咳嗽變異性哮喘的管理最新指南解讀

1、加強(qiáng)咳嗽變異性哮喘（CVA）管理——盡快遏制慢性咳嗽,咳嗽--最常見的呼吸道癥狀,一種重要的防御機(jī)制, 也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上慢性咳嗽患者在3個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診次數(shù)超過20次[1]平均病程達(dá)到58個(gè)月以上[1]80.82%患者曾被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽炎” [1],1.賴克方, 李斌愷, 王法霞, 陳如沖, 劉小燕, 鐘南山.

2、 慢性咳嗽患者的診療現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 國際呼吸雜志, 2011, 31(9):645-647.,咳嗽診治研究大事記,1997年發(fā)表咳嗽的詳細(xì)綜述 Arch Intern Med. 1997;137(9):1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平,1998 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）制定了第一部咳嗽指南  Chest. 1998, 114(2_Suppl): 133S-181S,2005年

3、中國咳嗽的診斷與治療指南（草案） 中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738-744,2006 年ACCP修訂咳嗽指南 Chest. 2006;129(1_suppl)通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義以上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特發(fā)性咳嗽,2009年修訂了咳嗽的診斷與治療指南（2009版）中華結(jié)核和呼吸雜志,20

4、09,32(6):407-413,咳嗽診治研究大事記,2015年中國咳嗽的診斷與治療指南（2015版）修訂完成2016年5月7日正式發(fā)布,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5),咳嗽、慢性咳嗽指南的演進(jìn),日本呼吸學(xué)會(huì),從西方到東方，咳嗽指南不斷發(fā)布，咳嗽研究逐漸深入,2015版指南修訂,2015版咳嗽指南增加及修訂內(nèi)容,指南制定方法和循證方法介紹增加咳嗽的評(píng)估增加咳嗽中醫(yī)中藥治療增加兒童慢性咳嗽病因分布特點(diǎn)和治療原則增加慢

5、性咳嗽少見病因介紹不明原因咳嗽（難治性咳嗽、咳嗽高敏綜合征）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5),咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃-食管反流性咳嗽（GERC）變應(yīng)性咳嗽（AC）,慢性咳嗽的常見病因,,CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,[1] Glauser F L. Variant asthma[J].

6、 Ann Allergy. 1972; 30: 457-459.[2] Irwin R S, Corrao W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy[J]. Am Rev Respir Dis. 

7、;1981;123(4 Pt 1):413-7.[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005; 28(11): 738-744.,1972,1979,200520092015,20002010,ACCP 咳嗽指南論述CVA,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變

8、異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽,CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性,定義,主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽,臨床表現(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南,CVA是一

9、種特殊類型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性慢性咳嗽最常見病因,CVA的定義（2015版）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5),慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,對(duì)295例廣州呼研

10、所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問卷方式進(jìn)行的調(diào)查。,,,,,臨床中，碰到一個(gè)慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？,慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時(shí)間超過8 周, 以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X 線胸片無明顯病變者。,周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2006;26(1):5-6,2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查（北京）,劉國梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6

11、):422-425,入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例，共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染,,,,,,,,,,,,,5.7%,8.5%,26.7%,51.4%,0,10,20,30,CVAn=54,后鼻漏綜合征n=28,病毒感染后咳嗽n=9,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管

12、炎n=6,慢性咳嗽病因頻率分布（%）,調(diào)查對(duì)象：2003年5月至2004年8月連續(xù)105例在上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科就診的門診咳嗽患者,楊忠民, 邱忠民, 呂寒靜, 等. 慢性咳嗽病因的前瞻性研究[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2005, 26(1): 62-64.,CVA是慢性咳嗽的最常見病因（上海）,,40,,50,CVA占慢性咳嗽的一半以上,,,,,,,,,,,,,12.3%,13.6%,17.1%,22.4%,0,5,10,1

13、5,酸粒細(xì)胞性支氣管炎51例次,鼻炎/鼻竇炎39例次,CVA31例次,變應(yīng)性咳嗽28例次,慢性咳嗽病因頻率分布（%）,調(diào)查對(duì)象：2003 年7月至2004年6月前來廣州呼吸疾病研究所門診就診的慢性咳嗽患者，入選資料完整者194例，包括復(fù)合病因，共228例次,賴克方, 陳如沖, 劉春麗, 等. 不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(2): 96-99.,,20,,25,CVA

14、是慢性咳嗽的常見病因（廣州）,2013年全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查,前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al.

15、CHEST 2013; 143(3):613–620,小結(jié)1：,CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥,粘液分泌過多,嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,過敏原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張心血管形成,血漿滲出水腫形成,,嗜中性粒細(xì)胞,粘液栓,,,巨噬細(xì)胞/

16、樹突狀細(xì)胞,,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活,,,,,,,,,,,,,,,,,成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成??,,Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌細(xì)胞肥厚/增生,與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用,血嗜酸性粒細(xì)胞 μL-1血清ECP水平 μg-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞 %淋巴細(xì)胞

17、%嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞 %上皮細(xì)胞 %支氣管嗜酸粒細(xì)胞 mm-1,典型哮喘,咳嗽變異型哮喘,健康對(duì)照,統(tǒng)計(jì)分析,,,,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 1064–1069,入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對(duì)照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對(duì)照，但兩組間無差異。,ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對(duì)照；C

18、VA：咳嗽變異性哮喘,512,,CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平相似,Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 1055–1062,CVA,典型哮喘,正常對(duì)照,CVA,典型哮喘,正常對(duì)照,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）,痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白（μg/L）,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平,*P<0.01,入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例

19、健康兒童作為對(duì)照，分析其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平,*P<0.01,,,De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 1407–1411,CVA與典型哮喘患者誘導(dǎo)痰中的炎癥因子水平相似,P=NS,P=NS,P=NS,入選12例未使用激素治療的CVA患者，15例未使用激素治療的典型哮喘患者，分析其誘導(dǎo)痰中的炎癥細(xì)胞水平和炎癥因子水平,誘導(dǎo)痰中炎癥因子水平,CVA與典型哮喘患者的氣道反應(yīng)性相似,Nakajim

20、a T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155,典型哮喘,咳嗽變異性哮喘,Log PD35Grs（單位）,PD35Grs：呼吸傳導(dǎo) (Grs)自基線下降35%時(shí) 乙酰甲膽堿的累積劑量,入選29例CVA患者，22例典型哮喘患者,與典型哮喘一樣，CVA同樣存在氣道重構(gòu),Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564–565,健康對(duì)照組,CVA,典型哮喘,基底膜厚度（µm

21、）,入選16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康對(duì)照患者，進(jìn)行支氣管活檢，評(píng)估支氣管壁的基底膜厚度。,平均厚度5.0μm,平均厚度8.6μm,平均厚度7.1μm,具有與典型哮喘類似的病理生理特性,CVA與典型哮喘的本質(zhì)相同,席寅, 賴克方, 陳沖如, 等. 咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J].. 中華哮喘雜志（電子版）. 2011, 5(3): 150-155.Pavord ID. Cough and asthm

22、a[J].. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2004;17:399–402.,27,30%的CVA患者可進(jìn)展為典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,入選82例過敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長期吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時(shí)間：過敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。,進(jìn)展為典型哮喘的患者比例,患者比例（%

23、）,該研究提示，CVA是典型哮喘的前期表現(xiàn)，而過敏性咳嗽不是,席寅, 賴克方, 陳如沖, 等. 咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J]. 中華哮喘雜志 (電子版), 2011, 5(3): 1-6.Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a

24、precursor of asthma?[J]. Thorax, 2003, 58(1): 14-18.,很多哮喘患者在起病最初階段僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等經(jīng)典的哮喘癥狀30%咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘,,,,,典型哮喘,30%,37%,咳嗽變異性哮喘,咳嗽變異性哮喘,間歇喘鳴,,,CVA的轉(zhuǎn)歸,29,,主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易

25、誘發(fā)或加重咳嗽,咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)[1],[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5)[2] Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2014[J]. 2014.,慢性咳嗽是C

26、VA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常,CVA的典型癥狀,,GINA 2014[2],[1]張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.[2]賴克方, 陳如沖, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 418-421.,國內(nèi)外咳嗽指南的診斷

27、流程都十分重視病史的采集。通過對(duì)咳嗽時(shí)相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢問和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1],不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價(jià)值(%)[2],,夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征,,,,,,,,,,,,,,抗哮喘治療有效支氣管舒張劑治療有效不建議列為診斷標(biāo)準(zhǔn)（約30%哮喘患者對(duì)支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議列為診斷標(biāo)準(zhǔn)-2015版）,治療反應(yīng)性,輔助檢查,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰

28、流速日間變異率>10％ （若無法開展激發(fā)試驗(yàn)，可監(jiān)測PEF）或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性,慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽,癥狀,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015版）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5),小結(jié)2：CVA的本質(zhì)就是哮喘,CVA的本質(zhì)就是哮喘,CVA與典型哮喘具有相同的發(fā)病機(jī)制：慢性氣道炎癥CVA與典型哮喘具有相似

29、的氣道重構(gòu)和氣道高反應(yīng)性30%的CVA可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘,,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,,病理基礎(chǔ),CVA的治療原則與典型哮喘相似,,指南,中國咳嗽指南2009年,,權(quán)威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(

30、Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135–S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481–492；Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79

31、S,,病理基礎(chǔ),CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征,日本咳嗽指南2006年,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004,ACCP CVA指南2006年,CVA推薦治療方式：吸入性支氣管舒張劑、吸入性激素、白三烯受體拮抗劑以及口服激素CVA的治療與典型哮喘相似，初始應(yīng)用支氣管舒張劑一周內(nèi)咳嗽癥狀通常會(huì)獲得改善而取得完全療效則需要支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療8周以上最新研究表明白三烯受體拮抗劑對(duì)CVA治療有一定療

32、效,Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic cough[J]. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.,歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ESR）指南,CVA患者應(yīng)接受初始標(biāo)準(zhǔn)抗哮喘治療（IBD+ICS）對(duì)于吸入激素?zé)o效者應(yīng)盡早進(jìn)行氣道炎癥的評(píng)估，如果證實(shí)氣道持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多則應(yīng)進(jìn)

33、行更積極的抗炎治療對(duì)于IBD/ICS聯(lián)合治療無效的患者，在排除了低依從性或其它相關(guān)因素后，在升級(jí)采用全身糖皮質(zhì)激素治療之前，應(yīng)加用白三烯受體拮抗劑對(duì)于病情嚴(yán)重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此后改為吸入激素治療,Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evi

34、dence-based clinical practice guidelines[J]. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.,IBD：吸入性支氣管舒張劑 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南,CVA治療原則與典型哮喘相同ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療優(yōu)于ICS或支氣管舒張劑單用推薦使用ICS+LABA復(fù)方制劑 (1B) ， 如布地奈德/福莫特羅、氟替卡

35、松／沙美特羅治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需長期治療(2D)必要時(shí)可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d,3-5d）(2C)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效 (2B)中藥蘇黃止咳膠囊治療CVA有效(2B),中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5),張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].

36、中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.,吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療,吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）在CVA治療中的臨床應(yīng)用,[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008, 33(3): 1

37、77-185.[2] 練睿, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008, 31(3): 218-219.[3] Ken O, Masao Y. Kazuo A, et al, Japanese Guideline for Adult Asthma[J]. Allergology International. 2011; 60: 115-145.,β2-受體激動(dòng)劑的分類[1],LABA：長效β2-

38、受體激動(dòng)劑,適用于各種程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣[2]LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量[3]ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效[3],長期、大量使用β2-受體激動(dòng)劑可使機(jī)體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用[2]不推薦長期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用[1],β2-受體激動(dòng)劑在CVA治療中的臨床應(yīng)用,經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依

39、從性差等影響因素后，可以在升級(jí)到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療[1],使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)最好同時(shí)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療[2],[1]Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP

40、evidence-based clinical practice guidelines[J]. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S[2]張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.,白三烯受體拮抗劑（LTRA）在治療中的臨床應(yīng)用,41,賴克方, 陳如沖, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].

41、中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 418-421.,,,運(yùn)動(dòng)相關(guān)咳嗽,劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)或加重咳嗽,,,異味相關(guān)咳嗽,聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽,,,飲食相關(guān)咳嗽,進(jìn)食期間、進(jìn)食后2 h以內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重,,,冷空氣相關(guān)咳嗽,天氣變冷或在冷氣空調(diào)房誘發(fā)或加重咳嗽,,主要危險(xiǎn)因素,,72%,,58%,,4%,,14%,患者還應(yīng)該避免暴露于引起咳嗽的危險(xiǎn)因素,典型哮喘的治療：ICS+LABA為中重度

42、哮喘的首選控制藥物,GINA updated 2014.,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS+LABA,中等/高劑量ICS+LABA,CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？,ICS,ICS+LABA？,首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診,CVA的癥狀1,典型哮喘的癥狀2,慢性咳嗽是唯一癥狀,喘息氣促胸悶咳嗽,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

43、哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：慢性咳嗽的診斷性治療很重要,慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(

44、5):453-456,ACCP指南強(qiáng)調(diào)：只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA,可疑CVA但體格檢查和肺活量測定無法確診者，應(yīng)進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后，才能確診CVA。如果無法進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)激素治療有反應(yīng)不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,從盡快確診CVA的角度

45、看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物，如ICS+LABA,其次，從成功治療CVA的角度看，同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,初始治療的成敗對(duì)于戰(zhàn)勝哮喘意義重大,初始治療的成敗對(duì)于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對(duì)醫(yī)生的信任, 以及能否堅(jiān)持長期維持治療, 具有重要的意義2。,Bruce G. Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence respon

46、ses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107– 130劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁,,許多患者沒有在癥狀發(fā)作時(shí)感受到哮喘藥物及時(shí)的作用，對(duì)藥物缺乏信心,一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（A類推薦）,2006美國胸科醫(yī)師

47、協(xié)會(huì)（ACCP）咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled cort

48、icosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A,總結(jié)1：,CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致臨床應(yīng)強(qiáng)化初始控制治療以盡快確診，成功治療CVAICS+LABA是CVA的首選初始控制治療藥物，如布地奈德+福莫特羅,總結(jié)2：依據(jù)指南管理CVA,ACC

49、P指南：慢性咳嗽患者應(yīng)時(shí)刻考慮CVA 1,ACCP指南和中國指南：盡早經(jīng)驗(yàn)性治療，盡快確診CVA 1,2,,,,,,經(jīng)驗(yàn)性治療和初始抗哮喘治療：首選ICS+LABA 1,2,3可更快控制CVA咳嗽癥狀和改善肺功能4,5,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014Balanag V