哮喘大課 ppt課件

1、支 氣 管 哮 喘(Bronchial asthma),北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科 伍 蕊,貝多芬（1770-1827）由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納。,,,于一九九五年五月八日因哮喘發(fā)作猝逝于泰國清邁 享年四十二歲,,Asthma is a serious global health problem.People of all ages in countries through

2、out the world are affected by this disorder that can be severe and sometimes fatal.,What is asthma ?,Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways,Asthma is one of the most common chronic diseases worldwid

3、e and the prevalence is increasing , especially among children,Asthma can be treated and controlled,,Fortunately,Unfortunately,,Contents,DefinitionEpidemiologyEtiology and pathogenesisPathologyClinical features and i

4、nvestigationsDiagnosis and differential diagnosisComplicationsTreatment,強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限 ——哮喘定義的核心要素,定 義,病 因,遺傳因素：多基因遺傳病環(huán)境因素： 吸入物：塵螨 動物毛屑 蟑螂 真菌花粉 敵敵畏 職業(yè)性刺激物

5、 感染：細(xì)菌 病毒 衣原體 寄生蟲 食物：魚蝦 雞蛋 奶制品 藥物：阿司匹林 ?2-受體阻滯劑 其它：氣候變化 運(yùn)動 妊娠 劇烈的情緒波動,發(fā) 病 機(jī) 制,氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)，由多種炎癥細(xì)胞、炎癥 介質(zhì)和細(xì)胞因子參與。氣道高反應(yīng)性(AHR)變態(tài)反應(yīng)：速發(fā)型(IAR) 遲發(fā)型(LAR)

6、 雙向性(OAR)神經(jīng)機(jī)制受體學(xué)說,。,哮 喘 的 表 型,嗜酸粒細(xì)胞型（eosinophilic asthma， EA）中性粒細(xì)胞型（neutrophilic asthma，NA） 混合細(xì)胞型（mixedgranulocytic asthma，MA） 寡細(xì)胞型（paucianulocytic asthma，PA）,病 理,肉眼可見：支氣管壁增厚，粘膜腫脹充血，可見粘 液栓

7、顯微鏡下：炎癥細(xì)胞浸潤，基底膜網(wǎng)質(zhì)層增厚，粘 膜下腺體增生，纖毛上皮細(xì)胞脫落及杯 狀細(xì)胞增生，支氣管平滑肌痙攣。長期反復(fù)發(fā)作：支氣管平滑肌肥厚，氣道上皮細(xì)胞 下纖維化。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Normal airway,Inflamed airway,,,,,,,,,,,,,,,,,,Normal subjects,Patients with asthma,臨 床 表 現(xiàn) － 癥 狀,發(fā)

16、作性伴有哮鳴音的喘息、呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者被迫坐位或呈端坐呼吸，可伴大汗、煩躁、發(fā)紺部分患者可表現(xiàn)為發(fā)作性的胸悶，可伴胸痛部分患者有眼癢、流涕等前驅(qū)癥狀哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天， 治療后或自行緩解（可逆性）反復(fù)發(fā)作，夜間發(fā)作或加重常見。部分患者誘因 明顯。（季節(jié)性）緩解期可無癥狀咳嗽可以是唯一的癥狀（CVA）,體 征,呼吸增快，可有端坐呼吸雙肺哮鳴音，呼氣延長胸廓飽滿呈過度充氣狀態(tài)，叩診為過清

17、音重癥者可有心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺緩解期可無體征,肺 功 能 檢 查,通氣功能阻塞性通氣功能障礙 FEV1/FVC% FEV1 PEF FVC↓肺活量指標(biāo) RV↑ FRV↑ TLC↑ RV/TLC↑,BDT 陽性：FEV1較用藥前增加≥ 12% 且絕對值增加≥200ml,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（Bronchial dilation test）,B

18、PT陽性: FEV1較用藥前↓ ≥ 20%,支氣管激發(fā)試驗(yàn)(Bronchial provocation test),,,峰 速 儀,PEF 日 內(nèi) 變 異 率,PEF日內(nèi)變異率 = ≥ 20%,肺 功 能 檢 查 小 結(jié),支氣管激發(fā)試驗(yàn) (Bronchial provocation test，BPT) FEV1↓ ≥ 20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn) (Bronchial d

19、ilation test，BDT） FEV1較用藥前增加≥12% 且絕對值增加≥200mLPEF日內(nèi)變異率≥ 20%,其 他 檢 查,血液檢查：EOS % ↑ ；并發(fā)感染時WBC ↑痰液檢查：涂片可見較多EOS，可見粘液栓和哮喘珠；并發(fā)感染涂片及培養(yǎng)可見細(xì)菌血?dú)夥治觯?PaO2↓； PaCO2↓；A-aDO2↑；重癥時出現(xiàn)Ⅱ型呼衰胸部X線檢查：正常或過度充氣狀態(tài)特異性變

20、應(yīng)原檢測：緩解期檢查體外檢測 特異性IgE在體檢測 皮膚變應(yīng)原測試 常用 吸入變應(yīng)原測試 慎用！,胸片,哮 喘 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、

21、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性 [一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.,分 期,急性發(fā)作期臨床緩解期：癥

22、狀體征消失、肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持12周以上慢性持續(xù)期,分 級,哮喘的分級,急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級,哮 喘 嚴(yán) 重 程 度 的 分 級,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮 喘 控 制 水 平 的 分 級,Global Initiative for Asthma

23、. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,新指南調(diào)整了對哮喘控制水平的評估,主要改變：當(dāng)前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制，癥狀控制評估中去掉了肺功能評估，將肺功能作為未來風(fēng)險的危險因素,GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評估,,哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險因素（較舊版增加）,鑒 別 診 斷,慢性阻塞性肺病心源性哮喘支氣管肺癌

24、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,鑒 別 診 斷,鑒 別 診 斷,,鑒 別 診 斷,并 發(fā) 癥,急性發(fā)作時： 氣胸 縱隔氣腫 肺不張長期反復(fù)發(fā)作： 阻塞性肺氣腫 呼吸衰竭 肺心病,治 療 目 標(biāo),有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀防止哮喘的加重盡可能使肺功能維持在接近

25、正常水平保持正常活動（包括運(yùn)動）的能力避免哮喘藥物的不良反應(yīng)防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止哮喘死亡，降低哮喘病死率,無（或≤2次/周）日間癥狀無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無日常活動和運(yùn)動受限無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重,哮 喘 控 制 標(biāo) 準(zhǔn),治 療 方 法,病人教育環(huán)境控制脫離變應(yīng)原藥物治療非藥物治療,病 人 教 育,簡單了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制了解哮喘治療的目標(biāo)

26、了解哮喘的誘發(fā)因素，找出各自的誘因及避免方法進(jìn)行簡單的自我病情變化監(jiān)測了解常用藥物的使用及掌握吸入方法知道何時去醫(yī)院就診與醫(yī)生共同制定出長期用藥計(jì)劃,脫 離 變 應(yīng) 原,,藥 物 治 療,長期控制藥物（抗炎藥）Controllers(anti-inflammatory treatments)糖皮質(zhì)激素 (Corticosteroids)色甘酸鈉 (Cromones)白三烯調(diào)節(jié)劑 (Leukotriene mod

27、ifiers)茶堿 (Theophyline)免疫抑制劑 (Immuno-suppressive),,快速緩解藥物（支氣管舒張藥）Relievers (bronchodilators)β2受體激動劑 (β2-agonists)茶堿 (Theophyline)抗膽堿能藥物 (Anticholinergics),主要機(jī)理：是最有效的抗炎藥物干擾花生四烯酸代謝抑制炎癥細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因

28、子生成增加氣道平滑肌對β2-激動劑的反應(yīng),糖 皮 質(zhì) 激 素,糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,靜脈用藥：1. 遵循原則：選擇中短效制劑，從大劑量開始，逐漸減量。滿一周，不能直接停用，要換相應(yīng)當(dāng)量的口服劑過渡。2. 常用劑型：琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍吸入劑：是治療支氣管哮喘的首選治療用藥 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松(fluticasone),適應(yīng)癥：鼻息肉伴有哮喘者鼻竇炎伴有哮喘者

29、運(yùn)動性哮喘的患者阿斯匹林誘發(fā)的哮喘患者,白 三 烯 受 體 調(diào) 節(jié) 劑,β2 - 受 體 激 動 劑,,短效β2-受體激動劑(SABA)：起效快，作用時間短，急性緩解用藥 特布他林、沙丁胺醇長效β2-受體激動劑(LABA)：控制用藥 福莫特羅(formoterol)：起效快，作用時間長 沙美特羅(salmeterol)：起效慢，作用時間長,茶堿的臨床應(yīng)用,口服：氨茶堿（aminophylline) 6

30、-10mg/kg/day；控釋茶堿200-600mg/day靜脈注射：首劑4-6mg/kg，維持量0.8-1.0mg/kg，每日不超過1.0g。監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml。,抗膽堿藥的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用,機(jī)制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷因吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。臨床應(yīng)用：異丙托溴銨(ipratropine bromide) MDI或霧化吸入；泰烏托品(tiotropium bromi

31、de) 口服。,藥 物 治 療 小 結(jié),抗炎藥：糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑： ?2-受體激動劑 茶堿類 抗膽堿藥其它： H1-受體拮抗劑：酮替酚 白三烯受體拮抗劑,霧化治療與霧化吸入藥物,選擇合適的藥物合適的吸入裝置用于合適的病人,吸 入 裝 置 的 種 類,Pressurized metered-dose inh

32、alers ( pMDI，氣 霧 劑)pMDI + spacer(儲 霧 罐)Dry powder inhalers (DPI，干 粉 劑)--- Turbuhaler Accuhaler (都 保) (碟 劑)Nebulizer(

33、霧 化 器),急性發(fā)作期的治療,急 性 發(fā) 作 期 治 療 - 1,輕度：按需吸入?2受體激動劑 口服茶堿控釋片和/或?2受體激動劑 定期吸入糖皮質(zhì)激素(200~600ug)或吸入抗膽 堿藥中度：除上述治療外 加大激素用量(>600ug) ，可靜點(diǎn)或口服激素， 可以靜點(diǎn)茶

34、堿，可加用白三烯受體拮抗劑,重度至危重度： 靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，病情控制后減量 靜點(diǎn)茶堿，可加用白三烯受體拮抗劑 霧化吸入?2受體激動劑及抗膽堿藥 腎上腺素的使用 支持治療：吸氧，維持水電和酸堿平衡 機(jī)械通氣：酸中毒或低氧明顯、呼吸窘迫或意識障 礙者。PaCO2 > 45mmHg是上機(jī)的指征 預(yù)防感染

35、,急 性 發(fā) 作 期 治 療 - 2,GINA updated 2014.,明確了不同階梯的首選治療藥物，提升了ICS的地位(基石),階 梯 治 療 方 案,GINA2014對升級治療的推薦,即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)癥狀或急性發(fā)作，需要考慮升級治療。在采用升級治療之前，首先應(yīng)評估患者：吸入技術(shù)依從性有無合并癥持續(xù)環(huán)境暴露（過敏原、煙草、空氣污染、藥物如NSAIDs等）不正確的哮喘診斷,GINA 2014,G

36、INA 對 降 級 治 療 的 推 薦,癥狀和肺功能穩(wěn)定3個月或者以上。若病人有加重 的危險因素或者固定的氣流受限，無密切觀察指導(dǎo)不能降級 選擇合適的時機(jī)：無呼吸道感染，未懷孕等 每一步降級都要記錄病人癥狀控制、肺功能和危險因素，提供指導(dǎo)，監(jiān)測癥狀、PEF，為下一步治療計(jì)劃提供時間表。對于多數(shù)病人，三個月降低25-50%ICS的量是安全可行的,GINA 2014,預(yù) 后,與正確的治療方案關(guān)系密切與發(fā)作嚴(yán)重度

37、、頻率有關(guān)若出現(xiàn)慢性呼吸衰竭、肺心病，預(yù)后不良,復(fù) 習(xí) 題,1. 支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2. 典型支氣管哮喘臨床上與慢性阻塞性肺病如何 鑒別？3. 不典型支氣管哮喘患者需選擇——檢查來協(xié)助 診斷。4. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)的判讀，各 針對何種支氣管哮喘病人。5. 支氣管哮喘治療用藥分為——和——兩大類， 其中首選用藥是——。,參 考 文 獻(xiàn),陸