咳嗽指南解讀描述

1、,咳嗽的診斷與治療 ——中國(guó)2009版指南解讀 湖南省馬王堆醫(yī)院 胡瑞成,典型病例分析,病例分析,男性，43歲，公務(wù)員，咳嗽10余年，加重1月。 平時(shí)一般無(wú)痰或咳少量白粘痰。 無(wú)季節(jié)性，無(wú)晝夜節(jié)律，與體位無(wú)關(guān)。 無(wú)打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻部癥狀。 無(wú)咯血，無(wú)胸悶、胸痛、氣促。 無(wú)結(jié)核中毒癥狀。 無(wú)消化系統(tǒng)疾病和心血管疾病癥狀戒煙

2、10年，偶爾飲少量酒體查：咽部可見(jiàn)大量增生淋巴濾泡。,臨床表現(xiàn),病例分析,擬診診斷？下一步檢查？,擬診診斷？ 咳嗽原因待查？ 慢性咳嗽原因待查？下一步檢查？,病例分析,血常規(guī)結(jié)果正常無(wú)痰結(jié)核Ig G抗體弱陽(yáng)性結(jié)核菌素PPD實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性（5單位）衣原體、支原體Ig G抗體弱陽(yáng)性,病例分析,檢查結(jié)果,病例分析,目前診斷？目前治療？下一步檢查？,病例分析,目

3、 錄,咳嗽是最常見(jiàn)的臨床癥狀,咳嗽刺激與咳嗽反射,咳嗽指南制訂背景,09版咳嗽指南解讀,咳嗽是最常見(jiàn)的臨床癥狀,,,不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％,,，,因咳嗽就診者占呼吸專(zhuān)科門(mén)診患者的80％以上,病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、 運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、泌尿、生殖等八大系統(tǒng),咳嗽的診治現(xiàn)狀不容樂(lè)觀,,，,美國(guó)1991年數(shù)據(jù)：平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師，平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查,,廣州呼吸研所世紀(jì)初資料：慢性咳嗽誤診

4、率64%，平均誤診５年，最長(zhǎng)達(dá)20年,咳嗽刺激與咳嗽反射,感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、 無(wú)髓鞘C纖維,“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞,肌肉效應(yīng)器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM,,,傳入神經(jīng),同側(cè)迷走神經(jīng) 舌咽, 橫膈,傳出神經(jīng),橫膈 & 脊髓神經(jīng) 喉返神經(jīng) 支氣管樹(shù)迷走神經(jīng),Irwin1981年根據(jù)解剖機(jī)制制定了第一套診治方案1990Irwin對(duì)方案進(jìn)行修正，

5、增加24 h食管pH值測(cè)定項(xiàng)目Irwin診斷方案基本明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因,咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序,國(guó)外咳嗽診治指南,1998年美國(guó)ACCP制定咳嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南,中國(guó)的兩版指南,,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，咳嗽的診斷與治療指南（草案）中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

6、中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413,,,,中國(guó)2009版指南解讀,一、 咳嗽的分類(lèi),咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽： <3周亞急性咳嗽： 3～8周慢性咳嗽： ?8周。,一、 咳嗽的分類(lèi),慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類(lèi)：一類(lèi)為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類(lèi)為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳

7、嗽）。,二、 咳嗽病因,急性咳嗽常見(jiàn)的病因： 普通感冒 急性氣管-支氣管炎,二、咳嗽病因,亞急性咳嗽 最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽 其次為UACS和CVA,二、 咳嗽病因,慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括： CVA UACS EB GERC 占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽病因的 70%～95%,二、 咳嗽病因,慢性咳

8、嗽的其它病因較少見(jiàn)，但涉及面廣，包括： 變應(yīng)性咳嗽 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 氣管-支氣管結(jié)核 ACEI誘發(fā)的咳嗽 支氣管肺癌 心理性咳嗽 肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等,慢性咳嗽的病因-廣州呼吸疾病研究所專(zhuān)科門(mén)診（n=86）,馬洪明,

9、等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.,％,,慢性咳嗽病因,廣州呼研所，2005,*慢性咳嗽定義為>8周,中日友好醫(yī)院,慢性咳嗽病因,*慢性咳嗽定義為>3周,天壇醫(yī)院,慢性咳嗽病因,國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別,國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同美國(guó)、歐洲：PNDS占首位國(guó)內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位,三、咳嗽病因診斷程序,1 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,了解痰液的

10、數(shù)量、顏色、氣味及性狀,,注意咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀,急性？亞急性？或慢性？——縮小診斷范圍運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)性哮喘，夜間咳嗽多見(jiàn)于CVA和心臟疾病 痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。 慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽為主。 痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏

11、性鼻炎和哮喘相關(guān)的咳嗽。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除GERC。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用ACEI是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。,2 詳細(xì)進(jìn)行體格檢查,呼氣期哮鳴音提示支氣管哮喘；吸氣期哮鳴音警惕中心性肺癌、支氣管結(jié)核注意心界、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音,,查鼻、咽、氣管、肺部等，氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音和爆

12、裂音。,3 相關(guān)輔助檢查,,誘導(dǎo)痰檢查 影像學(xué)檢查肺功能檢查 支氣管鏡檢查24h食管pH值監(jiān)測(cè) 咳嗽敏感性檢查其他檢查： 外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞 變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定,,,,,,,GERC食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果,咳嗽敏感性檢查,通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性

13、的指標(biāo)常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于AC、EB、GERC,慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行,慢性咳嗽病因診斷程序,慢性咳嗽病因診斷程序,四、咳嗽的治療,1 急性咳嗽的治療,（1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃堿等；（2）抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏等；（3）退熱藥物：解熱

14、鎮(zhèn)痛藥類(lèi)；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)咳藥。 臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑（美敏偽麻）,（1）對(duì)癥處理為主（鎮(zhèn)咳劑、袪痰藥、支氣管舒張藥物）（2）細(xì)菌感染——抗菌藥物（3）在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)等口服抗菌藥物。,,,,明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無(wú)異常。感染后咳嗽

15、為自限性，對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。對(duì)咳嗽癥狀明顯者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。,2 亞急性咳嗽的治療,3 慢性咳嗽常見(jiàn)病因診斷與治療,原因不明或不能除外感染時(shí)慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,,多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)無(wú)需使用抗菌藥物治療,,（1）UACS/PNDS,定義：

16、鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。,診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥

17、狀及體征差異較大，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時(shí)方能明確診斷，并注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。,（1）UACS/PNDS,,（1）UACS/PNDS,治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。（1）非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：第一代抗組胺劑+ 減充血?jiǎng)?）變應(yīng)性鼻炎：吸入糖皮質(zhì)激素+口服二代抗組胺藥 避免或減少接

18、觸變應(yīng)原 必要時(shí)加白三烯受體拮抗劑、減充血?jiǎng)┑取?癥狀重、常規(guī)藥物治療效果不佳，特異性變應(yīng)原免疫治療。（3）細(xì)菌性鼻竇炎：抗感染（覆蓋G+、G-、厭氧菌）療程不少 于2周。聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。 減充血?jiǎng)p輕鼻黏膜充血水腫，利于分泌物引流）， 聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血?jiǎng)?，療?～3周。 內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

19、,,（2）CVA,定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）支氣管舒張劑治療有效。治療：CVA治療原則同支氣管哮喘。治療時(shí)間不少于8周。,,（3）EB,定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，

20、主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 診斷：臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA，體查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 治療：吸入糖皮質(zhì)激素，每天

21、2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。 初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，10～20mg×3～5天,,（4）GERC,定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類(lèi)型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)

22、。 臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。,,（4）GERC,診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

23、 少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類(lèi)患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時(shí)間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯

24、著緩解，可以臨床診斷GERC。,,（4）GERC,治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類(lèi)飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動(dòng)力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動(dòng)力藥可能有效。內(nèi)科治療時(shí)間要求3

25、個(gè)月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效。,,（5）AC,定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類(lèi)咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有

26、咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。,,（5）AC,診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。,,（6）ACEI誘發(fā)的咳嗽,

27、咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。,,（7）心理性咳嗽,,心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又有文獻(xiàn)稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見(jiàn)，在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦