血液透析指南解讀

1、指南1.1：腎功能測定,不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。GFR<30ml/min時，不推薦應(yīng)用肌酐值倒數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評估腎功能。不推薦應(yīng)用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。（證據(jù)水平：A級）,指南1.1：腎功能測定,為避免混淆并使腎衰竭病人及時得到?？圃\治，腎功能測定報告推薦應(yīng)用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。檢驗(yàn)報告避免使用每周肌

2、酐清除率或Kt/V等透析專用術(shù)語。（證據(jù)水平：C級）,指南1.1：腎功能測定,腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進(jìn)行計算，測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。 （證據(jù)水平：C級）其他可用于GFR評估的方法包括：MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。,指南1.1：腎功能測定,為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測定報告的發(fā)布，推薦應(yīng)用M

3、DRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值評估GFR值。尿素清除率和肌酐清除率平均值計算測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。推薦使用Gehan/George法計算體表面積。（證據(jù)水平：B級）,指南1.1：腎功能測定,為便于臨床診治，當(dāng)血清肌酐水平高于正常時，建議實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用MDRD公式計算GFR并以此發(fā)報告。若實(shí)驗(yàn)室通過24小時尿測定肌酐清除率，建議在發(fā)報告的同時，通過計算尿素和肌酐清除率平均值計算GFR

4、，并標(biāo)注該結(jié)果未經(jīng)體表面積標(biāo)化以及標(biāo)明不同體重人群的參考值。（證據(jù)水平：C級）,指南1.2：?？凭驮\時機(jī)確定,當(dāng)患者GFR150mmol/L，女性>120 mmol/L（對應(yīng)GFR<50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟?？漆t(yī)師診治。,指南1.2：?？凭驮\時機(jī)確定,當(dāng)GFR<60 ml/min時，治療的主要目標(biāo)著重于：降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失

5、衡，控制血壓。延緩腎功能減退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。 （證據(jù)水平：B級）,指南1.2：?？凭驮\時機(jī)確定,對于GFR<30 ml/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備：選擇合適的治療地點(diǎn)及方式（HD/CAPD/移植) 。（證據(jù)水平：C級）建立合適的透

6、析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級）其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測隨訪（GFR<15ml/min/ 1.73m2 ）。,指南1.3：透析治療的時機(jī),當(dāng)GFR<15 ml/min并有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲留、進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化。當(dāng)GFR<6 ml/min/ 1.73m2時，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。,指南1.3：透析治療時機(jī)

7、,高?；颊?，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在GFR<6 ml/min前開始透析治療，建議GFR在8～10 ml/min時開始透析治療。（證據(jù)水平：C級）,指南1.4：血透殘余腎功能測定,血透殘余腎功能應(yīng)以GFR（ ml/min/1.73m2)表示。GFR可以通過準(zhǔn)確收集尿液計算尿素清除率和肌酐清除率平均值測定。由于透析間期影響，測定過程應(yīng)收集整個透析間期的尿液進(jìn)行測定（通常48小時）。血液尿素和肌酐平均濃

8、度應(yīng)取透析后（經(jīng)濃度反跳校正）及下次透析前血液樣本測定。應(yīng)用Casino/Lopz公式將GFR轉(zhuǎn)換為Kt/V值。（證據(jù)水平：C級）,指南2.1：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）,尿素是小分子尿毒癥毒素最合適的標(biāo)志物。血液透析劑量應(yīng)以eKt/V(equilibrated Kt/V）表示： eKt/V＝spKt/V-(0.6? spKt/V/T)+0.03(使用動靜脈內(nèi)瘺透析） eKt/V＝spKt/V-(0.47? s

9、pKt/V/T)+0.02（使用靜脈－靜脈血液通路透析）（證據(jù)水平：B級）,指南2.1：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）,自然對數(shù)公式是最準(zhǔn)確估算spKt/V值的公式： spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008?T)+(4-3.5? Ct/C0) ?dBW/BW (K透析器清除率，V尿素分布容積， T/t治療時間，Ct治療結(jié)束BUN水平，C0治療開始BUN水平，dBW透析治療體重下降值，BW透析結(jié)束時體重）透析結(jié)束后30

10、分鐘取血樣測定Ct值，并應(yīng)用spKt/V公式計算eKt/V值。,指南2.1：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）,對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應(yīng)為： 尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案。（證據(jù)水平：B級）,指南2.2：血透劑量的量化（中分子溶質(zhì)）,Β2微球蛋白可作為中分子量物質(zhì)標(biāo)志物。高通量合成膜可以提高中分子溶質(zhì)的清除，其他提高清除率的措施包括血液濾過治療、

11、延長透析治療時間或增加透析頻率。（證據(jù)水平：B級）,指南2.3：血透劑量與殘余腎功能,對于有殘余腎功能的患者，血液透析劑量的制定可通過等效腎臟尿素清除率（EKR）進(jìn)行計算。（證據(jù)水平：B級）,指南2.4：血透治療的監(jiān)測,血透治療劑量的準(zhǔn)確性依賴于透析前后血液尿素濃度的準(zhǔn)確測定，因此規(guī)范的血液樣本采集流程至關(guān)重要。（證據(jù)水平：B級）,指南2.4：血透治療的監(jiān)測,血透治療劑量應(yīng)每月評估一次。殘余腎功能隨著透析治療時間的延長而變化

12、，進(jìn)行血透治療劑量評估的同時應(yīng)測定殘余腎功能。如血透治療劑量不足或與處方劑量存在較大差異，應(yīng)盡快尋找原因。（證據(jù)水平：B級）,指南2.5：血透治療方案制定,標(biāo)準(zhǔn)的透析治療方案推薦每周3次，每次治療4小時。即使治療劑量如eKt/V值已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)所要求，每周仍應(yīng)至少保證3 ?4小時的透析治療時間。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在心血管合并癥患者或年老患者，應(yīng)增加透析時間和/或頻率。（證據(jù)水平：B級）,指南3.1：膜材料活化補(bǔ)體/白細(xì)胞的生物

13、化學(xué)效應(yīng),應(yīng)盡量采用對白細(xì)胞/補(bǔ)體激活作用少的血透膜材料。避免使用對白細(xì)胞/補(bǔ)體有強(qiáng)烈激活作用、誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)和對白細(xì)胞活化有鈍化作用的透析膜材料。（證據(jù)水平：B級）,指南3.2：臨床合并癥/死亡率與補(bǔ)體/白細(xì)胞活化,為改善血透患者預(yù)后，推薦使用高通量/大孔徑透析膜進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級）,指南3.3：透析器/血路中可溶/固體微粒脫落與透析治療,透析治療前，為防止透析器中可溶/固體微粒脫落進(jìn)入血液并在機(jī)體積聚，必須按產(chǎn)品制

14、造商要求對透析器進(jìn)行預(yù)沖洗，如制造商未提供上述指引，應(yīng)至少使用2L液體進(jìn)行沖洗。避免血泵與泵管的過度夾閉。（證據(jù)水平：B級）,指南3.4：透析膜/透析器相關(guān)材料過敏反應(yīng),盡量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特別是有其他過敏反應(yīng)癥狀（證據(jù)水平：B級）、嗜酸細(xì)胞增多以及IgE水平升高的患者。 （證據(jù)水平：C級）如患者過敏反應(yīng)持續(xù)，除ETO外，盡量避免使用含苯二甲酸鹽及其他過敏原成分的管路和透析器。（證據(jù)水平：B級）,指南3.4：透析

15、膜及透析器相關(guān)材料過敏反應(yīng),應(yīng)避免在使用ACEI類藥物治療的同時使用AN69膜材料透析器，兩者同時應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重過敏性并發(fā)癥。（證據(jù)水平：B級）,指南3.5：切變應(yīng)激/溶血,為防止透析治療中切變應(yīng)激/溶血，建議：使用較大的穿刺針/穿刺器（14/15G）。調(diào)整合適的透析血流量，并與穿刺針/穿刺器管徑相配合。防止動脈端負(fù)壓過大（如>150mmHg)。保證泵管在血泵中的正確位置。減少透析過程中血液再循環(huán)。保持內(nèi)瘺的正常功

16、能。（證據(jù)水平：C級）,指南4.1：水處理系統(tǒng),透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。（證據(jù)水平：C級）,指南4.2：水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計,水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機(jī)供水，避免使用儲水罐，供水管路材料及閥門設(shè)計上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于消毒。（證據(jù)水平：C級）,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護(hù),透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測，包括化學(xué)純凈度和微生物純

17、凈度測定并作記錄，若水質(zhì)下降超越安全范圍，必須采取相應(yīng)處理措施，包括必要時暫時關(guān)閉透析中心。（證據(jù)水平：C級）,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護(hù),透析水的微生物學(xué)指標(biāo)，在確認(rèn)水質(zhì)期間應(yīng)每周監(jiān)測一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每月監(jiān)測一次。 （證據(jù)水平：C級）,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護(hù),定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。建議按制造廠商的推薦制定消毒時間間隔、消毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生物監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。水處

18、理系統(tǒng)應(yīng)至少每月全面消毒一次。（證據(jù)水平：B級）,指南4.4：血液透析機(jī),為保證透析治療安全，透析機(jī)必須確保透析液各成分配比正確以及在透析治療開始前透析機(jī)中消毒液被完全清除。（證據(jù)水平：C級）為降低致熱原反應(yīng)及菌血癥危險，透析液微生物學(xué)指標(biāo)必須符合歐洲藥典最低要求。 （證據(jù)水平：B級）,指南4.4：血液透析機(jī),進(jìn)行聯(lián)機(jī)（on-line）血液濾過/透析濾過治療必須使用超純凈透析液（UPD）。為最低限度減少炎癥反應(yīng)，推薦透析中心

19、采用UPD進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。 （證據(jù)水平：B級）透析機(jī)須定期清潔消毒，防止透析機(jī)液體通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治療結(jié)束后也須消毒，防止細(xì)菌污染和病毒傳播。 （證據(jù)水平：C級）,指南4.5：透析濃縮液,濃縮液裝載容器開啟后，應(yīng)避免碳酸氫鹽透析液細(xì)菌污染；不應(yīng)使用已開啟容器裝載濃縮透析液。（證據(jù)水平：C級）,指南4.6：透析液純凈度與生物相容性,長期應(yīng)用UPD進(jìn)行血液透析治療有助于防止和/或延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

20、。（證據(jù)水平：B級）透析液質(zhì)量的保證依賴于嚴(yán)格的透析中心質(zhì)量管理流程，如良好訓(xùn)練的工作人員、嚴(yán)格的工作規(guī)條和及時處理異常監(jiān)測結(jié)果。（證據(jù)水平：C級）,指南5.1：血液透析與抗凝,為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。 （證據(jù)水平：B級）,指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝,無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級）與普通肝素比較，低分子肝素更安

21、全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。,指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝,出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級）,指南5.4：肝素誘導(dǎo)血小板減

22、少癥,HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級）,指南5.5：肝素副作用,如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級）,指南6.1：預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充分透析、預(yù)防和治療營養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以及使用生物相容性好的透析膜。（證據(jù)水平：B級）,指南6.2：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜

23、帶狀態(tài)的處理,為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預(yù)防措施應(yīng)包括：高?；颊?，如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。（證據(jù)水平：B級）,指南6.3：預(yù)防感染與血管通路,為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級）,指南6.3：預(yù)防感染與血管通路,對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證

24、據(jù)水平：B級）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級）提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級）,指南6.3：預(yù)防感染與血管通路,中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級）對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。（證據(jù)水平：B級）對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無菌口包。（證據(jù)水平：C級）導(dǎo)管僅供透析治療及相關(guān)

25、操作使用。（證據(jù)水平：C級）,指南6.4：血管通路感染的治療,自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平：C級）,指南6.4：血管通路感染的治療,移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，

26、治療持續(xù)2～4周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。（證據(jù)水平：B級）,指南6.4：血管通路感染的治療,如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級）如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染，應(yīng)選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級）如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過36小時，應(yīng)拔除長期留置導(dǎo)管（證據(jù)水平：C級），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同

27、時于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平：B級）。,指南6.4：血管通路感染的治療,所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級）為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭孢菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級）,指南6.5：結(jié)

28、核感染的治療,高危透析患者，如營養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。（證據(jù)水平：C級）PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平：B級）透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝大、不明原因肺部浸潤性病變、胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動性結(jié)核。（證據(jù)水平：B級）,指南6.5：結(jié)核感染的治療,PPD陽性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平：B級）PPD陰性，但有活動性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平

29、：C級）血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。 （證據(jù)水平：B級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，對轉(zhuǎn)診患者須明確有否進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級）根據(jù)每個中心HBV感染狀況，建議每3～6個月進(jìn)行HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、H

30、IV感染的治療與預(yù)防,所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行HCV抗體篩查試驗(yàn)。（證據(jù)水平：A級）建議每6個月進(jìn)行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平：C級）HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗(yàn)應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（證據(jù)水平：B級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HIV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后

31、也須對轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。HIV患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志物篩查。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播性疾病，具體措施應(yīng)包括：每次治療結(jié)束后應(yīng)對機(jī)器、儀器及物品表面進(jìn)行清潔消毒。避免患者間共用物品。注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。使用防護(hù)面具和眼鏡。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,

32、HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機(jī)上進(jìn)行透析治療。除了一般性預(yù)防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建議HCV感染患者應(yīng)在隔離間由專人操作進(jìn)行透析治療。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,對于HBV疫苗接種無反應(yīng)的透析中心職員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后，應(yīng)采取被動免疫或主動-被動免疫治療措施以預(yù)防HBV感染。（證據(jù)水平：B級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療

33、與預(yù)防,透析中心職員發(fā)生HIV意外暴露事件后，應(yīng)使用AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,所有透析中心人員應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：A級）疫苗接種可采用第0、1、6個月方案或第0、1、2、12個月方案。（證據(jù)水平：B級）所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平，若抗體水平低于最低預(yù)防水平（<10mIU/ml)，應(yīng)追加接種疫苗。（證據(jù)水

34、平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液透析治療前，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。（證據(jù)水平：A級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,完成乙肝疫苗接種后，建議分別于1～2月及6～12月后檢查抗-HBs抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)追加疫苗接種。其后應(yīng)常規(guī)每6個月復(fù)

35、查抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種1次。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防,對于等候移植的患者，若活檢確診乙型病毒性肝炎，應(yīng)使用α干擾素和/或拉咪呋啶治療以抑制病毒復(fù)制。對于等候移植的患者，若活檢確診丙型病毒性肝炎，應(yīng)考慮使用α干擾素治療。（證據(jù)水平：C級）,指南6.6：血透患者其他疫苗的接種,對老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù)

36、水平：C級）推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進(jìn)行流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）推薦血液透析患者進(jìn)行白喉和破傷風(fēng)疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）,指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素評估,患者應(yīng)在開始維持性透析以及透析開始后每6個月常規(guī)進(jìn)行心血管疾病高危因素評估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。（證據(jù)水平：B級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,所有患者在開始維持性透析時應(yīng)測定總膽固醇、甘油三

37、脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開始后3個月復(fù)查，其后每6個月評估一次。甘油三脂水平<400mg/dl（4.56mmol/L）時，可采用Friedewald公式計算LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級）甘油三脂水平在400～800 mg/dl（ 4.56～9.12 mmol/L）時，應(yīng)直接測定LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,血脂測定所需血液樣本，應(yīng)于血液透析治療

38、前或血液透析治療結(jié)束至少12小時后空腹抽取。（證據(jù)水平：C級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,在臨床干預(yù)治療過程中，應(yīng)每6周測定血脂各項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到治療目標(biāo)后，可每4～6個月復(fù)查一次。（證據(jù)水平：C級）所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、甲狀腺功能減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致HDL膽固醇水平降低。（證據(jù)水平：B級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血

39、脂異常）,血脂水平測定應(yīng)避免其他臨床情況如外科手術(shù)等的影響。患者無其他并發(fā)癥情況下，如總膽固醇水平降低（ <150mg/dl；3.9mmol/L），應(yīng)排除營養(yǎng)缺乏的可能。（證據(jù)水平：B級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,LDL膽固醇水平升高患者（100-129mg/dl；2.6-3.4mmol/L） ，應(yīng)通過相應(yīng)治療使其水平降至100mg/dl以下。在降低LDL膽固醇水平的同時，若患者甘油三脂水平

40、高于180mg/dl（2.0mmol/L），應(yīng)開始降甘油三脂治療。（證據(jù)水平：C級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,若患者LDL膽固醇水平為100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L）或甘油三脂水平大于180mg/dl（2.0mmol/L），應(yīng)通過糾正不良生活習(xí)慣控制血脂。 （證據(jù)水平：C級）血脂異常患者應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)查和/或撰寫飲食日記，主要記錄脂肪類食物的種類和數(shù)量。如應(yīng)用藥物治療未達(dá)目標(biāo)值，

41、飲食調(diào)查應(yīng)每年進(jìn)行一次。 （證據(jù)水平：C級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,經(jīng)3個月生活習(xí)慣調(diào)整，如LDL膽固醇水平大于100mg/dl（2.6mmol/L），建議開始使用HMG-CoA還原酶抑制劑治療。應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑治療6周，但 LDL膽固醇水平未達(dá)治療目標(biāo)值，應(yīng)逐步增加藥物劑量，同時每6周復(fù)查血脂水平。經(jīng)生活習(xí)慣調(diào)整以及HMG-CoA還原酶抑制劑最適藥物劑量治療仍未達(dá)血脂目標(biāo)值者，應(yīng)考慮

42、增加其他降脂治療措施。（證據(jù)水平：C級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,甘油三脂水平大于180-499mg/dl（2.0-5.7mmol/L）的患者，經(jīng)3個月生活習(xí)慣調(diào)整，應(yīng)使用HMG-CoA還原酶抑制劑治療，使非HDL膽固醇水平小于130mg/dl。甘油三脂水平>500mg/dl的患者，應(yīng)使用Fibric Acid類藥物進(jìn)行治療，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。甘油三脂水平>800mg/dl（9

43、mmol/L）且治療效果不良患者，應(yīng)考慮口服魚油和/或改用低分子肝素進(jìn)行透析抗凝。（證據(jù)水平：C級）,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）,應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑和Fibric Acid類藥物，聯(lián)合用藥使橫紋肌溶解危險性增加。（證據(jù)水平：B級）,指南7.3：血透患者心血管疾病高危因素評估（鈣磷異常）,血液透析患者應(yīng)定期監(jiān)測血鈣、磷水平，血液樣本應(yīng)于透析治療開始前抽取。 （證據(jù)水平：C級）血液

44、透析患者血磷水平升高，應(yīng)注意透析相關(guān)因素的影響（如血液再循環(huán)、透析劑量等）。 （證據(jù)水平：C級）血液透析患者血磷水平目標(biāo)值范圍0.8-1.8 mmol/L（2.5-5.5mg/dl），鈣磷乘積<55mg2/dl2。 （證據(jù)水平：B級）,指南7.4：心血管疾病與急性高危因素（脂蛋白A）,在預(yù)期壽命較長的透析患者，建議每6個月測定脂蛋白A水平，以評估最終發(fā)生心血管疾病的危險性。在預(yù)期壽命較長的年輕透析患者，如脂蛋白A水平&g