思力華慢阻肺長期治療的理想選擇

1、有效 安全 方便——思力華®(噻托溴銨)慢阻肺長期治療的理想選擇,主要內(nèi)容,慢阻肺疾病流行病學(xué)慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇思力華®慢阻肺長期治療的首選,慢阻肺的定義,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updat

2、e 2013.,慢性阻塞性肺疾病的特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度慢阻肺急性加重是一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療 慢阻肺患者無論病情輕重，都可以出現(xiàn)合并癥，可對(duì)慢阻肺疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響,慢阻肺常合并其他疾病，可對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響,90%的慢阻肺患者可出現(xiàn)合并癥

3、；每例患者平均可合并約 4 種合并癥 1常見合并癥：心血管疾病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉無力、焦慮/抑郁 2合并癥可對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響2GOLD 2011首次將“急性加重和合并癥”寫入定義，并強(qiáng)調(diào)“合并癥”是慢阻肺綜合評(píng)估的一個(gè)重要方面3。GOLD 2013延用了該綜合評(píng)估方法2,García-Olmos L, et al. BMC Family Practice. 2013; 14:11.G

4、lobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

5、. REVISED 2011.,,骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)容易被忽略的慢阻肺主要合并癥,慢阻肺患者的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達(dá) 69% 1，即使在輕-中度慢阻肺患者中發(fā)生率也超過了50% 2；骨量減少的發(fā)生率高達(dá) 67% 3骨質(zhì)疏松性骨折可導(dǎo)致慢阻肺患者致殘和死亡，增加疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4主要危險(xiǎn)因素：女性；高齡；低體重；長期使用糖皮質(zhì)激素治療；內(nèi)分泌疾病 5糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 (GIOP) 在藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見6臨床上對(duì)于慢阻肺

6、患者通常不進(jìn)行必要的骨密度測(cè)定7，常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的漏診建議對(duì)于慢阻肺患者進(jìn)行常規(guī)的骨密度檢查,Tschopp O, et al. Am J Transplant 2002; 2: 167–172.Corsonello A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2011;17 (suppl 1):S21–S28.Karadag F, et al. J Bone Miner Metab 2003; 21: 242

7、–246.Ionescu AA, et al. Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 46, 64s–75s.Graat-Verboom L, et al. Eur Respir J 2009; 34: 209–218.中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南. 骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年, 第1版.Zeminian S, et al. Eur Respir J. 2008 Sep;32(

8、3):814-5.,骨密度 (BMD) 測(cè)定 ：T-Score (T值) 6,正常,骨量減少,骨質(zhì)疏松,主要內(nèi)容,慢阻肺疾病流行病學(xué)慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇思力華®慢阻肺長期治療的首選,慢阻肺不能治愈, 長期持續(xù)控制慢阻肺病程進(jìn)展是關(guān)鍵,Couillard A, et al. COPD. 2010;7(3):204-13.Global strategy for the diagnosis,

9、management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,肺部和肺外因素(如合并癥) 在慢阻肺的自然病程中起著重要作用，任何一個(gè)因素的改變都可影響疾病進(jìn)展1與哮喘不同，現(xiàn)有治療藥物不能逆轉(zhuǎn)慢阻肺的肺和氣道損傷，慢阻肺尚不能治愈2但長期規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑，能持續(xù)控制慢阻肺的自然病程進(jìn)展，顯著改善癥狀和預(yù)防急性加重2,慢阻肺的長

10、期治療目標(biāo),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,GOLD 2013: 穩(wěn)定期慢阻肺的治療目標(biāo),慢阻肺的長期治療必須包括合并癥 (如骨質(zhì)疏松癥)的防治,主要內(nèi)容,慢阻肺疾病流行病學(xué)慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇思力華&

11、#174;慢阻肺長期治療的首選,理想的慢阻肺長期治療藥物應(yīng)……,支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心藥物,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,支氣管擴(kuò)張劑是改善慢阻肺癥狀的核心藥物首選吸入療法長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀 (A類證據(jù))與短效

12、支氣管擴(kuò)張劑相比，長效支氣管擴(kuò)張劑使用方便，而且在癥狀持續(xù)緩解方面的療效更佳,有效,思力華®是絕大多數(shù)類型慢阻肺的一線治療用藥,,風(fēng)險(xiǎn)（GOLD氣流受限分級(jí)）,4321,≥210,mMRC < 2 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10,風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）,癥狀（m

13、MRC或CAT評(píng)分）,一線選擇長效抗膽堿能藥物 (如: 思力華®)或長效β2激動(dòng)劑+吸入皮質(zhì)激素,C,一線選擇長效抗膽堿能藥物(如: 思力華®)和/或長效β2激動(dòng)劑+吸入皮質(zhì)激素,D,二線選擇長效抗膽堿能藥物(如: 思力華®)或長效β2激動(dòng)劑或短效抗膽堿能藥物+β2激動(dòng)劑,一線選擇長效抗膽堿能藥物(如: 思力華®)或長效β2激動(dòng)劑,B,A,長效抗膽堿能藥物是新版GO

14、LD指南B、C、D組慢阻肺治療的一線選擇,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),必須同時(shí)關(guān)注藥物長期治療的安全性,慢阻肺治療藥物的安全性總體耐受性；死亡風(fēng)險(xiǎn)；不良事件風(fēng)險(xiǎn)雖然GOLD 2013提到存在合并癥不需要改變慢阻肺的治療，但同時(shí)

15、也強(qiáng)調(diào)了慢阻肺治療藥物對(duì)合并癥的可能影響，以及合并癥治療藥物對(duì)慢阻肺的可能影響藥物：支氣管擴(kuò)張劑；糖皮質(zhì)激素；β1-受體阻斷劑；抗高血壓藥合并癥：心血管?。还琴|(zhì)疏松癥；感染等,安全,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),抗膽堿能藥物不良反應(yīng)

16、少見,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),考慮到吸入糖皮質(zhì)激素可能存在的一些不良反應(yīng)，GOLD 2013 更新了對(duì) ICS的推薦內(nèi)容,因長期應(yīng)用 ICS 會(huì)增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)使用含有 ICS的藥物長期治療時(shí)不應(yīng)超出其適

17、應(yīng)癥范圍新增的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699-708.,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 (GIOP)的發(fā)生機(jī)制,糖皮質(zhì)激素通過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成，引起骨質(zhì)疏松影響鈣穩(wěn)態(tài)：抑制小腸對(duì)鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)性激素的作用：降低內(nèi)源性垂體促性腺激素的水平，抑制腎上腺雄激素的合成，促黃體激素水平降低抑制骨形成：抑

18、制成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡其他作用：糖皮質(zhì)激素引起的疾病及肌力下降也可導(dǎo)致骨質(zhì)丟失；炎性疾病及合并用藥（如環(huán)孢素）可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南. 骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年, 第1版.,慢阻肺患者長期吸入氟替卡松和布地奈德顯著增加骨折風(fēng)險(xiǎn),對(duì)隨機(jī)-對(duì)照研究的薈萃分析,對(duì)觀察研究的薈萃分析,Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699

19、-708.,,當(dāng)前或既往使用 vs 當(dāng)前或既往未使用,,,亞組: 當(dāng)前使用 vs 當(dāng)前未使用,亞組: 既往使用 vs 既往未使用,,,,,一項(xiàng)薈萃分析，共納入了16項(xiàng)隨機(jī)-對(duì)照研究(14項(xiàng)氟替卡松和2項(xiàng)布地奈德; n=17513) ，和7項(xiàng)觀察研究(n=69000 )，旨在評(píng)價(jià)慢阻肺患者吸入糖皮質(zhì)激素與骨折的相關(guān)性,*,已有骨質(zhì)疏松的患者需慎用糖皮質(zhì)激素,主要內(nèi)容,慢阻肺疾病流行病學(xué)慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇

20、思力華®慢阻肺長期治療的首選,思力華®長期治療慢阻肺, 獲益良多,思力華® 長期治療,有效,安全,方便,減少癥狀降低風(fēng)險(xiǎn),不良反應(yīng)少不增加骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)不增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一天一次依從性高,Keating GM. Drugs 2012; 72 (2): 273-300.,思力華®選擇性阻斷支氣管平滑肌M3受體, 持續(xù)24小時(shí)擴(kuò)張氣道,氣道選擇性阻斷支氣管平滑

21、肌M3受體，與M3受體結(jié)合時(shí)間最長，持續(xù)24小時(shí)擴(kuò)張氣道,Disse, Life Sci. 1999;64:457-464.,思力華®更有效持續(xù)改善呼吸困難,噻托溴銨 vs 安慰劑: 持續(xù)改善TDI總評(píng)分1,安慰劑 (n=325),噻托溴銨(n=507),*P<0.0001,*,*,*,*,*,評(píng)價(jià)時(shí)間(天),TDI總評(píng)分均值,,ΔT-P =1.14,,,,,,為期1年的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)TDI總評(píng)分均值變化情況進(jìn)行了評(píng)估

22、,Casaburi R, et al. Eur Respir J. 2002;19:217-24. Vincken W, et al. Eur Respir J 2002; 19: 209–216.Brusasco V, et al. Thorax 2003;58:399–404.,噻托溴銨 使更多患者的呼吸困難TDI總評(píng)分改善≥1分2,TDI總評(píng)分≥1分的患者比例 (%),*,?,?,異丙托溴銨對(duì)照試驗(yàn)(1年) 2,,,,,?,

23、,,異丙托溴銨,噻托溴銨,,安慰劑,,沙美特羅,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,安慰劑對(duì)照試驗(yàn)(1年) 1,沙美特羅/安慰劑對(duì)照試驗(yàn)(6個(gè)月) 3,* P<0.0001，與安慰劑對(duì)照? P<0.01，與異丙托溴銨對(duì)照? P<0.05，與安慰劑對(duì)照,有效,UPLIFT® 研究思力華®持久穩(wěn)定改善肺功能,UPLIFT ®研究顯示，與安慰劑相比思力華

24、@持續(xù)治療4年可顯著提高慢阻肺患者FEV1值，持久穩(wěn)定改善慢阻肺患者肺功能,Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.,UPLIFT® 研究顯示思力華®持續(xù)提高活動(dòng)能力,UPLIF

25、T ®研究亞組分析顯示，思力華®初始維持治療，可顯著提高SGRQ活動(dòng)評(píng)分，持續(xù)提高慢阻肺患者活動(dòng)能力,Troosters T, et al. Tiotropium as a first maintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFT trial. Eur Respir J. 2010;36:65-73.,*在研究中實(shí)現(xiàn)SGRQ活動(dòng)評(píng)分差異達(dá)到4

26、分，即最小臨床意義差值（MCID）,POET-COPD®研究:思力華®顯著延長距首次急性加重的時(shí)間,Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.,POET-COPD® 研究：噻托溴銨相比沙美特羅顯著延長距首次急性加重的時(shí)間和距首次嚴(yán)重急性加重的時(shí)間,距首次急性加重的概率,距首次嚴(yán)重急性加重的概率,沙美特羅組,噻托溴銨組,風(fēng)險(xiǎn)比 = 0.83 (9

27、5% CI, 0.77–0.90); P<0.001,時(shí)間 (天),時(shí)間 (天),沙美特羅組,噻托溴銨組,風(fēng)險(xiǎn)比 = 0.72 (95% CI, 0.61–0.85);P<0.001,思力華®總體耐受性良好,與安慰劑組相比, 思力華®總體耐受良好，主要的不良反應(yīng)為口干1-2：思力華®臨床研究中未發(fā)現(xiàn) 聲嘶、骨質(zhì)疏松、心悸、心率加快、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)3思力華® 聯(lián)合福莫特羅

28、、布地奈德/福莫特羅、沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松治療，總體耐受良好，絕大多數(shù)不良事件為輕-中度 2,Kesten S, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:397-409.Keating GM. Drugs 2012; 72 (2): 273-300.思力華®產(chǎn)品說明書,安全,UPLIFT® 研究: 與對(duì)照組相比,思力華®顯著降低心

29、血管事件風(fēng)險(xiǎn)和呼吸相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),*p<0.05,,,,,FDA得出的結(jié)論認(rèn)為，目前的數(shù)據(jù)并不支持噻托溴銨吸樂會(huì)增加和腦卒中、心臟疾病發(fā)作或死亡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論2,Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359

30、:1543-1554.Michele TM,  et al. N Engl J Med. 2010;363(12):1097-9.,為期2年的雙盲研究：思力華®治療中肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較沙美特羅/氟替卡松減少1倍,Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):19-26.,風(fēng)險(xiǎn)比 = 1.94 (95% CI, 1.19–3.17)P

31、 = 0.008,理想的慢阻肺吸入裝置應(yīng)具備的特點(diǎn),Vincken W， Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 10-20,方便,思力華®吸樂® 特點(diǎn)及利益,迄今為止唯一能被低至20L/分鐘的氣流速率所觸發(fā)的吸入裝置. 是為思力華給藥而設(shè)計(jì)的吸入裝置*由使用者吸氣驅(qū)動(dòng)的單劑量干粉吸入器可循環(huán)使用, 使用壽命大于1年,氣流受限程度不同的慢阻肺患者(FEV1低

32、至16%) 均能通過HandiHaler將藥物微粒吸入氣道有效消除定量吸入器相關(guān)的協(xié)調(diào)性問題,*Chodosh, Journal of Aerosol Medicine. 2001;14(3):309-15.,思力華® 依從性更好, 更有利于節(jié)省醫(yī)療成本,回歸分析: 停藥率,回歸分析: 依從性,該研究結(jié)果亦顯示: 依從者(MPR ≥ 0.80) 的醫(yī)藥費(fèi)和住院費(fèi)用分別較非依從者顯著降低了 37.1% (CI: 0.43–0.

33、91) 和 53.4% (CI: 0.30–0.72),,,,32%,,28%,,依從定義為:藥物持有率(MPR) ≥ 0.80,Halpern R, et al. Patient Preference and Adherence. 2011:5:375–388.,與沙美特羅/氟替卡松相比, 噻托溴銨停藥風(fēng)險(xiǎn)降低 32%,與沙美特羅/氟替卡松相比, 噻托溴銨的依從性提高2.25倍,UPLIFT ®研究:思力華®持

34、續(xù)顯著提高生活質(zhì)量,UPLIFT ®研究：與安慰劑相比，噻托溴銨顯著降低SGRQ總評(píng)分,*在研究中實(shí)現(xiàn)SGRQ活動(dòng)評(píng)分差異達(dá)到4分，即最小臨床意義差值（MCID）,Tashkin DP, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.,小 結(jié),慢阻肺是

35、一種呈持續(xù)、進(jìn)行性進(jìn)展的慢性疾??；及早干預(yù)，長期控制其自然病程的進(jìn)展，是目前的主要治療措施思力華®是GOLD 2013推薦的絕大多數(shù)類型慢阻肺的一線治療用藥；長期治療獲益更多：1天1次持續(xù)24小時(shí)擴(kuò)張氣道長期治療持續(xù)改善癥狀，降低未來風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)改善呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力有效預(yù)防預(yù)防急性加重，延緩疾病進(jìn)展長期治療耐受良好單藥或聯(lián)合治療總體耐受良好顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和呼吸相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不引起骨質(zhì)

36、疏松，更可能減少肺炎發(fā)生一天一次，使用方便長期治療依從性好，更有利于節(jié)省醫(yī)療成本持續(xù)改善生活質(zhì)量,溫馨提示,A：互動(dòng)問答共計(jì)五道題，全部為單選題，務(wù)必編寫全部五個(gè)正確答案編號(hào)后一起發(fā)送；B：手機(jī)發(fā)送短信如設(shè)置了自動(dòng)簽名，請(qǐng)務(wù)必取消C：普通短信資費(fèi)：無信息費(fèi)，通信費(fèi)正常D：互動(dòng)問答短信內(nèi)容編寫中，注意：“：”號(hào)必須輸入。字母大小寫均可； “+”號(hào)有無均可。,SPI:會(huì)議編碼+五道題答案編號(hào)例：SPI:0001

37、12345,發(fā)送至： 1 2 1 1 4,互動(dòng)問答,醫(yī)生編輯短信：,(會(huì) 議 編 號(hào)),(五道題答案編號(hào)),互動(dòng)問題,一. 對(duì)于長效支氣管擴(kuò)張劑在慢阻肺治療中的地位，下列說法錯(cuò)誤的是： 1. 是改善慢阻肺癥狀的核心藥物 2.長期規(guī)律使用可預(yù)防急性加重和減輕癥狀 3. 在緩解癥狀方面的療效與短效支氣管擴(kuò)張劑相當(dāng) 4.與短效支氣管擴(kuò)張劑相比，使用方便二. 下

38、列對(duì)于POET®-COPD研究的描述，不正確的是：： 1. 該項(xiàng)研究比較的是思力華®和沙美特羅 2. 思力華®預(yù)防急性加重的療效與沙美特羅相當(dāng) 3. 思力華®比沙美特羅顯著降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)降 4. 思力華®組的呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著低于沙美特羅組（接下頁）,互動(dòng)問題,三. 對(duì)于思力華®治療慢阻肺的安全性特征，

39、下列說法正確的是： 1. 總體耐受良好 2. 不增加肺炎、心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 3. 不增加骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 4. 以上都是四. 下列對(duì)于思力華®治療慢阻肺的依從性描述，正確的是： 1. 一天一次，使用方便，有助提高依從性 2. 依從性優(yōu)于沙美特羅/氟替卡松吸入制

40、劑 3. 思力華®依從性好, 有利于節(jié)省醫(yī)療成本 4. 以上都是五. 下列關(guān)于骨質(zhì)疏松與慢阻肺的關(guān)系，下列說法錯(cuò)誤的是： 1. 慢阻肺患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高 2. 輕-中度慢阻肺患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率低 3. 長期應(yīng)用 ICS可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)