慢阻肺診斷與治療陳

1、中國COPD患病率,患病率40歲及以上人群：8.2% (約4300萬)男性12.4%女性5.1%城市7.8%農(nóng)村8.8%,,缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌,WHO Global Burden of Disease study,COPD發(fā)病率快速上升,定義,COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性

2、炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個體的預(yù)后。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起COPD最常見的危險因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起COPD的主要危險因素。,慢阻肺的病因,4,煙草,煙霧,生長發(fā)育,遺傳,老年,感染,,COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。

3、COPD的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限,所有的醫(yī)務(wù)工作者在對COPD患者進(jìn)行診治的時候，必須參考肺功能結(jié)果。,ACOS (哮喘合并COPD綜合征),以持續(xù)性氣流受限為特征，通常有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的條件為3條以上，即應(yīng)考慮診斷為ACOS。對ACOS的診

4、斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，目前僅基于專家共識并非循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACOS是哮喘和COPD各自定義的基礎(chǔ)上提出的一種對癥狀的描述，非正式定義對于ACOS患者的病情評估是使用ABCD類分級還是哮喘的5個階段治療，目前尚不清楚。GOLD2014第一次提及ACOS，GOLD2015進(jìn)一步介紹定義，臨床特征等。,慢阻肺的診斷,,,,,2016 GOLD,COPD,7,吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險,,,,慢阻肺綜合評估分組,10

5、,mMRC 還是 CAT ？,CAT評分,,慢阻肺綜合病情評估方法,改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸問卷mMRC慢阻肺患者自我評估測試CAT問卷GOLD2014 版開始指出mMRC 僅反映患者呼吸困難癥狀，CAT 則反映綜合癥狀，臨床上盡量選擇CAT；但若只有呼吸困難也可用mMRC 評估,COPD癥狀評分,,慢阻肺綜合評估,GOLD 2015,評估風(fēng)險時，選擇GOLD 分級或急性加重病史,,,風(fēng)險,癥狀呼吸困難,,,17,COPD穩(wěn)定期非

6、藥物治療推薦,,,,,,,Please write down of contents explanation for Business Area.,18,穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療,康復(fù)治療,氧療,外科治療,通氣支持,GOLD 2015,19,康復(fù)治療,呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動訓(xùn)練；全身性運(yùn)動；腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持和教育,氧療,通氣支持,外科治療,長期氧療可改善生存率

7、，并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力及精神狀態(tài)均有益。,無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量,肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植,非手術(shù)性支氣管鏡肺減容術(shù)不應(yīng)在臨床研究以外應(yīng)用,本次更新在支氣管鏡肺減容術(shù)的描述中補(bǔ)充說明了該療法的應(yīng)用范圍： 上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動水平很低的患者與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價格高昂。對于合適

8、的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。,20,21,慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn),,,22,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,短效?2激動劑（SABA）,短效抗膽堿能藥（SAMA）,,,23,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17

9、.,短效?2激動劑（SABA）,短效抗膽堿能藥（SAMA）,24,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,現(xiàn)有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長效?2激動劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長效抗膽堿能藥（LAMA）,,,25,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,吸入型糖皮

10、質(zhì)激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長效?2激動劑 (LABA),聯(lián)合,26,吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑,適應(yīng)癥,評價,GOLD 2015,慢阻肺治療核心是支氣管擴(kuò)張劑,2014 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的WISDOM 研究該研究結(jié)果顯示，重度以上穩(wěn)定期慢阻肺患者分別接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000 μg/d）三藥聯(lián)合吸入治療6周后，在12 周內(nèi)逐漸停用氟替卡松，以沙美特羅和噻托溴銨雙重支氣管擴(kuò)張劑做后盾，不會增加中重

11、度慢阻肺急性發(fā)作風(fēng)險證明慢阻肺藥物治療的柱石是支氣管擴(kuò)張劑同時研究結(jié)果為臨床重度以上慢阻肺穩(wěn)定期患者能否從三藥聯(lián)合治療減為二藥聯(lián)合治療提供證據(jù)支持對于ICS 有顧慮的患者或預(yù)計出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，可考慮在3 ～ 4 個月內(nèi)逐步停用激素，但需同時應(yīng)用兩種長效支氣管擴(kuò)張劑，1 年內(nèi)預(yù)后無顯著影響,,支氣管舒張劑,短效長效,長效支氣管舒張劑更方便，效果更好,單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥,聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨

12、和福莫特羅,如何選擇？,,,急性加重每年發(fā)生次數(shù),0,,CAT < 10mMRC 0-1,GOLD 4,,CAT > 10 mMRC > 2,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prn或 SABA prn,LABA 或 LAMA,ICS + LABA或 LAMA,A,B,D,C,ICS + LABA和/或 LAMA,≥2 或 ≥1 次入院1 次 (未入院),COPD

13、穩(wěn)定期藥物治療推薦,支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺癥狀管理的核心藥物,COPD急性加重期,30,,COPD,感染,,AECOPD,COPD急性加重發(fā)作的定義,短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度（1）動脈血?dú)庠u估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7 k

14、pa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部X線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。,長效β2 受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重,GOLD 2015 更新考克蘭綜述，收集了26 項吸入LABA（福莫特羅12 μg，福莫特羅24 μg，沙美特羅50 μg）治療中重度慢阻肺患者的隨機(jī)對照研究，入選14 939 例患者，觀察時間為3 ～ 36 個月，平均6 個月， 平均FEV1% 為33% ～ 55

15、%。發(fā)現(xiàn)吸入LABA 可改善患者生活質(zhì)量，每1000 例患者中減少需要住院的急性加重患者約18 例，并改善其肺功能，但LABA 不能降低慢阻肺死亡人數(shù)，發(fā)生嚴(yán)重不良事件情況與安慰劑相同。表明LABA 可明顯降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù)，安全性較好,N乙酰半胱氨酸預(yù)防慢阻肺急性加重,成本- 利用率隨機(jī)研究（BRONCHUS） ：NAC 治療支氣管炎的未能證明NAC（600 mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重頻率等方面有益

16、2014PANTHEON 研究表明大劑量NAC（1200 mg/d）可降低急性加重頻率，延長下一次急性加重的發(fā)生時間體外和體內(nèi)研究表明，低劑量NAC（＜ 600 mg）發(fā)揮祛痰作用，大劑量NAC（＞1200 mg）發(fā)揮抗炎抗氧化作用,COPD急性加重期治療,氧療支氣管擴(kuò)張劑系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素抗生素 應(yīng)用指征 ? 呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多； ? 膿痰

17、增多，且伴有一項其它的主要癥狀； ? 需要機(jī)械通氣的患者。⑤ 輔助治療,34,慢阻肺急性加重預(yù)后的影響因素,GOLD 2015更新版增加了空氣污染也可以促進(jìn)COPD急性加重，導(dǎo)致住院率和病死率增加。GOLD 2015更新版中新增了對慢阻肺急性加重的危害以及影響因素的描述：因慢阻肺急性加重導(dǎo)致住院患者長期預(yù)后不佳，5年內(nèi)死亡率約為50%。導(dǎo)致患者預(yù)后差的獨(dú)立危險因素包括：高齡、低體