哮喘ppt課件

1、1,支氣管哮喘（Bronchial asthma),,概 述,兒童哮喘的流行病學,據(jù)估計目前全球有3億人患哮喘兒童哮喘發(fā)病率介于1%~30%,尤其是嬰幼兒哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和,WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Manage

2、ment and Prenvention in Children 2006,兒童哮喘的患病率(0-14歲) 1990年 0.11-2.03 % 2000年 0.12-3.34 % 重慶市10年前 1.65 % 2000年 5.33 %80%左右在5歲前首次發(fā)病,50%在3歲前發(fā)病男:女=2:1,兒童哮喘的流行病學,全國

3、兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-116,兒童哮喘的負擔,Felix HS, et al. Paediatric 2005; 6:2-7,治療費用是主要負擔 家庭成員陪同就診造成誤工 哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量 哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量,兒童哮喘導(dǎo)致誤學/誤工,全國兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-116,哮喘誤工/誤學率（%）,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,42.7,17.1,0,10,20,30,40,兒童,成人,思 考 ？,哮喘是一種什么疾病？ 病因是什么？ 發(fā)病機制與病理生理？ 臨床表現(xiàn)？ 能治療嗎? 如何診斷與治療？,全球哮喘防治創(chuàng)議- GINA,1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議 ---（Global Initiative for Asthma GINA） 1994 2002

5、 2005 2006 2007 20081993制定出版了《兒童哮喘防治指南》1998、2003、2008 修訂 《兒童哮喘防治常規(guī)》,哮喘的定義,哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病 許多細胞和細胞組分起重要作用 炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，有廣泛的可變的氣道阻塞 從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽 可以自行或經(jīng)治療后緩解,—— GINA,病

6、 因,病因復(fù)雜受 遺 傳、環(huán) 境 因素雙重 影 響,遺傳因素,Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳， 遺傳度70-80%疾病相關(guān)基因是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性,遺傳因素,哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風險為30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風險可高達50%調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過敏性疾病過敏性鼻炎蕁麻疹嬰兒濕疹等

7、,呼吸道感染 病毒感染： 呼吸道合胞病毒（RSV）、 鼻病毒等 肺炎支原體 細菌感染少數(shù) 吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂等 其他： 氣候驟變、 運動、 精神因素、食物 非特異性刺激物、 藥物等,環(huán)境因素,發(fā) 病 機 制,哮喘的發(fā)病機制,免疫學發(fā)病機制氣道慢性炎癥學說 ---本質(zhì): 氣道慢性炎癥 ---特征:

8、氣道高反應(yīng)性神經(jīng)調(diào)節(jié)機制其它,免疫失衡---細胞免疫紊亂,TH亞群失衡（TH1 / TH2 ),,,TH1,TH2,,,TH1,TH2,,,,IL4IL5,,IFN-?,,DCI （I型樹突狀細胞）成熟障礙，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1細胞分化DCII （II型樹突狀細胞）在IL-4誘導(dǎo)下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細胞產(chǎn)生IgE增多、并分泌細胞因子，刺激炎性細胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等

9、 最終誘導(dǎo)速發(fā)型(IgE增高）變態(tài)反應(yīng) 和以及慢性氣道炎癥,免疫失衡---IgE-I型變態(tài)反應(yīng),,,肥大細胞嗜堿性細胞,IgE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,組胺,5-羥色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,,,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進,,哮喘發(fā)作,氣道慢性炎癥學說,1883年Laenne提出哮喘是一種氣道結(jié)構(gòu)的病變 1892年 Osler提出是小氣道的一種特殊炎癥病變 近 20—30 年

10、纖支鏡 肺泡灌洗 電鏡 尸解 以嗜酸性細胞為主,多種炎性細胞浸潤 (T淋巴細胞、肥大、上皮、內(nèi)皮、嗜堿性、嗜酸性粒細胞) 釋放大量的炎性介質(zhì) (組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等) 分泌許多細胞因子 (白細胞介素IL-4、5、13 γ-干擾素 粘附分子等)

11、 形成一個復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成 氣道炎癥存在于哮喘病的不同時期、不同嚴重程度,氣道高反應(yīng)性,氣道高反應(yīng)性 (airway hyper-responsiveness AHR） 遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌 強烈收縮，高于正常人100—1000倍。,神經(jīng)調(diào)控: 支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控

12、 哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)↓→β2腎上腺能受體↓→平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)↑→M膽堿能受體↑→平滑肌收縮其它 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂,神經(jīng)調(diào)節(jié)機制,,,病理和病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌,上皮,,健康人的氣道,,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌收縮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上皮脫落，受損,氣道重塑,水腫，粘液血漿滲出,哮喘病人的氣道,,,炎性細胞浸潤,,,哮

13、喘的本質(zhì) — 氣道炎癥+平滑肌痙攣,病理和病理生理,,氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫,氣流受限 氣道阻塞,,病理和病理生理,Acute on chronic inflammation,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,Acute,inflammation,Steroid,response,,,,,,時間,,,,哮喘慢性疾病發(fā)展過程,Barnes PJ,臨床表現(xiàn),先兆表現(xiàn) 典型表現(xiàn)喘息(吼喘)——

14、較為特征性的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作 夜間或清晨加重 白天稍緩解咳嗽、咳痰 較頻繁 可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶 呼氣性呼吸困難肺體征 廣泛哮鳴音，呼氣相延長,急性發(fā)作臨床表現(xiàn),哮喘急性發(fā)作病情嚴重度分級,氣促呼吸頻率輔助呼吸肌活動哮鳴音出汗體位講話能力脈博精神意識,PaO2 PaCO2 SaO2 pH PEF占正常預(yù)計值的百分數(shù)(%),定義

15、 哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者 ，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài) status asthmaticus)臨床表現(xiàn) 呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言 不連貫、嚴重紫紺、意識障礙及心肺功能不全 氣道嚴重阻塞-閉鎖肺、沉默肺,哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(status asthmaticus),并發(fā)癥,肺炎肺不張氣胸縱

16、膈氣腫,慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn),咳嗽 可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù) > 1月 （咳嗽變異性哮喘）胸悶喘息運動受限睡眠受影響長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害 胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等,輔 助 檢 查,肺功能檢查 舒張試驗與激發(fā)試驗皮膚過敏原試驗X線檢查嗜酸性細胞計數(shù)血清IgE血氣分析,輔助檢查,測定氣道阻力的客觀指標 明確診斷

17、：對疑診病人，通過檢測明確診斷 判斷病情：通過檢測判斷病情嚴重程度 監(jiān)測療效：通過檢測監(jiān)測療效,肺功能檢查臨床意義,常用指標： FEV1 第一秒用力呼氣容積 （ 肺活量中第一秒用力呼出氣量） PEF 最大呼氣峰流速（ml/s）（最大呼氣流速容量） 正常 >80%; 輕 75%－60%; 中 60%－4

18、0%; 重 40%－20%; 極重 < 20% 支氣管舒張試驗 （短效?2 受體激動劑/腎上腺素） 支氣管激發(fā)試驗 （運動/組胺等）,肺功能,吸入速效ß2 受體激動劑 或皮下注射 0.1%腎上腺素 (0.01ml/kg, 最大劑量不超過0.3ml)，15分鐘后， FEV1和/或 PEF上升 >= 15 % 可判定為陽性 計算公式：

19、 用藥后肺功能值 — 用藥前肺功能值上升率 = ————————————————— ? 100% 用藥前肺功能值,肺功能舒張試驗,肺功能激發(fā)試驗,吸入乙酰甲膽堿或組胺后，支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少>20%，為陽性，提示氣道反應(yīng)性增加。,PEF變異率,日內(nèi)最高PEF — 日內(nèi)最低PEFPEF變異率 = ————————————————— ? 100%

20、 ½ （日內(nèi)最高PEF +日內(nèi)最低PEF）PEF(最大呼氣流量)變異率>20% 有意義,峰流速儀,過敏原檢查,明確過敏原－采用點刺法/IgE定量檢測 呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等 食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦 等 避免接觸過敏原確定脫敏治療過敏原種類,X線檢查 肺過度充氣，肺紋理可能增多血氣分析嗜酸性細胞

21、計數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細胞亞群檢測等,其他輔助檢查,診 斷,兒童支氣管哮喘的診斷,1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運動有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型： (1)支氣管激發(fā)試驗或運動

22、激發(fā)試驗陽性 (2)證實存在可逆性氣流受限 舒張試驗陽性：吸入速效?2受體激動劑15min FEV1增加≥15% 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后， FEV1增加≥15% (3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20% 符合1-4條，或 第4、5條，可以診斷哮喘,2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指

23、南,咳嗽變異性哮喘診斷標準,咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效 (基本診斷條件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或) PEF日內(nèi)變異率≥20%個人或一二級親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗陽性 1-4項為診斷基本條件,2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,年齡<3歲，喘息發(fā)作?3次發(fā)作時肺

24、哮鳴音特應(yīng)性體質(zhì)父母哮喘病等過敏史除外其他引起喘息的疾病,1、2、5確診如喘息發(fā)作2次，并具有2、5，診斷為可疑哮喘或哮支炎如同時有3和/或4條做診斷性治療,嬰幼兒哮喘 ？,中華醫(yī)學會兒童哮喘防治指南,哮喘的分期與病情的分級,分期： 急性發(fā)作期(exacerbation) 慢性持續(xù)期(persistent) 臨床緩解期(remission) 分級： 急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級（輕度、中度、重度） 慢性持續(xù)期病情

25、嚴重程度分級(一級、二級、三級、四級),鑒別診斷,毛細支氣管炎 支氣管異物 肺結(jié)核,治 療,治療原則,堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 慢性持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低 氣道高反應(yīng)性、 避免觸發(fā)因 素、自我保健,—— GINA,短效吸入型?2受體激動劑口服?2受體激動劑（短、中、長效）全身性皮質(zhì)

26、激素抗膽堿能藥物短效茶堿,快速緩解治療藥物,—— GINA,機理： 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴張 穩(wěn)定肥大細胞膜 增加氣道的粘液纖毛清除力 改善呼吸肌的收縮力,快速緩解藥物—?2受體激動劑,萬托林霧化溶液(沙丁胺醇霧化溶液),萬托林氣霧劑(沙丁胺醇氣霧劑）,快速緩解藥物—?2受體激動劑,首選吸入速效?2受體激動劑,吸入藥物： 沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入 后5 ~ 10分種起效，維持

27、4~6小時 優(yōu)點：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高， 用藥劑量小，全身副作用小口服用藥： 短效—博利康尼、舒喘靈 中長效—美普清,快速緩解藥物—?2受體激動劑,機理: 治療哮喘最有效的抗炎劑 抑制炎癥細胞及細胞因子合成釋放 阻制白三烯、前列腺素等合成釋放 減少微血管滲漏 增加氣道平滑肌對?2激動劑的敏感性 降低氣道高反應(yīng)性,快速緩解藥物—糖皮質(zhì)激素,快速緩解治療—糖皮質(zhì)

28、激素,靜脈：甲基強的松龍 1～2mg/kg/次 或 琥珀酸氫化可的松 5～10mg/kg/ 次 2～ 3 次/日吸入：丁地去炎松霧化液 （普米克） 0.5～1mg/次口服: 強地松 1～2

29、mg/kg/日 (<30mg ) 總療程 2~3~7,快速緩解藥物—抗膽堿能藥物,溴化異丙托品（愛全樂/愛喘樂） 對氣道平滑肌的M受體有較高選擇性 降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 霧化溶液：每1ml含藥物250ug 6歲，每次0.5-1.0ml，每日3次 愛全樂霧化吸入與β2激動劑聯(lián)合吸入治療,快速緩解藥物

30、—氨茶堿,具有確切擴張支氣管療效的經(jīng)典藥物 機理：增加細胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛, 還具強心、利尿、擴冠作用 一般 3～5mg/kg/ 次＋GS.30~50ml IV 滴20~30 分鐘，每6～8小時重復(fù)，重癥 0.6~1mg/kg/hX3h 維持血濃度：5～15?g/ml, 如>20 ?g/ml, 即發(fā)生不良反應(yīng),哮喘持續(xù)狀態(tài),吸氧 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）

31、 更積極應(yīng)用支氣管擴張劑 靜脈選用甲基強的松龍 補液 糾酸 無效時氣管插管 機械通氣,吸入型糖皮質(zhì)激素 長效?2激動劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 尼多克羅米 口服激素,哮喘長期控制藥物,—— GINA,吸入糖皮質(zhì)激素——首選,輔舒酮 （丙酸氟替卡松氣霧劑）必可酮 （丙酸倍氯米松氣霧劑 ）普米克 （丁地去炎松氣霧劑 ）舒利迭 （丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸

32、入劑）信比可 （布地奈德+福莫特羅）注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染 聲音嘶啞，上呼吸道不適,哮喘教育 環(huán)境控制,哮喘五步治療方案,,,低劑量ICS加緩釋茶堿,,,緩釋茶堿,低劑量ICS加白三烯調(diào)劑,,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長效?2-激劑,低劑量ICS加長效?2-激動劑,低

33、劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）,加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇控制藥物,按需使用速效?2-激動劑,按需使用速效?2-激動劑,,,,,,,,,,,,,,,,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,,,——GINA,單一吸入糖皮質(zhì)激素,輔舒酮 125/ 50ug,普米克®都保®125/ 50ug,必可酮 50ug / 噴×200噴 250ug / 噴

34、×80噴,儲霧罐,作為長期預(yù)防藥. 方便. 安全,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS + LABA in Single Inhaler,氟替卡松+沙美特羅,布地奈德+福莫特羅,—— GINA,吸入糖皮質(zhì)激素方式,儲霧罐,白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉 (順爾寧、白三平) 4mg，qN(2~5歲） 5mg，qn(6~14歲),白三烯調(diào)節(jié)劑

35、,緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助ICS作用長效?2激動劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時短期應(yīng)用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等,其它控制治療藥物,特異性免疫治療,選擇塵螨、花粉、霉菌等變應(yīng)原 特異性免疫脫敏治療（2－3－5年） 起 始 階 段 （第一階段約15周） 每周注射

36、，由低濃度、小劑量開始、逐步增加注射劑量及注射間隔， 達到病人最高耐受劑量標準脫敏程序（Standard):每周1次，劑量加倍 上升 15周 維 持 階 段 （第二階段約3年） 以病人的最高耐受劑量進行維持治療（主要變應(yīng)原含量達5－20ug）， 每4－8周注射一次,哮喘防治教育管理,提高對疾病的認識 避免危險因素 配合防治，控制哮喘發(fā)作 維持長期穩(wěn)定

37、提高患者生活質(zhì)量,—— GINA,,,良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘的控制,醫(yī)生的角色,如果想達到哮喘的有效管理，首先必須實現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通通過與患者討論病情，對治療目標達成共識，建立和加強良好的醫(yī)患關(guān)系對患者進行教育，使其具有自我管理的能力與患者共同制定患者自我管理的個體化書面計劃，包括自我監(jiān)測及定期隨訪評估哮喘的治療和控制水平,,達到并維持癥狀的控制 維持正常活動，包括水平能力 使肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮

38、喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,哮喘治療目標,2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,思考題,什么是哮喘的本質(zhì)與特征？ 哮喘的病理生理？ 那些危險因素與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切？ 急性發(fā)作期及危急重癥哮喘的臨床表現(xiàn)？ 如何進行哮喘的診斷？ 如何進行哮喘的治療？,參考資料,兒科學（七年制）兒科學（五年制-第六版）實用兒科學（第七版）Nelson Textbook of Paediatri