b慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理

1、慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院 張珍祥,主要內(nèi)容,慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理,2,慢阻肺的評估,癥狀氣流受限程度急性加重的風(fēng)險(xiǎn)合并癥,3,慢阻肺的評估--癥狀,最新版GOLD推薦使用：,4,慢阻肺的評估--肺功能,5,GOLD 2015,慢阻肺的評估--急性加重風(fēng)險(xiǎn),采

2、用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1 <50%預(yù)計(jì)值,6,GOLD 2015,慢阻肺的評估--合并癥,常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病 慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn),7

3、,,慢阻肺綜合評估,GOLD 2015,評估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD 分級或急性加重病史,8,,風(fēng)險(xiǎn),癥狀呼吸困難,其它評估,9,主要內(nèi)容,慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理,10,慢阻肺穩(wěn)定期治療措施,戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的

4、戒煙率,11,,教育與管理：戒煙,,藥物治療,支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）,,非藥物治療,流感疫苗,,其他治療,氧療、通氣支持、外科手術(shù),GOLD 2015,總體觀念,12,早期

5、發(fā)現(xiàn) 早期治療,抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）,β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)（SABA）長效β2受體激動(dòng)（LABA）,糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用),磷酸二酯酶-4抑制劑,茶堿,慢阻肺主要治療用藥,13,長效β2受體激動(dòng)劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）,,,14,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,Eur Respir J, 002;19(2):209

6、-16. Chest 2005;127(3):809-17.,短效?2激動(dòng)劑（SABA）,短效抗膽堿能藥（SAMA）,15,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,現(xiàn)有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長效?2激動(dòng)劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長效抗膽堿能藥（LAMA）,,,16,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. C

7、hest 2005;127(3):809-17.,吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長效?2激動(dòng)劑 (LABA),聯(lián)合,吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動(dòng)劑,17,適應(yīng)癥,評價(jià),GOLD 2015,18,吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動(dòng)劑,聯(lián)合吸入激素+β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實(shí)聯(lián)合用藥對于死亡率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。,磷酸二

8、酯酶-4 (PDE-4)抑制劑,19,Br J Pharmacol 2011;163:53-67.Lancet 2999;374:685-94.,茶堿類,常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml 副作用明顯增加:>15μg/ml,羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如

9、 能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用 。,20,支氣管舒張劑,短效長效,長效支氣管舒張劑更方便，效果更好,單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥,聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅,如何選擇？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其它藥物治療,21,祛痰藥（粘液溶解劑）,免疫調(diào)節(jié)劑,抗氧化劑,鎮(zhèn)咳藥,抗生素,中藥,疫苗,G

10、OLD 2015,主要內(nèi)容,慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理,22,,,穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo),減輕癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),23,穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療,24,2015 GOLD更新,到醫(yī)院就診的中國慢阻肺患者近2/3是急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群,2007年9月至2008年12月在全國11家醫(yī)院進(jìn)行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。,GOLD肺功能分期,FEV1 ≥ 80%,FEV1占預(yù)測值百分比：,50%≤FEV

11、1<80%,30%≤FEV1<50%,FEV1<30%,,63.8% FEV1<50%預(yù)測值,陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者屬于C/D級范疇，是慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群ICS/LABA是高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療選擇,,,,,,,Please write down of conten

12、ts explanation for Business Area.,穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療,26,康復(fù)治療,氧療,外科治療,通氣支持,GOLD 2015,27,穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療,28,康復(fù)治療,呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)；腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持和教育,氧療,通氣支持,外科治療,長期氧療可改善生存率，并對血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。,無