膀胱癌治療指南解讀ppt課件

1、膀胱癌診斷治療指南,1,目 錄,膀胱癌的流行病學膀胱癌的診斷非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質量與預后,2,流行病學,?在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后。?2002年我國膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。?膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農村。,3,病 因 學,?

2、膀胱癌的發(fā)生是復雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。? 較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學產品。? 其他可能的致病因素還包括慢性感染（細菌、血吸蟲及HPV感染等）、應用化療藥物環(huán)磷酰胺、濫用含有非那西汀的止痛藥、近期及遠期的盆腔放療史、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)。? 膀胱癌還可能與遺傳有關,4,病 因 學,? 尿路上皮腫瘤具有時間和空間的多中心性，

3、上尿路尿路上皮腫瘤病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險因素。上尿路尿路上皮癌治療后出現膀胱癌的風險累計達15%-50%。? 目前尚無可靠的指標對膀胱癌的發(fā)病風險進行預測。,5,目 錄,膀胱癌的流行病學膀胱癌的診斷非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質量與預后,6,膀胱癌的臨床表現,?典型癥狀：間歇性全程無痛血尿?常見癥狀：膀胱刺激征和盆腔疼痛?其他癥狀：腰痛、下肢水腫

4、、盆腔包塊、尿潴留?晚期癥狀：消瘦、腎功能不全、腹痛、骨痛,7,膀胱癌的影像學檢查,超聲：一線檢查方法(經腹、經直腸、經尿道) 。IVU：鑒別上尿路腫瘤，明確是否腎積水。CT：評估膀胱癌浸潤范圍，CTU可代替IVU。MRI：評估腫瘤分期優(yōu)于CT，對造影劑過敏時可行。MRU；判斷骨轉移優(yōu)于CT及骨ECT。骨掃描：明確有無骨轉移。胸片：排除肺部轉移，CT優(yōu)于胸片。PET-CT：判斷淋巴結轉移優(yōu)于CT和MRI，用于判斷術前淋巴

5、結轉移及軟組織腫塊鑒別，術后隨訪。,8,尿細胞學及腫瘤標志物檢查,尿細胞學：是術前診斷和術后隨訪的主要方法。尿膀胱癌標志物：尿熒光原位雜交技術（FISH）具有較高的敏感性和特異性，已應用于臨床。到目前為止，仍然沒有一種更理想的標志物能夠取代膀胱鏡和尿細胞學檢查。,9,內鏡檢查,? 膀胱鏡：最可靠的方法，用軟性膀胱鏡更佳。? 對非肌層浸潤性膀胱癌，在尿細胞學陽性而膀胱粘膜正常，懷疑有原位癌時，應考慮隨機活檢。? 診斷性經尿道電切術

6、（TUR）：影像學發(fā)現膀胱腫瘤，可直接行TUR，省略膀胱鏡檢查。注意盡量避免燒灼。,10,組織病理學—惡性程度分級,新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關形態(tài)特征和組織結構。,11,組織病理學——分期,UICC 2009 TNM,12,TNM分期,T (原發(fā)腫瘤) Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據 Ta 非浸潤性乳頭狀癌 Tis 原位癌(‘扁平癌’) T1 腫

7、瘤侵及上皮下結締組織 T2 腫瘤侵犯肌層 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內側半) T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側半) T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3a 顯微鏡下發(fā)現腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外腫塊) T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁

8、 和腹壁 T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁,13,TNM分期,N (區(qū)域淋巴結) Nx 區(qū)域淋巴結無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 真骨盆區(qū)（髂內、閉孔、髂外，或骶前）單個

9、淋巴 結轉移 N2 真骨盆區(qū)（髂內、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結轉移 N3 髂總淋巴結轉移M (遠處轉移) Mx 遠處轉移無法評估 M0 無遠處轉移 M1 遠處轉移,14,1．膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細胞學、IVU或泌尿系CT/MRI檢查及胸片。2．對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘膜異常者應考慮

10、隨機活檢，可選擇熒光或NIB膀胱鏡。4．對肌層浸潤性膀胱癌疑有骨轉移者，可選擇骨掃描檢查。尿膀胱癌標志物是一種無創(chuàng)檢查方法，對可疑尿路上皮腫瘤或中高危術后患者，可選擇使用。膀胱癌分期系統：推薦采用膀胱癌2009 第7版 TNM分期系統(UICC)。建議使用WHO 2004分級法進行組織學分級。,推 薦 意 見,15,膀胱癌的診斷策略,NMIBC,MIBC,16,NMIBC的診斷策略,17,MIBC的診斷策略,18,目 錄

11、,膀胱癌的流行病學膀胱癌的診斷非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質量與預后,19,NMIBC的危險度分級,?低危：原發(fā)、單發(fā)TaG1、直徑＜3cm，沒有CIS (需同時具備)。?中危：所有不包含在低危和高危之間的情況。?高危：以下任一項 ①T1期腫瘤 ②G3 ③CIS ④同時具備多發(fā)、復發(fā)、直徑＞3c

12、m的 TaG1G2,20,NMIBC的手術治療,經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)既是診斷方法又是治療方法。為腫瘤的準確病理分級分期提供依據。但中高級別T1期膀胱癌首次電切術后腫瘤殘余率可達33.8-36%。,21,NMIBC的手術治療,二次TUR指征：①首次TURBT不充分。②首次電切標本中沒有肌層組織，TaG1腫瘤和單純CIS除外。③T1期腫瘤。④G3腫瘤，單純CIS除外。推薦術后2-6周行二次電切，原腫瘤部位要再次切

13、除,22,NMIBC的其他手術治療,? 經尿道激光手術? 光動力治療? 膀胱部分切除術 僅用于極少數孤立的、低級別的膀胱憩室內腫瘤? 根治性膀胱切除術 對于BCG治療失敗的患者，強烈推薦此法。? 即刻根治性膀胱切除術：多發(fā)復發(fā)高級別腫瘤； 高級別T1期腫瘤；高級別腫瘤合并CIS。,23,灌注治療,推薦TURBT術后盡快行即刻膀胱灌注化療，應在術后24h內完成。若有膀胱穿孔或術后嚴重血尿不推薦。低危NMIBC

14、不推薦維持膀胱灌注化療推薦灌注方案：早期灌注(誘導灌注)術后4-8周qW，維持灌注：6-12月qM灌注藥物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羥基喜樹堿、絲裂霉素、吉西他濱主要副作用：化學性膀胱炎、血尿,24,免疫治療,? BCG灌注治療絕對適應證：高危NMIBC、CIS； 相對適應證：中危NMIBC。? 禁止術后即刻灌注！通常術后2周開始。? 推薦灌注方案：6周灌注誘導免疫應答，3周灌注強化免疫應答；維持

15、灌注1年? 灌注標準劑量：81-150mg。中危NMIBC推薦1/3標準劑量? 主要副作用：膀胱刺激癥、血尿、全身流感樣癥狀。 少見副作用：結核性敗血癥、前列腺炎、睪丸附睪炎、肝炎。,25,膀胱原位癌的治療,? 膀胱原位癌(CIS)雖然屬于NMIBC，但卻是高度惡性腫瘤。? 治療方案：TURBT+BCG灌注 根治性膀胱切除術? TURBT+BCG灌注后9個月未達到腫瘤完全緩解

16、、復發(fā)、進展則推薦根治手術。? CIS累及前列腺部尿道時可行TURBT+TURP+BCG灌注,26,TUR-BT術是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱

17、癌（如：腫瘤進展、腫瘤多次復發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術。,NMIBC治療推薦意見,27,推 薦 意 見所有患者應以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術后3個月接受第一次復查。低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個月后進行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。高危腫瘤患者前2年中每3個月隨訪一次，第三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。中危腫瘤患者的隨

18、訪方案介于兩者之間，由個體的預后因素決定。,NMIBC的隨訪,28,目 錄,膀胱癌的流行病學膀胱癌的診斷非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質量與預后,29,肌層浸潤性膀胱癌的手術治療,根治性膀胱切除術手術適應癥：① T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌② 高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤③ BCG治療無效的Tis④ 反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌⑤

19、 TUR或腔內手術無法控制的廣泛乳頭狀病變及非尿路上皮癌,30,肌層浸潤性膀胱癌的手術治療,根治性膀胱切除術的手術范圍：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆 腔淋巴結清掃術。男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、部分陰道前壁和附件。手術尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需行全尿道切除。,31,肌層浸潤性膀胱癌的手術治療,淋巴結清掃范圍：標準淋巴結清掃 髂總血管分叉處(近端)，生殖股神經(外側

20、)，旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(遠端)，髂內血管(后側)，包括閉孔，兩側坐骨前和骶骨前淋巴結，擴大淋巴結清掃 在標準淋巴結清掃向上擴展至主動脈分叉處甚至可以擴展至腸系膜下動脈水平 對于術前或術中懷疑淋巴結轉移者應考慮擴大清掃,32,推薦意見1．對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術，并同時進行淋巴結清掃。2．腫瘤侵犯男性前列腺部尿道及遠端、女性膀胱頸及遠端，標本切緣陽性應行尿道切除術。3．特殊情況下行保留膀胱的手術須

21、經過仔細選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。,肌層浸潤性膀胱癌治療,33,尿流改道術,?原位新膀胱術?回腸膀胱術 是不可控尿流改道首選術式?輸尿管皮膚造口術?可控尿流改道（已趨淘汰） 經皮可控尿流改道術 利用肛門控尿術式,34,1. 泌尿外科醫(yī)師應與患者充分溝通，取得一致意見后再決定尿流改道術式，應重視保護腎功能、提高患者生活質量。2. 不可控尿流改道術推薦使用回腸膀胱術。3. 原位新膀胱術推薦使用回腸原

22、位新膀胱術。4. 原位新膀胱術術前男性患者應常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應行膀胱頸活檢，或者術中行冰凍切片檢查，術后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學檢查。,尿流改道的推薦意見,35,保留膀胱的綜合治療,? 膀胱部分切除術指征： ①腫瘤位于膀胱憩室內、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經尿道手術操作盲區(qū)的患者。 ②有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。 ? 保留膀胱的治療方法： ①單純TURB

23、T ② TURBT聯合外放射 ③ TURBT聯合化療 ④ TURBT聯合放化療 ⑤膀胱部分切除術聯合化療,36,化 療,? 新輔助化療? 術后輔助化療? 轉移性腫瘤的化療? 動脈導管化療? 化療方案：DD-MVAC，GC、CMV,37,放 療,? 根治性放療? 輔助性放療? 姑息性放療,38,1．對于cT2-T4a期肌層浸潤性膀胱癌圍手術期化療推薦

24、GC/DD-MVAC/CMV方案。術前可選擇新輔助化療。對于Pt3-4/N+患者，推薦術后化療。2．化療和放療主要作為肌層浸潤性膀胱癌的輔助性治療。3．全身化療是轉移性膀胱癌的標準治療4．對于有遠處轉移或局部浸潤明顯不能根治切除的患者，可選擇姑息性放療或膀胱切除。如有上尿路梗阻，可選用腎造瘺、輸尿管支架管、輸尿管造口等方法。,膀胱癌的放化療推薦意見,39,根治性膀胱切除術后患者應該進行終身隨訪。隨訪間隔：pT1期每年1次，pT2

25、期每6月1次，pT3期每3月1次。隨訪內容應包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進行1次盆腔CT檢查。可選擇上尿路影像學檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。尿流改道術后患者的隨訪主要圍繞手術相關并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進行。,肌層浸潤性膀胱癌的隨訪,40,目 錄,膀胱癌的流行病學膀胱癌的診斷非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪

26、肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質量與預后,41,膀胱非尿路上皮腫瘤,?鱗狀細胞癌： 非血吸蟲性、血吸蟲性?腺癌： 非臍尿管、臍尿管、轉移性?未分化癌（小細胞癌）?混合細胞癌（尿路上皮腫瘤的變異）?肉瘤?其他（副節(jié)瘤和嗜鉻細胞瘤）,42,推薦意見膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術。高分級、高分期的膀胱鱗狀細胞癌術前放療可改善預后。膀胱臍尿管腺癌可選擇

27、擴大性膀胱部分切除術，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術后可選擇輔助放療或/和化療。病理分期為T3/T4期膀胱小細胞癌可選擇術后輔助化療。對于尿路上皮混合細胞癌，除了根治手術，新輔助或輔助化療有可能提高生存率,膀胱非尿路上皮腫瘤治療,43,目 錄,膀胱癌的流行病學膀胱癌的診斷非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質量與預后,44,膀胱癌患者生活質量評估應包含身體、情緒、社

28、會活動方面的內容以及相關的并發(fā)癥(如排尿問題、尿瘺、皮膚問題、性功能問題等)。生活質量測定主要是通過適宜的量表來完成。目前膀脫癌研究中應用較多的生活質量測定量表包括 FACT-G ，EORTC QLQ C30， SF-36，FACT-BL 和 FACT-VCI。,膀胱癌患者的生活質量,45,膀胱癌患者的預后,膀胱癌的預后因素非肌層浸潤性膀胱癌的預后與腫瘤分級、分期、腫瘤大小、腫瘤復發(fā)時間和頻率、腫瘤數目以及是否存在原位癌等因素密切相關