ada指南解讀課件

1、,2014年美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南解讀及更新要點,糖尿病治療標準:過去和現(xiàn)在,1989年 5月4 頁, 10 篇參考文獻1,2014年1月67 頁620 篇參考文獻2,American Diabetes Association. Diabetes Care. 1989;12(5): 365-368. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.,血糖控制和治療

2、 – 2014,因為糖尿病管理的復雜性，所以需要有標準的治療指南，但是個體化的治療也不容被忽視.,12 個不同藥物類別不一樣的作用機制,造成了巨大的公共衛(wèi)生負擔,最初治療的基礎上增加一種非胰島素藥物能使HbA1c降低約 0.9-1.1%,指南推薦彈性的血糖目標值,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014..,2014年美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南,I. 糖尿病診斷標準

3、,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C≥6.5%或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗（OGTT）2h 血糖≥11.1 mmol/L或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。 如無明確的高血糖，結果應重復檢測確認。,糖尿病前期: IFG、IGT, 診斷標準增加A1C,*For all three tes

4、ts, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range.,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,I. 糖尿病診斷標準,Diabetes Care Volume

5、37, Supplement 1, January 2014,A1C≥6.5%或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗（OGTT）2h 血糖≥11.1 mmol/L或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。 如無明確的高血糖，結果應重復檢測確認。,Section I 更新要點,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

6、,明確指出A1C是診斷糖尿病的三個指標之一,超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素, 應該從任何年齡開始篩查2型糖尿病和糖尿病前期無危險因素的人群，應從45歲開始篩查如果檢查結果正常，至少每3年復查一次 為篩查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG或75g 2h OGTT均可使用。對于糖尿病前期的人群，應該進一步評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。,II. 糖尿病篩查：無癥狀患者中,Diabete

7、s Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,II. 糖尿病篩查：無癥狀青少年(<18歲)中篩查2型糖尿病,主要標準：超重體重指數(shù)大于等于同年齡性別第 85 百分位點體重超過對應身高的第 85 百分位點或體重超過 120% 的理想體重同時符合下列條件中的2項：直系或2級親屬中有T2DM患者種族為糖尿病高危人群存在胰島素抵抗的表現(xiàn)，如黑棘皮病，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合

8、征或出生體重低于胎齡標準在胎兒時期其母親有妊娠糖尿?。℅DM）史或已經(jīng)確診為糖尿病患者建議從10歲開始篩查，若10歲前已經(jīng)開始青春期發(fā)育，則在發(fā)育開始時篩查，頻率為3年1次,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,(其他特殊類型糖尿病),A.β細胞功能的遺傳缺陷:1.青少年人中的成年發(fā)病性糖尿病（MODY） 染色體12 肝細胞核因子1α(HNF－1α)

9、基因， 即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色體20 肝細胞核因子4α(HNF－4α)基因，

10、 即MODY1基因2.線粒體基因突變糖尿病 常見為tRNALeu(UUR)基因nt 3243 A→G突變,B. 胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合癥、Rabson- Mendenhall綜合癥、 脂肪萎縮性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除手 術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、 纖維鈣化性胰腺病及其他,,D.內(nèi)分泌腺病：肢端肥大癥

11、、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 藥物及化學誘導：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能 激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a -干擾素及其 他F. 感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他；G. 免疫介導的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體 抗體及其他;,,H. 伴糖尿病的其它遺傳綜

12、合癥：Down綜合癥、 Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram 綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng) 不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它,II. 糖尿病篩查：1型糖尿病,考慮將1

13、型糖尿病的相關親屬轉診到臨床研究機構進行風險評估,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section II 更新要點,推薦更具體，特別針對在臨床研究中心對1型糖尿病進行篩查,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,III. 妊娠糖尿病篩查及診斷,無糖尿病病史的孕婦于孕 24 ～ 28 周時篩查GDM,Dia

14、betes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section III 更新要點,與NIH近期發(fā)布的共識指南一致，（相比此前國際糖尿病和妊娠研究小組的推薦），新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,對于糖耐量異常（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或A1C 在5.7～6.4%之間的患者

15、:應減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動對于IGT、IFG或A1C 在5.7～6.4%之間, 同時BMI＞35kg/m2，年齡>60歲、有GDM病史的婦女，可考慮使用二甲雙胍治療預防2型糖尿病 建議糖尿病前期患者應該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。篩查并治療相關CVD危險因素。,IV. 預防/延緩2型糖尿病,Diabetes Care Volume 37, Supp

16、lement 1, January 2014,V. 糖尿病管理--血糖監(jiān)測,每日多次胰島素注射 （MDI） 或胰島素泵治療的患者應該進行自我檢測血糖（SMBG）至少在每餐前均檢測偶爾在餐后、睡前、鍛煉前、懷疑低血糖、低血糖治療后檢測直到血糖正常在關鍵任務如駕駛操作前檢測。胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助指導治療和/或患者自我管理,Diabetes Care Volume 37, Su

17、pplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理--血糖監(jiān)測,部分年齡25歲以上的1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C的有效方法應確?；颊攉@得SMBG持續(xù)技術支持并定期評估其SMBG技術和SMBG結果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C 對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）

18、的患者，每年應該至少檢測兩次A1C 對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應每年進行四次A1C檢測應用即時A1C檢測有助更及時更改治療方案,V. 糖尿病管理--血糖監(jiān)測,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,HbA1c 和CVD結果之間的關系,進行深入了解和審視可能存在的CVD風險降低包括了患2型糖尿病和具有相對高風險的患者整合了對血壓和血脂的研究,降低HbA1c

19、與糖尿病相關并發(fā)癥風險減低之間的關系,,UKPDS 與 DCCT/EDIC,ACCORD與ADVANCE,Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187-192.,,V. 糖尿病管理--控制目標,將微血管和大血管疾病風險降到最低,,,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理--血糖目標值的個體化,HbA1c

20、目標,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,成人的血糖目標,● 已有證據(jù)顯示A1C降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠期大血管疾病。所以，對多數(shù)非妊娠成人合理的A1C控制目標是<7%。● 如果部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者或許

21、包括那些糖尿病病程較短、預期壽命較長和無明顯心血管疾病的患者?！?對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當?shù)难菣z測、應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，較寬松的A1C目標（如<8%）或許是合理的。,如果沒有禁忌癥且能耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物 (A)在新診斷T2

22、DM，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高者，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物 (E)如最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加用第二種口服藥或GLP-1受體激動劑或胰島素 (A)以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風險和患者的喜好（E）由于2型糖尿病是一種進行性疾病，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療（

23、B）,V. 糖尿病管理—2型糖尿病的藥物治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,,V. 糖尿病管理—2型糖尿病的藥物治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,一般推薦：建議所有1型糖尿病和2型糖尿病患者把營養(yǎng)治療作為有效的整體治療計劃的一部分糖尿病前期及糖尿病患者應接受個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT

24、）以達到治療目標，優(yōu)先考慮由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師指導因為糖尿病營養(yǎng)治療可以節(jié)省花費并可改善預后如降低A1C，MNT應該由保險公司及其他支付者所充分覆蓋,V. 糖尿病管理--醫(yī)學營養(yǎng)學治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,能量平衡、超重、肥胖：糖尿病或具有糖尿病風險的肥胖或超重患者:減少能量攝入，保持健康飲食結構可以減重適度減輕體重可以帶來臨床益處 （改

25、善血糖，血壓，血脂 ）在某些糖尿病患者，尤其是在糖尿病病程早期的患者，中等程度的體重減輕或許即可臨床獲益，為達到中等程度的體重減輕，建議持續(xù)的強化生活方式干預支持飲食結構和營養(yǎng)素構成:糖尿病患者的飲食結構中，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪能量攝入沒有固定的最優(yōu)比例，應根據(jù)患者的飲食習慣、偏好及治療目標而定,V. 糖尿病管理--醫(yī)學營養(yǎng)學治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2

26、014,碳水化合物的質(zhì)和量控制碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖控制的關鍵，可以通過計算確定或根據(jù)經(jīng)驗估計碳水化合物攝入量對于健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品中作為碳水化合物的主要來源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽的食品用升糖指數(shù)低的食物來代替升糖指數(shù)高的食物，可以輕度改善血糖控制糖尿病患者應該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物 盡管含蔗糖食物對血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他

27、碳水化合物可能導致其他營養(yǎng)素攝入不足，因此不推薦這樣做糖尿病患者和糖尿病高危人群應限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風險。,V. 糖尿病管理--醫(yī)學營養(yǎng)學治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,脂肪的質(zhì)和量尚無確定證據(jù)指出糖尿病患者理想的總脂肪攝入量，因此，攝入標準應根據(jù)個體化目標調(diào)整。同時，對脂肪質(zhì)量的要求比總攝入量更為重要 。對于 T2DM

28、 患者，地中海飲食結構里富含單不飽和脂肪酸的飲食模式可能對控制血糖和降低心血管疾病危險因素更有效。因此，可推薦其作為低脂、高碳水化合物飲食模式的有效選擇方案。增加含長鏈 n-3 脂肪酸（來自魚油的二十碳五烯酸 EPA 和二十二碳六烯酸 DHA）和 n-3 亞麻酸（ALA）食物的攝入對于糖尿病患者和健康人群同樣有利。飲食中飽和脂肪酸、膽固醇、反式脂肪酸的攝入量標準和一般人群相同。,V. 糖尿病管理--醫(yī)學營養(yǎng)學治療,Diabetes C

29、are Volume 37, Supplement 1, January 2014,其他營養(yǎng)素的補充沒有明確證據(jù)表示，對缺乏維生素或礦物質(zhì)的糖尿病患者給予補充后對改善病情有利由于缺乏有效證據(jù)且考慮其遠期安全性，不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素 E、維生素 C、胡蘿卜素A。證據(jù)并不支持推薦糖尿病患者補充 n-3 脂肪酸（EPA 和 DHA）來預防或治療心血管疾病事件。 沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)補充微量元素，如鉻、鎂和維生素 D，可以改

30、善糖尿病患者的血糖控制個體化膳食計劃包括食物搭配優(yōu)化，微量元素的攝入量達到推薦標準,V. 糖尿病管理--醫(yī)學營養(yǎng)學治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,酒精攝入如果糖尿病患者飲酒，應建議限制攝入量（成年女性每日至多 1 杯，男性每日至多2杯）飲酒可能增加糖尿病患者遲發(fā)性低血糖的風險，在使用胰島素或胰島素促泌劑的患者中尤為明顯。因此有必要向患者加強宣教，增強識別

31、、治療遲發(fā)性低血糖的意識和知識鈉鹽攝入和一般人群一樣，糖尿病患者推薦限制鈉攝入小于2.3g/d。 對于糖尿病和高血壓并存的患者，應針對個體需要進一步減少鈉的攝入,V. 糖尿病管理--醫(yī)學營養(yǎng)學治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,加入對動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的相關推薦，如最近獲批的對低血糖感應增強的閾值停泵適用于經(jīng)常發(fā)生夜間低血糖和/或無癥狀低血糖的糖尿病患者以

32、往推薦非胰島素降糖藥物的單藥治療“3-6”個月無效可加用第二種藥物，新版改為“3個月”加入對成人糖尿病患者營養(yǎng)治療共識聲明的最新推薦,Section V 更新要點,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查和診斷：糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。血壓升高的患者，應該改日重復測量證實目標糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該<140mmHg較低的收縮

33、壓目標，如<130mmHg，如果不增加治療負擔，可能適合部分患者，如年輕患者糖尿病患者舒張壓應該控制在<80mmHg,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,高血壓/血壓控制,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療：建議血壓>120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓血壓明確≥140/80mmHg，除接受生活方式治療外，還應立即接

34、受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達標血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；限酒；以及增加體力活動糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應包括一種ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物代替為使血壓控制達標，常需聯(lián)用多種藥物（最大劑量的2種或多種藥物）如果已經(jīng)應用ACE抑制劑、ARB類或利尿劑，應監(jiān)測eGFR和血鉀水平,VI～VII. 預防

35、、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,高血壓/血壓控制,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查：大多數(shù)成人糖尿病患者至少每年檢測1次空腹血脂處于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG1.0 mmol/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L是理想的.,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,血脂異常/血脂治療,Diabetes Care Volume

36、 37, Supplement 1, January 2014,治療：糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式干預所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類：有明確的CVD。無CVD，但是年齡超過40歲并有一個或多個CVD危險因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍Φ惋L險患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C> 2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因

37、素，在生活方式干預的基礎上，應該考慮使用他汀類藥物治療,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,血脂異常/血脂治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,心血管風險增加的1型及2型糖尿病患者，考慮阿司匹林一級預防治療。這包括大部分>50歲男性或>60歲女性，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）CVD低危的成年

38、糖尿病患者，不應推薦使用阿司匹林預防CVD，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林作為二級預防治療有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,抗血小板藥物,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查：對于無癥狀的患者，

39、不推薦常規(guī)篩查冠心病，因為只要心血管危險因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不會改善結局,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,心血管疾?。?Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療：確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEI、、阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風險對于既往有心肌梗死的患者，應該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年有心力衰竭

40、癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,心血管疾病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查病程超過5年的T1DM患者及所有T2DM患者應每年行一次尿蛋白定量檢查所有成人糖尿病患者不管其尿白

41、蛋白排泄率如何，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應該用于評估腎小球濾過率（GFR）及對慢性腎臟病進行分期（如果有 CKD）,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病腎病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療糖尿病患者如果血壓正常且白蛋白排泄率30mg/24h)，不建議減少蛋白質(zhì)攝入量低于一般水平，因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降

42、的過程應用ACEI、ARB、利尿劑者，監(jiān)測血肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高和血鉀變化建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展當估計GFR（eGFR）＜60 ml·min/1.73 m2時，評估和治療CKD的潛在并發(fā)癥。如果腎病發(fā)病原因不明確、 治療困難或者晚期腎臟疾病時，應該把患者轉診給腎病專家,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病腎病,Diabetes Care Volume 37,

43、Supplement 1, January 2014,篩查1 型糖尿病的成人患者或 10 歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的 5 年內(nèi)，2 型糖尿病的患者確診后應該接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合眼科檢查一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。有糖尿病視網(wǎng)膜病變的1型和2型糖尿病患者，應由眼科醫(yī)師或驗光師每年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進展者，應該增加檢查的頻率糖尿病女性如計劃懷孕或已經(jīng)懷孕者應該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病

44、發(fā)生或/發(fā)展風險。眼科檢查應該在妊娠早期進行，隨后整個妊娠期間和產(chǎn)后1年應密切隨訪,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應該立即轉診給糖尿病視網(wǎng)膜病變專家 高危 PDR、臨床嚴重的黃斑水腫和部分

45、嚴重 NPDR 患者，進行激光光凝治療以降低失明的危險糖尿病黃斑水腫是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的指證視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預防性保護心臟的禁忌證，因為阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的風險,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應該使用簡單的臨床檢測手段篩查遠

46、端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN） ，以后至少每年篩查一次除非臨床特征不典型，一般不需要進行電生理學檢查 2 型糖尿病確診時和 1 型糖尿病確診 5 年后，應該篩查心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征。一般不需特殊檢查，因其并不影響治療和預后建議應用藥物減輕痛性 DPN 和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，改善患者生活質(zhì)量,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并發(fā)癥,神經(jīng)病變的篩查和治療,Diabetes Care Volume 37

47、, Supplement 1, January 2014,糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、評估足動脈搏動、保護性感覺丟失（LOPS）的檢查（10g 單尼龍絲+以下任何一個：128-Hz 音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值）糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應該進行多學科會診,VI～VII. 預防、管理及評估糖尿病并

48、發(fā)癥,糖尿病足,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,以往推薦表述為“使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療”，改為“使用雙聯(lián)抗血小板治療方案”(阿司匹林和P2Y12抑制劑（即噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛） 不再使用“微量白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”等術語，分別用白蛋白尿30-299mg/24h和≥300mg/24h來代替以往推薦無視網(wǎng)膜病變的患者每2~3年檢查一

49、次，改為每2年檢查一次眼底為神經(jīng)性疼痛的治療提供了更具描述性的治療選擇,Section VI～VII 更新要點,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,VIII. 特殊人群的糖尿病管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,兒童和青少年糖尿?。ò?型和2型）：血糖控制、并發(fā)癥的篩查和治療（腎病、高血壓、

50、血脂異常、視網(wǎng)膜病變、乳糜瀉、甲狀腺功能減退癥）從兒科到成人治療的過渡孕前治療老年人囊性纖維化相關糖尿病,VIII. 特殊人群的糖尿病管理：孕前準備,準備懷孕的患者應盡可能將A1C控制到接近正常（<7%） 所有育齡婦女，應從青春期開始將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容 計劃懷孕的糖尿病婦女，應進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，必要時給予治療孕前應評估患者所用藥物，因為治療糖尿病及其并發(fā)

51、癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，這包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,老年糖尿病的血糖管理：個體化，部分適當放寬控制目標,VIII. 特殊人群的糖尿病管理：老年人,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section VIII

52、更新要點,補充當前對甲狀腺和腹腔檢查標準的更新推薦并納入來自SEARCH研究的發(fā)病率和患病率新數(shù)據(jù),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,在入院時即應進行糖尿病患者的出院后計劃，出院時做好糖尿病治療指導不鼓勵住院患者使用滑動刻度胰島素注射器所有住院的糖尿病患者都應在其病歷檔案中明確標識所有住院的糖尿病患者都應進行血糖監(jiān)測，所有治療團隊成員可獲取血糖監(jiān)測結果血糖控

53、制目標,IX. 特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目標： 危重患者：血糖持續(xù)高于10mmol/L的患者，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間更嚴格的目標，如6.1～7.8mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到這一目

54、標。,IX. 特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目標： 非危重患者：血糖控制目標尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般應<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L范圍，應安全達標。有嚴重伴發(fā)病的患者，應放寬血糖目標。按時皮下注射胰島素，包括基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非

55、危重患者達到和維持血糖控制的首選方法。,IX. 特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,不推薦住院醫(yī)療機構使用滑動胰島素注射法（sliding-scale insulin，SSI）進行單一治療,Section IX 更新要點,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,

56、糖尿病的治療應與慢性病管理模式的組分一致，以確保有經(jīng)驗的治療團隊和知情的患者之間保持積極有效溝通如果可行，管理系統(tǒng)應支持團隊治療、社區(qū)參與、患者注冊和嵌入式?jīng)Q策支持工具以滿足患者需求治療決策應基于循證指南及時調(diào)整，考慮具體患者的喜好、預后和伴發(fā)病以患者為中心的交流模式應考慮患者的喜好、評估患者的識字及計算能力并考慮治療的文化障礙,X. 改善糖尿病治療的策略,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1