2016哮喘洛陽(yáng)課件

1、支氣管哮喘（哮 喘）,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科程 哲,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,鄧麗君,貝多芬,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,你認(rèn)為什么是哮喘？什么樣的病人你會(huì)考慮哮喘？你認(rèn)為哮喘需要與哪些疾病鑒別？你一般會(huì)做哪些檢查診斷或者排除哮喘？你診治過多少哮喘患者？常見？少見？你經(jīng)常如何治療哮喘？（包括藥物，方法）什么情況下停止治療？評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是什么？大多數(shù)患者療程多長(zhǎng)？你看病的知識(shí)一般是從哪里獲得？（網(wǎng)上

2、？書上？聽課？還是GINA？）,Q,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病,概 念 及 特 點(diǎn),反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,遺傳因素： 具有多基因遺傳傾向 其發(fā)病有家族聚集現(xiàn)象 親緣關(guān)系越近，患病率越高,病 因 （一）,厚德

3、博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,環(huán)境因素： 室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、家養(yǎng)寵物、蟑螂） 室外變應(yīng)原（花粉、草粉） 職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料） 食物（魚、蝦、蛋類、牛奶）、 藥物（阿司匹林、抗生素） 非變應(yīng)原性因素，如大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等,病 因 （二）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變。,特 征 （一）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)

4、新,常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,特 征 （二）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,氣道免疫-炎癥機(jī)制,氣道炎癥形成氣道高反應(yīng)性氣道重構(gòu),發(fā) 病 機(jī) 制 （一）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,外源性變應(yīng)原,Th2細(xì)胞,,抗原呈遞細(xì)胞,B淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞,,外源性變應(yīng)原,IgE,再次,釋放多種活性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、粘液分泌增加、炎癥細(xì)胞侵潤(rùn),肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞

5、,分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子‘如組胺、白三烯、前列腺素、活性神經(jīng)肽、等,氣道慢性炎癥,哮喘癥狀,,,,IgE,,,,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,氣道重構(gòu),支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞粘液化生、上皮下膠原沉積、纖維化、血管增生、基底膜增厚,發(fā) 病 機(jī) 制 （二）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,氣道慢性炎癥是哮喘的基本特征氣道上皮下肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等的侵潤(rùn)；氣道粘膜下組織水腫、微血管通透性增加、支氣

6、管平滑肌痙攣、纖毛上皮細(xì)胞脫落、杯狀細(xì)胞增生及氣道分泌物增加哮喘反復(fù)發(fā)作，可見支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞粘液化生、上皮下膠原沉積、纖維化、血管增生、基底膜增厚。,病 理,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸多在夜間和/或凌晨發(fā)生，嚴(yán)重者大汗淋漓及頻死感可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理

7、不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài),癥 狀,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。典型哮喘發(fā)作時(shí)，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。,體 征,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,血液常規(guī)檢查 發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8×109/L。如并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高。,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,誘導(dǎo)痰檢查：可見較多嗜酸細(xì)胞,

8、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,通氣功能檢測(cè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測(cè)定,肺 功 能 檢 查,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,通氣功能檢測(cè) ：哮喘發(fā)展時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)：FVC正常或下降，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEFR等均顯著下降。其中FEV1/FVC《70%或FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。,厚德 博學(xué)

9、 精業(yè) 創(chuàng)新,支氣管激發(fā)試驗(yàn) 哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值≥70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測(cè)得FEV1下降>20%，則表示氣道反應(yīng)性增高。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 若患者的基礎(chǔ)FEV1≤60%正常預(yù)計(jì)值，可吸入短效β2受體激動(dòng)劑）后20分鐘測(cè)定FEV1，若FEV1增加≥12%，且FEV1 增加絕對(duì)值 > 200ml，則為陽(yáng)性。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新

10、,24小時(shí)呼氣峰流速（PEF）變異率測(cè)定若變異率 ≥ 20% 則為陽(yáng)性,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,胸部X線/CT檢查,哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期無異常胸部CT在部分患者可見支氣管壁增厚、粘液阻塞鑒別診斷價(jià)值更大,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,特異性變應(yīng)原檢測(cè),外周血變應(yīng)原特異性IgE增高 體內(nèi)變應(yīng)原實(shí)驗(yàn)包括皮膚變應(yīng)原 實(shí)驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試驗(yàn),厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,血?dú)夥治?過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為

11、呼吸性堿中毒； 病情進(jìn)一步惡化，可發(fā)生缺氧、CO2滯留即PaCO2上升，可使PaO2下降表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,診斷,反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、呼吸道感染等有關(guān) 發(fā)作時(shí)兩肺可聞及廣泛性哮鳴音，呼氣時(shí)相明顯延長(zhǎng) 癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解 排除其他疾病,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,對(duì)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征） 應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： ⑴ 舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

12、 ⑵ PEF晝夜變異率≥ 20% ⑶ 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽(yáng)性,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,鑒別診斷,左心衰竭引起的呼吸困難 大多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體征，突發(fā)氣急、端坐呼吸、伴粉紅色泡沫痰、兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴(kuò)大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀。雙側(cè)肺底有濕性啰音。心源性哮喘忌用腎上腺素，但用嗎啡有特效，此與哮喘治療

13、剛好相反。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,慢性阻塞性肺疾病,多見于中老年人，多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史和慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。對(duì)中老年患者嚴(yán)格將慢阻肺和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，若同時(shí)具有兩者的體征，可診斷哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,上氣道阻塞導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴，肺部可聞及哮鳴音，但根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查、胸部影響、氣管鏡檢查，可明確診斷。,上

14、 氣 道 阻 塞,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）,反復(fù)哮喘發(fā)作，可咳出棕褐色粘稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,哮喘的分期及控制水平,急性發(fā)作期非急性發(fā)作期,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,急性發(fā)作期指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,34,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張

15、癥自發(fā)性氣胸肺氣腫、肺源性心臟病呼吸衰竭電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡,并 發(fā) 癥,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,控制當(dāng)前癥狀減少未來風(fēng)險(xiǎn),治療目標(biāo),厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,治療藥物治療方法,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,強(qiáng)調(diào)局部強(qiáng)調(diào)吸入,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,哮喘治療藥物分類,緩解型藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）短效吸入性抗膽堿能藥物（SAMA）短效茶堿全身用糖皮質(zhì)激素,控制型藥物吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效

16、β2受體激動(dòng)劑（LABA，不單獨(dú)使用）緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合用藥（如ICS/LABA）,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,糖 皮 質(zhì) 激 素,最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。給藥途徑：吸入，口服，靜脈,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,β2受體激動(dòng)劑,速效 短效 長(zhǎng)效,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,茶堿,具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)

17、作用。,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,抗膽堿能藥物,長(zhǎng)效：溴化異丙托品 短效：噻托溴銨，合并慢阻肺時(shí)才用,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇,輕度按需吸入β 2激動(dòng)劑,或口服β2 激動(dòng)劑,口服小劑量控釋茶堿,可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素( 600μg /d),厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,療效評(píng)估,控制部分控制未控制,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新,教育與管理,幫助患者識(shí)別并避免易致哮喘發(fā)生、