《血脂異?；鶎釉\療指南》

1、,血脂異常基層診療指南,何成毓,,,血脂異常的篩查,血脂異常診斷流程,血脂異常治療后復(fù)查,,概述 、定義及分類,近年我國(guó)冠心病死亡率不斷增加，首位原因?yàn)槟懝檀妓缴叩挠绊?，?7％，明顯超過糖尿病和吸煙，成為首要致病性危險(xiǎn)因素。,近30年來，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，成人TC平均值為4.50 mmol／L，高膽同醇血癥的患病率為4.9％；TG平均值為1.38mmol／L，高TG的患

2、病率為13.1％；HDL-C平均值為1.19 mmol／L，低HDL-C血癥的患病率為33.9％。中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40％。,通常指血清中TC和／或TG水平升高，因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以是通過高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡(jiǎn)稱為高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。,血脂異常,,,01,家族性高甘油三酯血癥是單一基因突變

3、所致。重度高TG( >10 mmol/L)通常是參與TG代謝的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突變導(dǎo)致的,其發(fā)病率1/百萬(wàn)。輕中度的高TG血癥( 2–10mmol/L) 通常具有多個(gè)基因突變特性。特別要指出的是,許多高脂血癥患者是繼發(fā)和原發(fā)病因的混合。,病因分類—原發(fā)性高脂血癥,,,01,—繼發(fā)性高脂血癥,,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。此外，某些藥物也可能引起繼發(fā)性血脂升高。,,,,糖尿病

4、腎病綜合征甲狀腺功能減退癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎功能衰竭肝臟疾病糖原累積癥骨髓瘤脂肪萎縮癥急性卟啉病多囊卵巢綜合征等,利尿劑β-受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素等,,,01,,,01,,血脂異常的篩查,早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測(cè)其血脂水平變化，是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。,1．20—40歲至少每5年檢測(cè)1次血脂。2．40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每 年檢測(cè)血脂。3．ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每

5、 3～6個(gè)月檢測(cè)1次血脂。4．因ASCVD住院患者，應(yīng)在人院時(shí) 或人院24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。,建議,重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象,1．有ASCVD病史者。2．存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血 壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。 3．有早發(fā)性心血管病家族史者，或有 家族性高脂血癥患者。4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。,,,2,,血脂合適水平和異常切點(diǎn),我國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防血脂分層標(biāo)準(zhǔn),,,3,血脂合適水平和異常切點(diǎn)

6、主要適用于一級(jí)預(yù)防,,血脂異常診斷流程,干預(yù)血脂異常是為預(yù)防ASCVD。LDL-C或TC水平對(duì)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的作用。全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提 。,,,4,,,4,ASCVD的10年發(fā)病危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)包括：1.吸煙 2.低HDL-C 3.男性≥ 45歲或女性≥ 55歲,,血脂異常的干預(yù),盡量避免使用對(duì)血脂有不利影響的藥物，如治療高血壓時(shí)，避免使用β-R（-）和噻嗪類利尿劑，宜選

7、用ACEI、CCB或α -R（-）作為治療老年人高血壓病的一線藥物。,(二)生活方式改變,1.每日攝入TC＜ 300 mg，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的 20%~30%，優(yōu)先選擇富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物，用富含膳食纖維和低升糖指數(shù)的碳水化合物替代飽和脂肪酸。2.戒煙，限酒；3.中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)5-7d/w，30min/次4.BMI20-24Kg/m2,(一)一般治療,,,,05,無論是否藥物治療均需控制飲食和改善生活方式,,

8、,05,,,05,治療宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性腦卒中或冠心病死亡等心腦血管病臨床事件發(fā)生危險(xiǎn)。 LDL-C作為調(diào)脂治療首要靶點(diǎn)，非HDL-C作為次要靶點(diǎn)。 需要設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)，根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)。 調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略首選他汀類調(diào)脂藥物，建議起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀。飲食治療和生活方式改善是治療的基礎(chǔ)，低中危干預(yù)觀察6個(gè)月，高危以上立即聯(lián)合藥物。 監(jiān)測(cè)：生活方式：3-6個(gè)月復(fù)查，穩(wěn)定6-12個(gè)月

9、 藥物治療：首次或調(diào)整：1-2月復(fù)查， 未控制：3-6個(gè)月復(fù)查， 穩(wěn)定 ：6-12個(gè)月復(fù)查。,,,,05,他汀類藥物仍是各指南治療的首選推薦,作用機(jī)制：抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA 還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL 受體，加速血清LDL 分解代謝。抑制V

10、LDL 合成。調(diào)脂作用：顯著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平。降低血清TG 水平。輕度升高HDL-C 水平。,,,05,指南推薦中等強(qiáng)度的他汀起始治療,,,05,ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先生活方式干預(yù)，3-6月未達(dá)標(biāo)啟動(dòng)低中強(qiáng)度治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)同時(shí)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀。ASCVD二級(jí)預(yù)防：立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀，LDL-C＜1.8mmol/L,不達(dá)標(biāo)者至少降低50%；極高危者LDL-C基線在目

11、標(biāo)值以內(nèi)仍應(yīng)降低30%,,,05,,,05,他汀治療4-8W復(fù)查肝功能，無異常調(diào)整為6-12個(gè)月,,,05,長(zhǎng)期服用增加DM風(fēng)險(xiǎn)9%-12%，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)，有適應(yīng)癥均需要服用糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL－C降低，LDL－C升高或正常。根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度而確定LDL－C目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL－C水平應(yīng)控制在2.6 以下，保持HDL－C目標(biāo)值在1.0 mmol/L以上。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他

12、汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL－C者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,,05,認(rèn)知功能障礙：多為一過性。其它不良反應(yīng)：頭痛、失眠、消化道癥狀。孕婦、哺乳期、妊娠不建議使用。,貝特類：主要降低血中的TG，輕度降低LDL，高HDL。膽固醇吸收抑制劑：與他汀合用可再降低LDL-C18%。 高純度魚油制劑：主要成分n-3脂肪酸，明顯降低TG，可能升高LDL, 只適用于單純的高TG血癥。PCSK9：阻止LDL-R降解

13、，可降低LDL-C50-70%,,,05,TG水平以(禁食12h以上)＜1.7mmol/L為合適水平TG≥2.3mmol/L為升高。TG＞2.3mmol/L者患 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加;TG＞5.6mmol/L時(shí)，除 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。以下情況需啟動(dòng)降TG治療：(1)TG5.6mmol/兒L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。(2)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者(如糖尿病患者)的一級(jí)預(yù)防

14、。(3)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)(LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L)。,,,5,高齡老年人（≥80y）他汀治療的靶目標(biāo)不做特別推薦老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療。在肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般無需特別考慮。老年人常患有多病、多藥治療，同時(shí)老年人有不同程度的肝腎功能減退

15、，藥代動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，藥物和劑量的選擇需要個(gè)體化。起始小劑量，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下，合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時(shí)需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，及時(shí)復(fù)查血清CK水平。,,,5,家族性高膽固醇血癥（FH）對(duì)于FH患者，均須采取強(qiáng)化的治療性生活方式改變，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣。強(qiáng)調(diào)防治其他危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。FH患者從青少年起即應(yīng)開始長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀類治療，可顯著降低AS

16、CVD危險(xiǎn)。FH患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療。,,,5,,治療后復(fù)查及轉(zhuǎn)診,1．調(diào)脂治療目標(biāo)值：極高危者LDL－C<1.8 mmol/L， 高危者LDL－C<2.6 mmol/L， 中危和低危者LDL－C<3.4 mmol/L。2．服藥4-