膀胱癌+葛巖

1、膀胱癌,河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科九病區(qū)葛巖,概 述,膀胱癌多見(jiàn)于50～70歲的男性，絕大多數(shù)來(lái)自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。按其生長(zhǎng)方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。,主要內(nèi)容,膀胱的解剖及生理功能膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W膀胱癌的臨床特點(diǎn)膀胱癌的診斷膀胱癌的化療及具體病例膀胱癌的護(hù)理,,1. 膀胱的解剖及生理功能,膀胱位于盆腔前部空虛時(shí)上界平恥骨聯(lián)合上緣充盈時(shí)膀胱尖升至恥骨聯(lián)合上緣以上，腹膜反折處也隨之上升

2、,男性膀胱,女性膀胱,膀胱的生理功能,儲(chǔ)存尿液平均容量，一般成人300～500ml，最大600ml周期性排尿,2. 膀胱癌的流行病學(xué)及病因?qū)W,發(fā)病前10位惡性腫瘤的構(gòu)成 (中國(guó)2010年腫瘤登記年報(bào)),,男性,女性,,,不同地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率 (中國(guó)2010年腫瘤登記年報(bào)),膀胱癌發(fā)病率,膀胱癌死亡率,膀胱癌的病因?qū)W-危險(xiǎn)因素,吸煙（30%-50%，患病風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的4倍）職業(yè)因素（20%，紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制

3、 劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼鐵生產(chǎn)-芳香胺類物質(zhì)）慢性膀胱炎及其他感染（細(xì)菌、寄生蟲）化療（環(huán)磷酰胺，風(fēng)險(xiǎn)高9倍，潛伏期6~13年）濫用非那西?。摲?0年以上）盆腔放射（風(fēng)險(xiǎn)高2 ~ 4倍）,化學(xué)致癌物,芳香胺類,3. 膀胱癌的臨床特點(diǎn),膀胱腫瘤的組織學(xué)分類,尿路上皮腫瘤 尿路上皮癌 （UC，移行細(xì)胞癌， >90%）

4、 鱗癌 SCC 腺癌 AC 非尿路上皮腫瘤 小細(xì)胞癌 癌肉瘤 轉(zhuǎn)移性癌非上皮腫瘤 神經(jīng)纖維瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性淋巴瘤 肉瘤,TNM 分期,AJCC Cancer

5、 Staging 7th ed 2010,T 分期,非肌層浸潤(rùn)性 （75%） Tis Ta T1 肌層浸潤(rùn)性（25%） T2-T4,癥 狀,無(wú)痛性血尿（最常見(jiàn)，85%）膀胱刺激癥狀（廣泛原位癌、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌）轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀,轉(zhuǎn) 移 途 徑,淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移多在晚期,4. 膀胱癌的診斷,,實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)、血常規(guī) 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤

6、細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。,,影像學(xué)檢查：經(jīng)腹壁B超簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床分期。,,,影像學(xué)檢查 IVU可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見(jiàn)充盈缺損。,,影像學(xué)檢查 CT和MRI多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀

7、胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。,,膀胱鏡檢查 為膀胱癌最重要的檢查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查。,5. 膀胱癌的化療及具體病例,化 療,膀胱灌注化療靜脈化療化療方案（NCCN推薦）GC（吉西他濱+順鉑）MVAC（甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、阿霉素、順鉑）CMV（順鉑、甲氨喋呤、長(zhǎng)春堿）,膀胱灌注化療,化療（低危腫瘤）絲裂霉素C（Mitomycin C, MMC）表阿霉

8、素（EPI）吡南阿霉素（THP）羥基喜樹堿（HCPT）阿霉素、吉西他濱、噻替哌等免疫治療（中、高危腫瘤）卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin, BCG）干擾素（IFN）及白細(xì)胞介素-2 （IL-2）,膀胱灌注化療,僅能降低復(fù)發(fā)率，尚不能降低進(jìn)展率尚無(wú)證據(jù)哪種藥物更好具體的藥物無(wú)公認(rèn)的理想灌注劑量和方案 AUA對(duì)MMC的推薦劑量及方案 MMC40m

9、g + NS 40ml 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年重復(fù)灌注化療療效尚不明確,Eur Urol 2002;41:105-112J Urol 1996;155:1233-1238,膀胱灌注化療的不良反應(yīng),局部反應(yīng)化學(xué)性膀胱炎全身反應(yīng)皮疹（絲裂霉素）心臟毒性（表阿霉素）,膀胱灌注治療指南（NCCN）,Ta, G1-2 觀察或行單次膀胱灌注化療Ta,

10、G3 或 T1，G1-2 觀察、BCG（推薦）或MMC膀胱灌注T1，G3 切除不徹底者行ReTURB 病理為陰性則行BCG（推薦）或MMC膀胱灌注 陽(yáng)性則行全膀胱切除 首次TURBt切除徹底者 BCG（推薦）或MMC膀胱灌注 全膀胱切除任何Tis 均使用BCG,膀胱灌注化療常用藥物及方案,絲裂霉素（MM

11、C）40mg + NS 40ml （保留2小時(shí)） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年法瑪新（ EPI ） 50mg + NS 40ml （保留1小時(shí)） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年吡柔比星（THP） 30-40mg + NS 40ml（保留30分鐘） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年拓僖（HC

12、PT） 40mg + NS 40ml （保留2小時(shí)） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年,靜脈化療,,病例一,王連珠 男 80歲 3315462014.2.17入住我院2014.3.18轉(zhuǎn)入我科2014.3.4手術(shù)后病理示：膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌化療方案 絲裂霉素60mg d1 2周期 目前已經(jīng)出院,病例二,蘇定漢 男 64歲 3

13、066932013.7.25入住內(nèi)科2013.4.19手術(shù)后病理：膀胱腺癌化療方案 吉西他濱1.6 d1,8+順鉑20mg d1-5 2周期 吉西他濱1.6 d1,8+卡鉑0.2 d1,0.3d2 2周期 4周期化療后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定,病例三,張獻(xiàn)幫 男 72歲 3249752013.11.20入住內(nèi)科2013.11.5手術(shù)后病理：浸潤(rùn)性尿路上皮癌化療方案 絲

14、裂霉素40mg d1 1周期 吉西他濱1.6 d1,8+順鉑30mg d1-3 4周期 病情穩(wěn)定,6. 膀胱癌的護(hù)理,護(hù) 理 評(píng) 估,(一)健康史,生活因素,藥物因素,遺傳因素,疾病因素,職業(yè)因素,,,,,,膀胱癌,護(hù)理評(píng)估,(二)身體狀況血尿：是膀胱癌最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺(jué)而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及

15、惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。,,護(hù)理評(píng)估,(二)身體狀況排尿異常 膀胱刺激征 排尿困難 尿潴留,晚期：膀胱內(nèi)的腫瘤組織壞死、潰瘍和合并感染所致。,,腫塊增大堵塞膀胱口,護(hù)理評(píng)估,(二)身體狀況腫塊及疼痛 浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)腰骶部疼痛。,

16、護(hù)理評(píng)估,(二)身體狀況全身表現(xiàn) 阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全； 下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀； 晚期病人，可出現(xiàn)惡病質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1．焦慮或悲哀：與泌尿系腫瘤對(duì)生命的威脅、手術(shù)后排尿模式改變有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌癥慢性消耗、血尿及放療、化療的副作用有關(guān)。3．排尿異常：排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等 與腫瘤浸潤(rùn)及出血等有

17、關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿外滲、尿瘺、體液失衡,護(hù)理目標(biāo),病人情緒穩(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；體液維持平衡；維持正常排尿功能；并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，可及時(shí)得到防治。,護(hù)理措施,腫瘤病人的護(hù)理,化療期護(hù)理,,,除此之外，膀胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護(hù)理。,護(hù)理措施,對(duì)膀胱內(nèi)灌注化療藥物的病人，應(yīng)將用蒸餾水或等滲鹽水稀釋的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，夾閉，每15分鐘變換一次體位，保留2小時(shí)后排出。 絲裂霉素20mg