-588,LHS（Lung Health Study）研究是一項(xiàng)雙盲、多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，研究吸煙和支氣管擴(kuò)張劑早期干預(yù)治療在COPD中的作用

15、。3,923例患者，2年隨訪結(jié)果。,治療1年，患者報(bào)告+裝置重量檢測,前4個月，患者報(bào)告,患者對治療滿意或依從性良好的比例（%）,臨床試驗(yàn)中長期使用定量吸入裝置的依從性,20,70%,48%,病因和發(fā)病機(jī)制,ＣＯＰＤ危險(xiǎn)因素,COPD患者肺功能FEV1的下降,Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8,,,,,從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾?在45歲停止吸煙,吸煙及對吸煙敏

16、感,,,技能喪失,死亡,在65歲停止吸煙,COPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病,,,粘液纖毛功能障礙,,氣道炎癥,氣流受限,,全身效應(yīng),,結(jié)構(gòu)改變,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005,2024/3/14,,,,,,,吸煙或有害氣體/顆粒,,,肺泡巨噬細(xì)胞,,,CD8+ T 細(xì)胞,,,,,,,,中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子 (IL-8，TNFɑ)炎性介質(zhì) (LTB4),,蛋白酶,中性粒細(xì)

17、胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,,粘液過度分泌(慢性支氣管炎),,肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫),,Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中性粒細(xì)胞,上皮細(xì)胞,O2-,,,,,,,,炎癥是COPD 的發(fā)病機(jī)制,,,氣流受限和氣體陷閉,氣體交換異常,粘液高分泌,肺動脈高壓,COPD的病理生理變化,GOLD 2008,正常,COPD,,,,,,,平

18、滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失,肺泡壁牽拉/牽張力,肺泡壁牽拉/牽張力減少,,氣流受限,氣流受限,肺功能: 正常和 COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Normal,,,Inspiration,Expiration,,,alveolar attachments,Mild/moderateCOPD,,,,,,loss of elasticity,,,,,,,,Severe COPD,

19、,,,,,,,,loss of alveolar attachments,closure,,small airway,,Dyspnea↓ Exercise capacity,,Air trappingHyperinflation,↓ Healthstatus,,Air Trapping in COPD,Source: Peter J. Barnes, MD,,氣流受限后果－肺容量變化,正常（運(yùn)動）,正常（休息）,COPD處理的

20、四部分,COPD診斷,,,,癥狀,咳嗽、咯痰、呼吸困難(胸悶）,,,,危險(xiǎn)因素,,,,肺功能,FEV1/FVC小于70%（嚴(yán)格地吸解痙藥后） 根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級,吸煙、環(huán)境暴露、遺傳因素反復(fù)呼吸道感染，出生時低體重或幼年?duì)I養(yǎng)不良,鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,COPD嚴(yán)重度應(yīng)根據(jù) 氣流受限嚴(yán)重度分級 臨床癥狀 未來急性加重

21、、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn) 合并癥 進(jìn)行綜合評估。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD病情評估,(吸入支氣管舒張劑后),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD氣流受限嚴(yán)重度分級,COPD的綜合評估 (2011GOLD),C

22、,D,A,B,急性加重史 風(fēng)險(xiǎn),2或2以上,1 0,癥狀 （mMRC或CAT評分）,氣流受限的GOLD分級 風(fēng)險(xiǎn),4 3 2 1,CAT：〈10；mMRC：0，1,CAT： ≥10；mMRC： 2+,COPD的綜合評估 (2011GOLD),患者,特征,肺功能檢查結(jié)果分類,每年的急性 加重次數(shù),,得分范圍 0-40,,總分,CAT（

23、the COPD assessment test）的使用,我從不咳嗽我的肺部里完全沒有痰（粘液）我的胸部完全沒有壓迫感我爬山或上樓梯時不會感到氣喘我在家做任何事時，體力都沒有問題我離家活動時非常自信，并不會因?yàn)榉喂δ芏腥魏螁栴}我睡眠很好我精力充沛,我一直咳嗽我的肺部里都是痰（粘液）我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因?yàn)榉喂δ懿缓?，我離家活動時完全沒

24、有自信因?yàn)榉喂δ懿缓?，我睡眠很差我完全沒有精神,CAT的使用,初次評估時評價疾病的嚴(yán)重程度提供基線情況指導(dǎo)治療:?？漆t(yī)生的意見肺功能康復(fù)監(jiān)測每次就診時或每隔2-3個月評估治療措施的收益利用CAT和 患者對治療措施功效的判斷評估病情加重后的恢復(fù)情況病情加重后的2-3個月目標(biāo)CAT得分:與哮喘不同 (例如， ACT得分大于20)?力求一定程度的改善 (例如3-5分)?,CAT得分的累積分布(病情穩(wěn)定的患者)

25、,,患者百分比,CAT得分,CAT并不是…,CAT不是診斷工具其必須與其他臨床評價方法聯(lián)合進(jìn)行:肺功能測試病情加重史調(diào)查 CAT問卷項(xiàng)目并非全部CAT問卷中列出的項(xiàng)目僅是患者健康狀態(tài)受損的部分表現(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.,四項(xiàng)綜合指標(biāo)建立一個多因素分級系統(tǒng)（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn),多因素分級

26、系統(tǒng)(BODE),呼吸困難量表,圣-喬治呼吸問卷 (SGRQ),癥狀 – 呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感活動 – 呼吸困難對體力活動及運(yùn)動能力的干擾影響 – 疾病相關(guān)社會心理影響 總評分– 健康狀況的總體情況,分值下降意味著健康狀況的提高分值改變 ?4具有臨床意義,涉及范圍,疾病特異性評估工具,Jones P et al. Am Rev Respir Dis (1992)Jones P. Eur Respir J

27、 (2002),COPD是全身性疾病，常與其他疾病合并存在，合并癥影響COPD疾病進(jìn)程常見的合并癥有：心臟?。ㄖ饕ㄈ毖孕呐K病、心力衰竭、房顫和高血壓，可一種或幾種合并存在）、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺炎、肺癌、代謝紊亂綜合癥和糖尿病等。合并癥的治療與沒有COPD者相同。,楊秉輝主編.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:209-210.,COPD的合并癥,,,COPD管理目標(biāo),GOLD Execut

28、ive Committee．Guidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010),短期目標(biāo)： 緩解癥狀 改善運(yùn)動耐量 改善健康狀況,長期目標(biāo)： 預(yù)防疾病進(jìn)展

29、 預(yù)防和治療急性加重 預(yù)防和治療并發(fā)癥 降低死亡率 減少治療的副作用,避免危險(xiǎn)因素,戒煙 A戒煙對于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如ＣＯＰＤ有很大益處，被廣泛認(rèn)可 職業(yè) B污染 A,COPD患者肺功能FEV1的下降,Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8,,,,,從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾?在45歲停止吸煙

30、,吸煙及對吸煙敏感,,,技能喪失,死亡,在65歲停止吸煙,幫助病人自愿停止吸煙的簡單策略,ASK (詢問) 每次就診中，系統(tǒng)地識別所有吸煙者ADVISE (忠告) 強(qiáng)烈規(guī)勸所有吸煙者停止吸煙ASSESS (評價) 判斷病人戒煙的意愿 ASSIST (幫助) 幫助病人戒煙ARRANGE (安排) 制定隨訪計(jì)劃,COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期 COPD急性加重期 患者出現(xiàn)

31、超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) COPD穩(wěn)定期 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD病程分期,穩(wěn)定期COPD處理,分級治療健康教育 A現(xiàn)有藥物不能阻止或減緩

32、肺功能(FEV1)下降，但能減輕癥狀，減少急性加重，增加運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，延長生存期 A支擴(kuò)劑是主要藥物 A吸入激素用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者 B口服激素應(yīng)不用 A運(yùn)動訓(xùn)練有效 A長期氧療增加生存期 A部分COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應(yīng)用NPPV可以延長生存期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對生活質(zhì)量的改善不明顯。(2011GOLD),COPD每一階段的推薦治療

33、(2010 GOLD 指南),COPD防治(ATS),,,,臨床表現(xiàn),疾病進(jìn)展,FEV1,,癥 狀,,干預(yù)措施,戒 煙,控制病情,其他治療,肺康復(fù),呼吸衰竭,有癥狀,高 危,加 重,明確COPD診斷,間歇癥狀咳嗽、喘息、勞力性呼吸困難,持續(xù)癥狀呼吸困難、夜間覺醒,按需使用SA-BD例如：β-腎上腺素受體，抗膽堿能藥物,LA-BD/SA-BD 每日四次＋按需使用,升級治療 e.g. LA-BD+ICS,增加或改用口服茶堿類藥

34、物,,獲益有限？,Yes,Yes,,,,,,,,,,54,,,輕度,肺功能損害和機(jī)能喪失加重,LAAC or LABA + SABA 必要時,LAAC + LABA + SABA prn,LAAC + ICS/LABA + SABA 必要時,,,,,LAAC + ICS/LABA + SABA必要時,,,SABD 必要時,,癥狀持續(xù),LAAC + SABA prn 或者LABA + SABD prn,癥狀持續(xù),LAAC + I

35、CS/LABA + SABA必要時±茶堿,癥狀持續(xù),,中度,嚴(yán)重,,癥狀持續(xù),FEV1 = 60%,AECOPD不經(jīng)常發(fā)作（平均每年 < 1次,AECOPD 經(jīng)常發(fā)作（平均每年>1次）,,,,,COPD最佳藥物治療－加拿大胸科學(xué)會推薦,SABD: 短效支氣管擴(kuò)張劑；LAAC: 長效抗膽堿藥物；SABA: 短效ß激動劑　ICS/LABA: 吸入糖皮質(zhì)激素/長效ß激動劑

36、 Can Respir J. V 15 Supl: 1A-8A,COPD管理的 藥物選擇（2011GOLD）,COPD管理的 藥物選擇（2011GOLD）,C,D,A,B,1 0,GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1,每年的急性加重次數(shù),2次或2次以上,mMRC 0-1CAT＜10,mMRC 2+ CAT 10+,ICS/LABA或LAMA,ICS

37、/LABA或LAMA,SABA或SAMA prn.,LABA或LAMA,COPD肺炎球菌疫苗使用（2010GOLD）,大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計(jì)值,藥物治療,,減少或者消除患者癥狀,,提高活動耐力,,減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度,,改善健康狀態(tài),,目前沒有藥物能改變FEV1下降的速度,吸入治療,吸入治療為首選必須教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療?？赡嬖囼?yàn)的

38、結(jié)果對于預(yù)測其臨床預(yù)后并沒有作用。 可逆試驗(yàn)陰性患者接受治療也有益,影響吸入治療療效的因素,吸入藥物種類進(jìn)入肺部藥物的量： --吸入裝置 --吸入方法 --患者肺功能 急性發(fā)作 肺功能嚴(yán)重障礙 解決方法：儲霧罐、射流霧化 經(jīng)機(jī)械通氣給藥,定量壓力氣霧劑（MDI)和儲霧罐,思力華吸入裝置（需要吸氣流速20L/min),舒利迭吸入裝置

39、（需要吸氣流速30L/min),都保裝置（需要吸氣流速60L/min),支氣管擴(kuò)張劑,臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：β受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤支氣管擴(kuò)張劑最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸過程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能會很小，但肺容積常有較大改善，并且能減小殘氣量、減緩運(yùn)動過程中動態(tài)過度充氣的發(fā)生，從而減輕呼吸困難癥狀。ＣＯＰＤ越嚴(yán)重，肺容積改變相對于ＦＥＶ１改變來說越重要。ＦＶＣ和肺活量的改善與活動耐力的改

40、善顯著相關(guān)。其它因素如營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能和外周肌力也影響活動耐力，可能影響支氣管擴(kuò)張劑的治療效果。,,吸入糖皮質(zhì)激素,在有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞 一秒用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1／FVC）＜50％的患者中應(yīng)吸入皮質(zhì)類固醇激素,吸入激素(ICS)的劑型,氣霧劑(pMDI): ①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；

41、③沙美特羅替卡松粉吸入劑； ④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。,吸入激素等效日劑量換算表(成人),,,藥物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低劑量,中劑量,200–500 µg200–400 µg100–250µg,高劑量,>500–1000µg>400–800 µg>250–500

42、81;g,>1000-2000 µg>800-1600µg>500-1000 µg,,聯(lián)合用藥,吸入長效β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段在ＦＥＶ１＜５０％預(yù)計(jì)值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。,Adapted from Barnes ERJ 2002,丙酸氟替卡松,沙美特羅,丙酸氟替卡松與沙美特羅聯(lián)合治療－協(xié)同互補(bǔ)作用,吸入

43、糖皮質(zhì)激素（丙酸氟替卡松）：增加人體肺部 ?2-受體的轉(zhuǎn)錄，增加?2-受體蛋白的合成，減少和降低?2 -受體的脫敏和耐受。長效?2受體激動劑（沙美特羅）：已被證實(shí)可通過磷酸化作用機(jī)制來活化無活性的糖皮質(zhì)激素受體，增加其對糖皮質(zhì)激素的敏感性，從而減少激素的使用量。,祛痰和鎮(zhèn)咳,祛痰劑可用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用鎮(zhèn)咳藥慎用,慢性支氣管炎中 粘液纖毛清除系統(tǒng)受損情況,電子顯微鏡下可見：粘液纖毛清除系統(tǒng)破壞情況，放大3,700倍,W.

44、 Michael Foster, Mucociliary Transport and Cough in HumansPulmonary Pharmacology & Therapeutics (2002) 15, 277-282,慢阻肺患者大小氣道粘液纖毛清楚功能下降,氣道炎癥的惡性循環(huán),黏液纖毛清除系統(tǒng)在COPD治療中的作用,MCC：黏液纖毛清除系統(tǒng),加快粘液排出,減少細(xì)菌定植,良好的MCC功能,減輕氣道炎癥,COPD非藥

45、物治療,康復(fù)氧療手術(shù)治療NPPV? NPPV治療COPD急性發(fā)作引起的呼吸衰竭有效 部分COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者 應(yīng)用NPPV可以延長生存期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對生活質(zhì)量的改善不明顯。(2011GOLD),肺康復(fù)治療,肺康復(fù)治療是對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個體化綜合康復(fù)計(jì)劃減輕臨床癥狀減少患者住院次數(shù)改善患者的活動能力和社會適應(yīng)能力提高生活質(zhì)量,曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾

46、病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.,COPD康復(fù)治療內(nèi)容,運(yùn)動鍛煉營養(yǎng)指導(dǎo)健康教育,全身運(yùn)動,運(yùn)動強(qiáng)度 VO2max－70％持續(xù)時間 5-20分鐘頻度 1-3 次/天 5次以上/周方式 行走、慢跑、上樓、踏車,肺康復(fù)治療——體能鍛煉操,曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.,上肢鍛煉,下肢鍛煉,肺康復(fù)治

47、療——呼吸肌鍛煉,呼吸肌鍛煉腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓(xùn)練：吹氣球（哨子）,,曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.,營養(yǎng)治療,穩(wěn)定期ＣＯＰＤ患者可出現(xiàn)體重減輕和無脂體重（ＦＦＭ）下降，后兩者與氣流受限的程度無關(guān)，但與死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)。,營養(yǎng)干預(yù),應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡營養(yǎng)治療指征： ＢＭＩ＜２１ ｋｇ／ｍ２ 體重減輕６個月內(nèi)

48、體重下降＞１０％ １個月內(nèi)下降＞５％,ＦＦＭ下降 男性ＦＦＭ指數(shù)＜１６ ｋｇ／ｍ２ 女性＜１５ ｋｇ／ｍ２營養(yǎng)治療最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后再使用高能量營養(yǎng)品，并且應(yīng)該在１天之中分?jǐn)?shù)次給予，以避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加。,營養(yǎng)干預(yù),對于病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好的COPD患者總熱能需要量推薦按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供給，而營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭的

49、COPD患者總熱能需要量推薦按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供給。Harris-Benedict公式：男靜息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516×W(Kg)+5.0033×H(cm)-6.7750×A(year) 女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534×W(Kg)+1.8496×H-4.6756×A，W體重(Kg

50、),H身高(cm),A年齡(year),營養(yǎng)干預(yù),COPD患者蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為15～20％、30～35％和50％。嚴(yán)重通氣障礙合并營養(yǎng)不良的患者應(yīng)以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜食欲刺激劑和代謝調(diào)理藥物輔助營養(yǎng)支持治療： 甲地孕酮具有較確切的食欲刺激作用和非體液性體重增加效應(yīng)。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促進(jìn)食欲，增加食物攝入量，減少脂肪分解，增加脂肪合成，從而使體重增加。但體重的增加主要為脂肪