解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常

1、深入解讀最新指南規(guī)范管理血脂異?；颊?成都市第三人民醫(yī)院 唐炯,2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines,2014 NLA DYS Recommendations,2013 IAS Positioning Paper,2014 NICE Guidance,2012 CCS Dyslipidemia Guidelines,2012 AACE Dyslipidemia Guidelines,2011

2、ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines,強(qiáng)調(diào)LDL-C是主要干預(yù)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白,殊途同歸，五點(diǎn)共性,強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的,強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石,強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段,強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心,ASCVD首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標(biāo)題中,2013治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSVCD）風(fēng)險(xiǎn)指南,,臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心

3、肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）,Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,,ASCVD,,2014NLA指南2,,2013ACC/AHA指南1,與ACC/AHA指南相比，NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2,ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重

4、建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟龋?.90）其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%,臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病,1.

5、Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889–2934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低*：主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%,Clin Ther. 2009;31(2):236-44.,*薈萃分

6、析：涵括25個(gè)RCTs，總計(jì)155,613名患者.,以HDL-C為干預(yù)靶目標(biāo),潛在不良反應(yīng),,,,,第1年,第2年,第3~5年,第6年,BMJ. 2003;326(7404):1423.,*薈萃分析：涵括58個(gè)RCTs，總計(jì)76,359名患者.,缺血性心臟病及非致死性心梗,患者使用他汀時(shí)間越長(zhǎng)，越是受益！,Lancet. 2012;380(9841):581-90.,*薈萃分析：涵括27個(gè)RCTs，總計(jì)174,149名患者.,安慰劑對(duì)照

7、及活性藥物對(duì)照.,患者風(fēng)險(xiǎn)越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！,每千人可避免主要血管事件,他汀降脂幅度,每千人可避免血管性死亡,他汀降脂幅度,2013ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)的理由,RCTs清楚地表明：降低ASCVD是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)有3個(gè)問題：當(dāng)前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)未

8、顯示治療應(yīng)達(dá)到何種目標(biāo)。我們不知道更低的治療目標(biāo)與另一較高目標(biāo)相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外降低幅度。為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但沒有被證明減少ASCVD。使用LDL-C目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足，或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療： 因?yàn)檫_(dá)標(biāo)了，會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最佳劑量為了達(dá)到某一特

9、定靶標(biāo)，加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,,,2013AHA/ACC指南的膽固醇管理策略,4類獲益人群,,啟動(dòng)治療：無論基線LDL-C水平，直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚?qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者， 40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分≥7.5%）,治療目

10、標(biāo)：無需了解LDL-C目標(biāo)水平，持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療，檢測(cè)血脂，僅了解LDL-C是否降低≥50%,,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,核心原則：取消LDL-C靶標(biāo)，積極強(qiáng)化他汀治療,Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,

11、,一級(jí)預(yù)防,既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的管理,NCEP ATPIII強(qiáng)調(diào)膽固醇同時(shí)關(guān)注TG,2011 ESC指南關(guān)注多種血脂參數(shù),European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818,Circulation. 2002;106:3143–3421,2013 ACC/AHA新指南首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)行推薦,新指南只是在回顧降膽固醇治療的高質(zhì)量循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)“

12、誰將接受何種降膽固醇藥物的何種強(qiáng)度治療”進(jìn)行推薦。,,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,專家組承認(rèn)新指南不是像之前的ATP III報(bào)告一樣為血脂紊亂的檢查、評(píng)估和治療提供綜合管理方法，而僅僅是為了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低（提供膽固醇治療管理的推薦）。,2013 AHA/ACC新指南與NCEP ATP III 的重要區(qū)別,單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐存在

13、問題:RCT入選患者的高選擇性 vs 臨床患者的復(fù)雜性,RCT主要用來評(píng)價(jià)治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCT均有嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術(shù)相關(guān)人群（如瓣膜性心臟病等）,RCT入選患者具有高選擇性：,臨床實(shí)際中，患者情況復(fù)雜多樣,vs,老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù)……,RCT主要關(guān)注藥物干預(yù) vs 臨床干預(yù)的多樣性,R

14、CT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效，而未考慮生活方式、行為習(xí)慣等因素影響,RCT關(guān)注藥物研究：,臨床實(shí)際中，除藥物外可能存在多種干預(yù),vs,生活方式行為習(xí)慣……,患者情況千差萬別，因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者。,2014最新PREDIMED研究：健康生活方式顯著降低外周動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),地中海飲食代表了健康，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。 PREDIMED：在西班牙進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、一級(jí)預(yù)防飲食研究

15、，7,477例受試者隨機(jī)分為三組：地中海飲食補(bǔ)充橄欖油、地中海飲食補(bǔ)充堅(jiān)果，或指導(dǎo)低脂飲食（對(duì)照組）。中位隨訪4.8年研究終點(diǎn)為癥狀性外周動(dòng)脈疾病事件。,年,外周動(dòng)脈疾病事件率,對(duì)照組,地中海飲食+堅(jiān)果,地中海飲食+橄欖油,地中海飲食+橄欖油組：HR, 0.34（95% CI: 0.20-0.58），地中海飲食+堅(jiān)果組：HR, 0.50（95% CI: 0.30 - 0.81）兩個(gè)地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,JAMA. 2

16、014;311(4):415-417,2014 年NLA血脂異常管理建議（草案）,由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等,https://www.lipid.org/patient-centered,首要靶標(biāo)：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo),致動(dòng)脈粥樣

17、硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治療的首要靶標(biāo)應(yīng)該共同關(guān)注non-HDL-C和LDL-C的目標(biāo)值，因?yàn)閮烧呖赡芪赐瑫r(shí)達(dá)標(biāo)，而致動(dòng)粥膽固醇的有效管理有望實(shí)現(xiàn)兩大靶標(biāo)的同時(shí)達(dá)標(biāo),Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,22,22,NLA:新治療靶點(diǎn)—致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇,致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平（非HDL-C和LDL-C）為主要治療

18、靶點(diǎn)。將非HDL-C列于首位，是由于NLA專家組一致認(rèn)為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點(diǎn)，原因在于：在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來看，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)非HDL-C和LDL-C的結(jié)果不一致時(shí)，非HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系更為密切；含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因，因此也是干預(yù)的主要目標(biāo)；普遍可以檢測(cè)非HDL-C

19、，無需額外的費(fèi)用，無需空腹,NLA: 繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值,ACC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣,https://www.lipid.org/patient-centered,依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標(biāo),,正常血管/LDL-C浸潤(rùn),斑塊破裂,破裂斑塊修復(fù),斑塊形成及穩(wěn)定期,無ASCVD者LDL-C <100mg/dl (2.

20、6mmol/L),ASCVD者LDL-C<70mg/dl (1.8mmol/L),總結(jié),新指南，各有亮點(diǎn), 具體推薦不同，核心理念一致：核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選LDL-C 主要干預(yù)或治療靶標(biāo)依據(jù)新指南，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD一級(jí)預(yù)防: LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl,或按長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,或低,中,高危險(xiǎn)分層ASCVD二級(jí)預(yù)防: LDL-C小于70m

21、g/dl，或 小于80mg/dlLDL-C 目標(biāo)值—循證生活方式干預(yù)是基石征戰(zhàn)ASCVD：降低非HDL-C的價(jià)值全面降低致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇( LDL-C, VLDL-C )降低心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)新靶點(diǎn),性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇,SCORE評(píng)分五大要素,Eur heart J. 2011;32(14):1769-1818.,2011年ESC/EAS血脂異常管理指南SCORE=歐洲嚴(yán)重心血管疾病十年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

22、,Eur heart J. 2011;32(14):1769-1818.,Eur heart J. 2011;32(14):1769-1818.,* 對(duì)于心?；颊?，不管基線LDL-C水平，均應(yīng)考慮他汀治療,Eur heart J. 2011;32(14):1769-1818.,中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-419.,中國指南的危險(xiǎn)分層及靶目標(biāo),中國指南10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn),中華心血管病雜志. 2003;31(12

23、):902-908.,Circulation. 2006;114(21):2217-2225.,適于中國人群的一級(jí)預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,http://www.healthyheart-china.com/Website/danger_evaluate/danger_evaluate.aspx,2010年《心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》推薦,*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書,他汀類藥物常用劑量和最大劑量,77%,50%,38%,91%

24、,49%,極高危,高危,中危,低危,中華心血管病雜志. 2007;35(5):420-427.,中國使用降脂藥物達(dá)標(biāo)率僅50%,警惕亞裔人群他汀劑量需減量,有過出血性卒中史的人群和亞裔人群需要調(diào)整劑量！,2013年ACC/AHA治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSVCD）風(fēng)險(xiǎn)指南,2013年IAS全球血脂異常診治建議,根據(jù)不同國家或地區(qū)人群的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！,他汀治療需充分考慮遺傳學(xué)背景！,HPS-2 THRIVE

25、納入25,763名ASCVD患者，其中10,932名為中國人，剩余為歐洲人。同等劑量他汀下，中國人發(fā)生疾病肌病及轉(zhuǎn)氨酶升高均高于歐洲人>10倍！,Eur Heart J. 2013;34(17):1279-1291.,未來與展望,1,2,3,中國本土血脂管理的未來與展望,原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL者,臨床存在ASCVD者,臨床無ASCVD病 DM，40~75歲 LDL-C 70~18

26、9mg/dL,臨床無ASCVD 或DM LDL–C 70~189mg/dL 10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,他汀受益人群,Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,*LDL-C 70mg/dL ≈ 1.8mmol/L,190mg/dL ≈ 4.9mmol/L,* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)且禁用于亞裔人群,Circulation. 2014;129(2