基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理

1、基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理,GOLD2017慢阻肺定義,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。,當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性

2、明顯減少，合并慢阻肺,慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系,慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系,慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)因素,同時(shí)引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡,,炎癥是慢阻肺進(jìn)展的核心機(jī)制,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評(píng)估,治療和管理目標(biāo),穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,慢阻肺的診斷,慢阻肺的診斷,慢阻肺的綜合評(píng)估,慢阻肺的肺功能評(píng)估,慢阻肺的癥狀評(píng)估,慢阻肺的急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采用既往急性加重頻

3、率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)過(guò)去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1 <50%預(yù)計(jì)值,,急性加重史是評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo),Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%,慢阻肺的診斷和綜合評(píng)估,其它評(píng)估,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評(píng)估,治療和管理目標(biāo)

4、,穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,,,穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo),減輕癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn),GOLD2017報(bào)告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開(kāi)始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。,藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)

5、險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物,慢阻肺急性加重的主要治療目標(biāo),減輕當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響,,預(yù)防急性加重再次發(fā)生,,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評(píng)估,治療和管理目標(biāo),穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長(zhǎng)效抗膽堿能藥LAMA,β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)劑SABA長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑LABA,糖皮

6、質(zhì)激素(吸入用與全身用),磷酸二酯酶-4抑制劑,茶堿,慢阻肺主要治療用藥,長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）,,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,短效?2激動(dòng)劑（SABA）,短效抗膽堿能藥（SAMA）,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,現(xiàn)有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）,支

7、氣管舒張劑,短效長(zhǎng)效,長(zhǎng)效支氣管舒張劑更方便，效果更好,單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥,不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑聯(lián)合使用能夠提高療效,如何選擇？,,,,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑 (LABA),聯(lián)合,沙美特羅/氟替卡松（舒利迭） VS 布地奈德/福莫特羅（信必可）,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制劑,茶堿類,常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心

8、、惡心、腹痛 嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m 副作用明顯增加,通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來(lái)減輕炎癥，雖無(wú)直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能。目前國(guó)內(nèi)可獲得的藥物為羅氟司特，常見(jiàn)的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用 。,慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則,藥物治療選擇

9、遵循個(gè)體化治療原則,慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案,按照分組推薦方案進(jìn)行初始 治療隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí)和/或降級(jí)治療。,,B組 對(duì)于B 組患者，目前尚無(wú)證據(jù)支持哪類長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能 更好的緩解癥狀。,C組LAMA在

10、減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級(jí)治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。不同的病人對(duì)這兩種治療方案可能存在個(gè)體差異。,D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項(xiàng)研究是針對(duì)低急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，另外一項(xiàng)的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險(xiǎn)人群。,C和D組的首選治療藥物方面，總的來(lái)說(shuō)研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更

11、深入的研究。,如何看待含有ICS的治療方案,GOLD 2017：無(wú)論氣流受限程度如何，有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用,GOLD2017報(bào)告2中取消了“ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無(wú)論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。,GOLD 2016報(bào)告：ICS推薦用于GOLD 3/4級(jí)患者（FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,其它藥物治療,祛痰藥（粘液溶解劑）,免疫調(diào)節(jié)劑,抗氧化劑,鎮(zhèn)咳藥,抗生素,中藥,疫苗,并發(fā)癥治療,戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大， 醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙。 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率。,,勸導(dǎo)戒煙,慢阻肺的非藥物治療,,,,,,,穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療,康復(fù)治療,通氣支持,手術(shù)治

13、療,氧療,康復(fù)治療,呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。,長(zhǎng)程氧療,通氣支持,手術(shù)治療,長(zhǎng)期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時(shí)間不低于15小時(shí)。,無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，如何正確使用是關(guān)鍵，每天時(shí)間不短于5小時(shí),肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植,穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測(cè)

14、和隨訪,吸煙狀態(tài)癥狀：每2-3個(gè)月進(jìn)行一次癥狀評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)比單次檢測(cè)更有價(jià)值對(duì)藥物的反應(yīng)和不良反應(yīng)急性加重監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和合并癥的發(fā)生監(jiān)測(cè)肺功能，每年至少一次肺功能檢查,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評(píng)估,治療和管理目標(biāo),穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,,,,慢阻肺急性加重的定義,GOLD2016報(bào)告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過(guò)日常變異

15、，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。GOLD2017報(bào)告：呼吸癥狀急性加重，導(dǎo)致額外的治療。,慢阻肺,42,典型病例每年1～3次急性加重 發(fā)生頻率與慢阻肺嚴(yán)重程度成比例 經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：? ?　生活質(zhì)量? ?　反復(fù)住院? ?　死亡率增加,急性加重,逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥,慢性疾病,,,,“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”,慢阻肺急性加重的誘因,,,,,1,2,3,4,病毒感染、 細(xì)菌感染 和非典

16、型病原體感染,空氣污染: PM 10，PM 2.5 與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān),約1/3病因不明,合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等,,,5,維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致急性加重,,鼻病毒,冠狀病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞體病毒（RSV),副流感病毒,,,慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最為常見(jiàn),（1）慢阻肺急性加重的病毒感染,,,,,,,,,,,Seemungal et al Am J Respir

17、 Crit Care Med 2001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,混合感染,冠狀病毒,肺炎衣原體,呼吸道合胞體病毒,腺病毒,副流感病毒,流感病毒B,流感病毒A,鼻病毒,,,,,,,,,,

19、,,40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,病毒感染慢阻肺急性加重,（2）細(xì)菌感染和慢阻肺急性加重,（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重,（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重,氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等?？諝馕廴居绕涫?0 µm和2.5µm 左右的微粒濃度(PM 10，PM 2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫

20、度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子,呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子,,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,,,感染/吸煙/刺激物,,,急性循環(huán),慢性循環(huán),慢阻肺急性加重的影響,慢阻肺急性加重主要內(nèi)容,,,,慢阻肺急性加重的診斷,診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢

21、阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。,,鑒別 診斷,肺 炎,,充血性心衰,氣 胸,胸腔積液,肺栓塞,,,,,,慢阻肺急性加重的鑒別診斷,急性冠脈綜合征,慢阻肺急性加重主要內(nèi)容,,,,慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎,,,,,,氣流受限的嚴(yán)重程度 癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機(jī)械通氣使用情況,輔助呼吸肌參

22、與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙,慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估,病史,體征,,,僅需使用短效支氣管擴(kuò)張劑治療,慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估,輕 度：,重 度：,需要住院治療或需要急診處理,中 度：,短效支氣管擴(kuò)張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質(zhì)類固醇,慢阻肺急性加重輔助檢查,脈氧或動(dòng)脈血?dú)庥脕?lái)監(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需機(jī)械通氣,胸片有助于除外其他診斷,

23、血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多,生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高,心電圖有助于診斷合并心臟疾病,痰培養(yǎng)初始抗生素治療無(wú)效，需進(jìn)行痰培養(yǎng),,,,,,輔助檢查,急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確,慢阻肺急性加重主要內(nèi)容,,,,Company Logo,59,門診慢阻肺急性加重患者的處理,急性加重就診或入院的潛在指征,,控制性氧氣治療,短效支氣管擴(kuò)張劑 茶

24、堿,,機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng),,急性加重,糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入,,,,,,抗生素,急性加重住院治療措施,普通病房慢阻肺急性加重的處理,,ICU 慢阻肺急性加重的處理,,短效支氣管擴(kuò)張劑,使用定量吸入裝置和霧化器對(duì)患者FEV1無(wú)顯著差異，但后者可能對(duì)重癥患者更方便。,糖皮質(zhì)激素,應(yīng)不長(zhǎng)于5~7天,抗生素應(yīng)用,有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。病情危重需要機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)使用抗

25、生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。,1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,抗生素應(yīng)用- Anthonisen標(biāo)準(zhǔn),慢阻肺急性加重分組 --2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南,以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①　近期住院史。②　經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③　病情嚴(yán)重（FEV110 mg/d）。,急性加重抗菌藥物的選擇,慢

26、阻肺急性加重抗病毒治療問(wèn)題（1）,,,,抗病毒藥物治療急性加重的研究：,病毒（鼻病毒屬）: AE慢阻肺發(fā)病起重要作用,1,已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染 包括: 靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制 和病毒蛋白合成等類的藥物,2,除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無(wú)治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性,3,目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬

27、感染誘發(fā)的急性加重,4,Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809,,2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：,急性加重通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療,1,流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高危者，如出現(xiàn)

28、典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病 2 天內(nèi)考慮抗病毒治療,2,慢阻肺急性加重抗病毒治療問(wèn)題（2）,氧 療,調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥, 保證氧飽和度在88-92%為目標(biāo)Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導(dǎo)管相比，其提供的氧流量更準(zhǔn)確，但 患者耐受力差氧療30-60分鐘后應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)庖源_定氧合是否滿意，而沒(méi)有CO2潴留或酸中毒,不推薦使用呼吸興奮劑,73,機(jī)械通氣支持,73,.BMJ 2003;3

29、26:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,,具有下列至少一項(xiàng)呼吸性酸中毒（動(dòng)脈pH≤7.35和/或PaCO2≥45 mmHg）嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。,不能耐受NIV或NIV失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無(wú)

30、效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率＜50次/分且反應(yīng)遲鈍 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受NIV,慢阻肺急性加重主要內(nèi)容,,,,慢阻肺急性加重出院后隨訪,預(yù)防慢阻肺急性加重的干預(yù)措施,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評(píng)估,治療和管理目標(biāo),穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺共患疾病,慢阻肺的合并癥,常見(jiàn)的