哮喘最新指南解讀ppt課件

1、哮喘的定義 (GINA2011),由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,1,氣道慢性炎癥, 氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系,,危險因素(哮喘的發(fā)生)

2、,氣道高反應(yīng)性,危險因素(哮喘的發(fā)作),癥狀,可逆性氣流受限,,,,,,,,環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù),宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,2,氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病,粘液分泌過多,嗜酸性粒細胞,肥大細胞組胺,過敏原,CD4＋T淋巴細胞,,,血管擴張新血管形成,血漿滲出水腫形成,,

3、中性粒細胞,粘 液 栓,,,巨噬細胞/樹突狀細胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮細胞,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,神經(jīng)激活,,上皮脫落,,,,,,釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細胞趨化因子，NO,釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,3,氣道慢性炎癥的不同階段,早期炎癥接觸過敏原后肥大細

4、胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間其它炎性細胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄,,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,4,GINA哮喘治療目標的提出和確立,2002版，提出治療目標是達到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實現(xiàn)這一目標,

5、2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點，證實近80%患者通過舒利迭治療可以達到并維持哮喘控制,2006版，肯定治療目標是達到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)這一目標，推薦為實現(xiàn)這一治療目標采用階梯式治療方案,推廣并執(zhí)行GINA,2010版提出了當(dāng)前控制與未來風(fēng)險,5,GINA2006-2010：哮喘控制定義由6項指標 到A+B模式的演變,GINA2006 哮喘控制定義,無（或≤2

6、次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重,GINA2010 哮喘控制定義,當(dāng)前哮喘控制未來風(fēng)險,GINA 2006. www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.,評估哮喘控制：無論是2006年的6項指標還是2010年的當(dāng)前控制+未來風(fēng)險，均為統(tǒng)一的整體，缺一

7、不可,,,6,哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標,7,哮喘需要綜合的管理,,,,,,8,以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理,,,,治療并達到哮喘控制,評估哮喘控制水平,監(jiān)測并維持哮喘控制,9,評估哮喘控制,臨床中存在的問題哮喘控制水平的評估復(fù)合指標 vs 單個指標？,10,不同指標對治療的反應(yīng)性具有較大差異,,AHR:氣道高反應(yīng)性; FEV1:第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速

8、,,AHR是一個炎癥指標,AHR,,緩解藥物的使用,,清晨PEF下降,,FEV1下降,開始治療(月),%降低,,2,4,6,18,,,夜間癥狀,,,11,,,,,,20,60,緩解藥物的使用,0,合格的,不合格的,,,,40,,80,PEF,癥狀,夜間憋醒,GINA/NIH復(fù)合指標,隨機, 未達到良好控制的患者, 所有層,,100,,,,,,患者 (%),單個指標易高估哮喘控制水平,12,,控制水平,時間 (月),,,復(fù)合指標對哮喘控

9、制水平的評估具有重要意義,,,,,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治療,很多沒有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情況,因此，應(yīng)該關(guān)注其他指標的控制 情況，即 GINA 提出的哮喘控制復(fù)合定義,13,,,,,,,暴露于過敏原第一周,暴露于過敏原第二周,研究天數(shù),幾乎沒有癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日癥狀總評分,,,安慰劑,ICS,,暴露于過敏原第一周,暴露于過敏原第二周,研究天數(shù),每日癥狀總評分,幾乎沒有癥狀,即使患者沒有癥狀惡化,14,安慰劑,?,但“沉默的炎癥”仍在進展,氣道高反應(yīng)性,,,,,,,,,,,,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,研究天數(shù),PC20 幾何均數(shù)[mg/ml],第一周末,第二周末,,,,炎癥輕,炎癥重,15,小 結(jié),使用復(fù)合指標才能真實體現(xiàn)哮喘控制水平不同指標對治療的反應(yīng)性不同使用單個指標會高估哮喘控制水平?jīng)]有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,16,以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理,,,,治療并達到哮喘控制,評估哮喘控制水平,監(jiān)測并維持哮喘控制,17,哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重,基底膜增厚,大量炎

12、癥細胞浸潤,18,…“理想的哮喘控制，不僅是對哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以達到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險”…,—— GINA 2011,達到并維持哮喘治療目標需要充分的抗炎治療,19,,選擇合適的藥物ICS+LABA,選擇正確的治療策略,問題：如何驅(qū)動哮喘治療以達到哮喘控制？,醫(yī)生,哮喘控制,20,從高血壓、糖尿病治療帶來的啟示…,高血壓積極降壓治療

13、→預(yù)防血壓升高及波動→降低心腦血管事件的風(fēng)險糖尿病綜合降糖治療→預(yù)防血糖升高及波動→減少并發(fā)癥的風(fēng)險支氣管哮喘充分抗炎治療→預(yù)防癥狀及急性加重→達到哮喘控制，改善生活質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險,21,評估，治療并監(jiān)測哮喘－治療哮喘: 推薦階梯式治療方案,,22,評估，治療并監(jiān)測哮喘－治療哮喘: 推薦階梯式治療方案(續(xù)),,治療級別,,,,,,1,2,3,4,5,初始治療：對于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，

14、屬哮喘未控制，從第3級開始治療,23,舒利迭®哮喘控制治療策略（ACD, Asthma Control Dosing）,舒利迭®ACD策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達到并維持GINA指南定義的哮喘控制使用固定劑量舒利迭®維持治療，并使用萬托林®緩解癥狀治療采用升降級的階梯治療方案如未達到哮喘控制，則升級到更高劑量舒利迭®治療只有在達到并維持哮喘控制至少3個月后，

15、才考慮在維持哮喘控制的情況下降級治療,24,GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)獲得哮喘的最佳控制一個里程碑的試驗,,25,GOAL研究:舒利迭ACD治療目標－－與GINA治療目標一致且更嚴格,GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制與GINA哮喘控制高度重合GOAL研究在長達8周的期間內(nèi)評估,Global Initiative for Asthma. Global strategy fo

16、r asthma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,8周中的7周維持哮喘控制,26,GOAL研究以哮喘控制為目標,27,舒利迭ACD治療方案：對不同嚴重程度患者進行階梯式治療，以充分抗炎，達到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,舒利迭 50/100μg或 FP 100μg

17、,舒利迭 50/250μg或 FP 250μg,舒利迭 50/500μg或 FP 500μg,舒利迭 50/500μg + 口服潑尼松龍,,,,,,,,,,,第1步,第2步,第3步,,,,,,,,,,,,,周 -4 0 4 12 24 36

18、 52 56,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250μg或 FP 250μg,舒利迭 50/500μg或 FP 500μg,舒利迭 50/500μg + 口服潑尼松龍,,,,,,,,

19、,,,第1步,第2步,,,,,,,,,第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ICS)的患者,第3層(既往使用中等劑量ICS)的患者,28,舒利迭ACD策略充分抗炎：治療1年使約80％患者達到指南定義的哮喘控制,,未控制,,,完全控制(~40%),良好控制 (~40%),控制改善 (~20%),,治療后,治療前,患者（n = 3416） 層1 –未使用激素層 2 –使用低劑量激素層 3 –使用中等

20、劑量激素,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,29,以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理,,,,治療并達到哮喘控制,評估哮喘控制水平,監(jiān)測并維持哮喘控制,30,監(jiān)測哮喘控制,臨床中存在的問題能否由患者自行調(diào)整治療？癥狀控制后的維持治療是否需要？維持多久？監(jiān)測周期&隨訪時間？,31,A：患者對呼吸困難的感知能力差,對113例哮喘患者進行評估（每3個月1次，共1年）在0、5、10、2

21、0、30厘米水柱的負荷下，呼吸1分鐘與100例對照組比較(正常=平均值 +/- 1 SD)，采用改良Borg量表定義呼吸困難POD（Poor Perception of Dyspnea）低 29 (26%) 老年女性，重癥哮喘正常 67 (59%) 高 17 (15%) 過度使用β受體激動劑,32,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,重度,中度,輕度,,完全控制,真實的

22、哮喘控制水平(過去4周癥狀嚴重程度),患者認為的哮喘控制水平,Rabe et al Eur Respir J 2000,% 患者,即使癥狀明顯的患者，也認為自己的哮喘得到了完全或良好的控制,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,33,A：患者的期望是基于他們的認知,患者看過GINA的癥狀管理目標后，對自身情況感覺滿意的人數(shù)下降了,34,天,Cockroft, Lancet 1983,15,FEV1 % 預(yù)計值,100,10,1,,,,,

23、過敏原激發(fā),,1,5,10,PC20 (mg/ml),,癥狀快速改善潛在的炎癥需要更長的時間的治療方能緩解,B：即使癥狀已得到改善，仍需長期維持抗炎治療以改善氣道高反應(yīng)性,35,對大多數(shù)控制藥物來說，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改善，但只有在治療3或4月后藥物的全部療效才能明顯顯示出來當(dāng)患者達到哮喘臨床控制并至少維持3個月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療,B：只有在治療3或4個月后，藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn),36,C

24、：定期監(jiān)測和隨訪,達到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級治療。,,首次訪視,,2周---4周,,二次訪視,,1月---3月,再次訪視,使用ACT問卷評估哮喘控制水平急性加重后必須在2周－1月內(nèi)隨訪1次,隨訪時間,37,每4周1次,隨訪時監(jiān)測（建議時間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診,每天早晚各一次,ACT評

25、分4周1次監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效,,38,ACT與不同哮喘控制水平有良好一致性,Thomas et al. Prim Care Resp J 2009,n=2949,39,哮喘未控制對患者的影響(ACT<20),Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p<0.001 for all comparisons,呼吸困難≥3天/周,40,哮喘未控制者需更頻繁就診,過去6月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次數(shù),

26、Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p<0.001,41,2444位患者基線ACT評分與其在12個月內(nèi)發(fā)生急性加重風(fēng)險的相關(guān)性分析,42,ACT評分及其隨后12個月以上發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險,若ACT評分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險是ACT評分為20的1.6倍,43,達到并維持哮喘控制8周則可顯著降低未來發(fā)生控制不穩(wěn)定的風(fēng)險,完全控制良好控制,,,,,Bateman et al.

27、 Allergy 2008,完全控制 良好控制 未良好控制,第2階段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第1層,第2層,第3層,*通過測定哮喘未控制周數(shù)進行評估,完全控制良好控制,完全控制良好控制,44,達到并維持指南定義的哮喘控制：生活質(zhì)量更佳,研究末AQLQ總分平均值 (52 周),n=90,

28、n=101,n=110,P<0.001 for TC vs WC and WC vs NWC,Bateman et al. Eur Respir J 2007,不同控制狀態(tài)的AQLQ評分,NWC 未良好控制WC 良好控制TC 完全控制,,,,45,小 結(jié),強調(diào)由醫(yī)生指導(dǎo)患者自我管理哮喘需要長期規(guī)則維持治療，而不是僅根據(jù)患者的癥狀來決定首診后1至3個月進行隨訪；急性加重后2周到1個月進行隨訪；采用ACT客觀評估哮喘控制水平,