中國成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)

1、937中國循環(huán)雜志2016年10月第31卷第10期（總第220期）ChineseCirculationJournal，October，2016，Vol.31No.10（SerialNo.220）guide.指南與共識中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會前言近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。2012年全國調(diào)查結果顯示[1]，成人血清總膽固醇（totalcholes

2、terolTC）平均為4.50mmolL，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯（triglyceride，TG）平均為1.38mmolL，高TG血癥的患病率13.1%；高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDLC）平均為1.19mmolL，低HDLC血癥的患病率33.9%。中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年2

3、030年期間我國心血管病事件約增加920萬[2]。我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高[3]，預示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔將繼續(xù)加重。以低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC）或TC升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovulardiseaseVD）重要的危險因素；降低LDLC水平，可顯著減少VD的發(fā)病及死亡

4、危險[4]。其他類型的血脂異常，如TG增高或HDLC降低與VD發(fā)病危險的升高也存在一定的關聯(lián)[57]。有效控制血脂異常，對我國VD防控具有重要意義。鼓勵民眾采取健康的生活方式，是防治血脂異常和VD的基本策略；對血脂異?；颊?，防治工作重點是提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率。近年來我國成人血脂異常患者的知曉率和治療率雖有提高[8]，但仍處于較低水平，血脂異常的防治工作亟待加強。2007年，由多學科專家組成的聯(lián)合委員會共同制訂了《中國成人

5、血脂異常防治指南》。該指南在充分采用中國人群流行病學和臨床研究證據(jù)、結合國外研究結果及指南建議的基礎上，提出了更適合中國人群的血脂異常防治建議，對我國血脂異常的防治工作起到了重要的指導作用[9]。2007年以來，更多的臨床研究證據(jù)進一步驗證了降膽固醇治療對VD一級預防和二級預防的有效性和安全性，國際上許多學術機構相繼更新或制訂了新的血脂異常防治指南。此間我國臨床血脂領域的研究有了很大進展。我國人群的前瞻性隊列研究，在長期隨訪的基礎上，獲

6、得了20年隨訪的新數(shù)據(jù)。在2007年指南推薦的10年總體危險評估方案基礎上，提出了余生危險評估方案[10]。2013年11月，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疾病預防控制局的支持下，由國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會以及中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會組成血脂指南修訂聯(lián)合委員會，在委員會成員中廣泛征集新指南擬回答的核心問題，經(jīng)討論后最終確定了4個方面（指南修訂的總體原則、心血管總體風險評估、調(diào)脂

7、治療的目標和特殊人群調(diào)脂治療）共17個核心問題；指南工作組針對這些核心問題制定了具體的文獻檢索和評價策略，綜合評價篩選出相關文獻。檢索文獻庫分別為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，中國知識資源總庫（CNKI），美國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）和荷蘭醫(yī)學文摘檢索系統(tǒng)（EMBASE）。同時利用國內(nèi)長期隊列研究的新數(shù)據(jù)開展了有針對性的分析。指南修訂版提出的推薦建議是在系統(tǒng)評價基礎上由多學科專家反復討論形成，當專家意

8、見出現(xiàn)分歧時，在充分考慮不同意見的基礎上接受多數(shù)專家的共識。指南修訂參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學會臨床指南制訂的標準流程[11]。指南修訂過程中，由國家心血管病中心籌集資金，避免與廠家產(chǎn)生利益沖突。本指南對推薦類別定義借鑒了歐美血脂相關指南[12，13]的定義，具體表述如下：Ⅰ類：指已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和（或）有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。Ⅱa類：有關證據(jù)觀點傾向于有

9、用和（或）有效，應用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關證據(jù)觀點尚不能被充分證明有用和（或）有效，可考慮應用。Ⅲ類：指已證實和（或）一致公認無用和（或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。本指南對證據(jù)級別水平定義表述如下：證據(jù)水平A：證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結果。1血脂與脂蛋白要點

10、提示：血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3個羥基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白結合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。脂蛋白分為:CM、VLDL、IDL、LDL、HDL和Lp(a)。血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，通訊作者：諸駿仁Email:jrzh

11、u@高潤霖Email:gaunlin@中圖分類號：R54文獻標識碼：C文章編號：10003614(2016）10093717doi:10.3969j.issn.10003614.2016.10.001939中國循環(huán)雜志2016年10月第31卷第10期（總第220期）ChineseCirculationJournal，October，2016，Vol.31No.10（SerialNo.220）guide.表2中國VD一級預防人群血脂合適水

12、平和異常分層標準[mmolL(mgdl)]分層TCLDLCHDLC非HDLCTG理想水平＜2.6(100)＜3.4(130)合適水平＜5.2(200)＜3.4(130)＜4.1(160)＜1.7(150)邊緣升高≥5.2(200)且6.2(240)≥3.4(130)且4.1(160)≥4.1(160)且4.9(190)≥1.7(150)且2.3(200)升高≥6.2(240)≥4.1(160)≥4.9(190)≥2.3(200)降低＜1

13、.0(40)時間等因素的影響，所以同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。人群中血清TG水平呈明顯正偏態(tài)分布。TG輕至中度升高常反映VLDL及其殘粒（顆粒更小的VLDL）增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。但多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結構而具有致動脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病危險性增加[18]。當TG重度升高時，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。2.3低

14、密度脂蛋白膽固醇（LDLC）膽固醇占LDL比重的50%左右，故LDLC濃度基本能反映血液LDL總量。影響TC的因素均可同樣影響LDLC水平。LDLC增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素[12，16]。LDL通過血管內(nèi)皮進入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（oxidizedlowdensitylipoprotein，OxLDL），巨噬細胞吞噬OxLDL后形成泡沫細胞，后者不斷增多、融合，構成動脈粥樣硬化斑塊的脂質

15、核心。動脈粥樣硬化病理雖表現(xiàn)為慢性炎癥性反應特征，但LDL很可能是這種慢性炎癥始動和維持的基本要素。一般情況下，LDLC與TC相平行，但TC水平也受HDLC水平影響，故最好采用LDLC作為VD危險性的評估指標。2.4高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，即膽固醇逆轉運，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用。因為HDL中膽固醇含量比較穩(wěn)定，故目前多通過檢測其所含膽固醇的量，間

16、接了解血中HDL水平。HDLC高低也明顯受遺傳因素影響。嚴重營養(yǎng)不良者，伴隨血清TC明顯降低，HDLC也低下。肥胖者HDLC也多偏低。吸煙可使HDLC下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDLC。高TG血癥患者往往伴有低HDLC。而運動和少量飲酒會升高HDLC。大量的流行病學資料表明，血清HDLC水平與VD發(fā)病危險呈負相關[19]。2.5載脂蛋白A1（ApoA1）正常人群血清ApoA1水平多在1.2~1.6gL范圍內(nèi)，女性略高于

17、男性。HDL顆粒的蛋白質成分即載脂蛋白約占50％，蛋白質中ApoA1約占65％~75％，而其他脂蛋白中ApoA1極少，所以血清ApoA1可以反映HDL水平，與HDLC水平呈明顯正相關，其臨床意義也大小而密的LDL（smalldenselowdensitylipoprotein，sLDL）。當高TG血癥時（VLDL高），sLDL（B型LDL）增高。與大而輕LDL（A型LDL）相比，sLDL顆粒中ApoB含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL

18、C雖然不高，但血清ApoB增高的所謂“高ApoB血癥”，它反映B型LDL增多。所以，ApoB與LDLC同時測定有利于臨床判斷。2.7脂蛋白（a）[Lp（a）]血清Lp（a）濃度主要與遺傳有關，基本不受性別、年齡、體重和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。正常人群中Lp（a）水平呈明顯偏態(tài)分布，雖然個別人可高達1000mgL以上，但80％的正常人在200mgL以下。通常以300mgL為切點，高于此水平者患冠心病的危險性明顯增高，提示Lp（a）可能具

19、有致動脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究證據(jù)[20]。此外，Lp（a）增高還可見于各種急性時相反應、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。在排除各種應激性升高的情況下，Lp（a）被認為是VD的獨立危險因素。各血脂項目測定數(shù)值的表達單位按國家標準為mmolL，國際上有些國家用mgdl，其轉換系數(shù)如下：TC、HDLC、LDLC：1mgdl=0.0259mmolL；TG：1mgdl=0.0113mmolL。3血脂合適水平和異常切點要點提

20、示：血脂合適水平和異常切點主要適用于VD一級預防目標人群。血脂異常的主要危害是增加VD的發(fā)病危險。本指南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議（表2）基于多項對不同血脂水平的中國人群VD發(fā)病危險的長期觀察性研究結果，包括不同血脂水平對研究人群10年和20年VD累積發(fā)病危險的獨立影響；也參考了國際范圍內(nèi)多部血脂相關指南對血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)[12，16，21，22]。需要強調(diào)的是，這些血脂合適水平和異常切點主要適用于VD一級

21、預防的目標人群。體相似。2.6載脂蛋白B（ApoB）正常人群中血清ApoB多在0.8~1.1gL范注：VD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籘C；總膽固醇；LDLC：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋白膽固醇；非HDLC：非高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯4血脂異常分類圍內(nèi)。正常情況下，每一個LDL、IDL、VLDL和Lp（a）顆粒中均含有1分子ApoB，因LDL顆粒占絕大多數(shù)，大約90％的ApoB分布在LDL中。ApoB有ApoB4

22、8和ApoB100兩種，前者主要存在于CM中，后者主要存在于LDL中。除特殊說明外，臨床常規(guī)測定的ApoB通常指的是ApoB100。血清ApoB主要反映LDL水平，與血清LDLC水平呈明顯正相關，兩者的臨床意義相似。在少數(shù)情況下，可出現(xiàn)高ApoB血癥而LDLC濃度正常的情況，提示血液中存在較多要點提示：血脂異常分類比較復雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種最實用的是臨床分類。血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。