新慢性咳嗽指南

1、中華醫(yī)學會臨床醫(yī)學慢性呼吸道疾病科研專項基金課題（NO08020760154）,一、中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究(簡稱“構(gòu)成比研究”) 中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92二、中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀 中華兒科雜志，2014，52（3）：163-171三、中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188四、述評：中國兒童慢性咳嗽診治之我見 中華兒科雜志，

2、2014，52（3）：161-162,要點提示,兒童慢性咳嗽概述兒童慢性咳嗽常見病因兒童慢性咳嗽鑒別診斷與診斷兒童慢性咳嗽治療,慢性咳嗽的定義,咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部x線片未見明顯異常者。根據(jù)病程的長短，兒童咳嗽分為急性咳嗽(病程在2周以內(nèi))、遷延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超過4周)。,,,兒童咳嗽的病因-年齡特點,,兒童咳嗽的病因,慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽(specific

3、cough)和非特異性咳嗽(non—specific cough)，特異性咳嗽指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；非特異性咳嗽則指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部x線片未見明顯異常的慢性咳嗽。,特異性咳嗽和非特異性咳嗽,慢性咳嗽病因的臨床診斷是一個過程，“非特異”表明找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種“找不到”很可能是暫時的。特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽中必然混雜

4、有不典型的特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的病因診斷具有復雜性和個體差異性，不能完全遵循成人指南。,,兒童慢性咳嗽常見病因,咳嗽變異性哮喘（CVA）,CVA的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；(4)有過敏性疾病

5、病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽 。,上氣道咳嗽綜合征UACS,各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)。,上氣道咳嗽綜合征UACS,UACS的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色

6、泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2—4周(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。,(呼吸道)感染后咳嗽PIC,PIC的臨床

7、特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷：(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,胃食管反流性咳嗽GERC：,兒童GERC的臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間 ；(2)咳嗽也可在進食后加

8、?。?3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,胃食管反流性咳嗽GERC：,國內(nèi)有報告GERC占兒童慢性咳嗽的4．7％ ?！皹?gòu)成比研究”報告中GERC僅占0．62％ ，但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占30．77％。24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標準，但完成該項操作有一定難度和(或)家長不同意進行此項侵人性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不能在未開展此項監(jiān)測的條件

9、下就結(jié)論GERC在我國少見.值得注意的是：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管反流。,心因性咳嗽,心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)夜間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎,NAEB的臨床特征與診斷線索：① 刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部x線片正常；③ 肺通氣功能正常

10、，且無氣道高反應性；④ 痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％ ；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸人糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,過敏性咳嗽,AC臨床特征與診斷線索：① 咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；③ 咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE升高；⑤ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,藥物誘發(fā)性咳嗽,

11、兒童雖不常見，但仍應警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3～7 d咳嗽明顯減輕乃至消失。,耳源性咳嗽：,人群中2％ ～4％ 具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因,多病因的慢性咳嗽,要注意兒童慢性咳嗽病因的復雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的[良]?！皹?gòu)成比

12、研究”報告 ：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8．54％ ，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50．13％ ，其次是PIC合并UACS(26．10％)。,,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,先天性呼吸道疾病,主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉一氣管一支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管一肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。,異物

13、吸入,咳嗽是氣道異物吸入最常見的癥狀，明確診斷則應歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是1～3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％ 的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史。咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進入“沉默區(qū)”,特定病原體引起的呼吸道感染,多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引

14、起的呼吸道感染也可導致慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴重低估的急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破(DPT)疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護者(學齡期兒童) [專家觀點]。,遷延性細菌性支氣管炎,曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期等，是指由細菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌等，極

15、少由革蘭陰性桿菌引起。 PBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液 纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例道軟化)等密切相關 。,遷延性細菌性支氣管炎,PBB臨床特征和診斷線索：(1)濕性(有痰)咳嗽持續(xù)>4周；(2)胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎；(3)抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；(4)支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升

16、高和(或)細菌培養(yǎng)陽性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽,兒童慢性咳嗽的診斷,病史詢問詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質(zhì)(如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜間咳嗽或運動后加重等)、有無打鼾，有無異物或可疑異物吸人史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素(如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等)體格檢查,兒童慢性咳

17、嗽的診斷,影像學檢查：1.慢性咳嗽患兒應常規(guī)作胸部x線檢查，依據(jù)胸部x線片有無異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部x線片仍不能明確診斷或病情復雜的患兒，可以行胸部CT檢查以明確診斷。對懷疑增殖體肥大／N0大的患兒，可以攝頭頸部側(cè)位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部CT片若顯示鼻竇黏膜增厚4 mm以上、或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特征性改變?？紤]到放射線對兒童可能的損害，鼻竇部CT不宜列為常規(guī)檢查，而對其結(jié)果的解釋

18、尤其在1歲以下小兒也需慎重，因為兒童鼻竇發(fā)育尚不完善(上頜竇、篩竇出生時雖存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、骨結(jié)構(gòu)不清晰，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”的過多診斷。,兒童慢性咳嗽的診斷,2.肺功能：5歲以上患兒應常規(guī)行肺通氣功能檢查3.鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大／腫大的患兒，可以做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查明確診斷4.支氣管鏡檢查：對懷疑氣道發(fā)育畸形、氣道異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支氣

19、管鏡檢查及灌洗。5.誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng),兒童慢性咳嗽的診斷,6.血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗7.24小時食管下端pH監(jiān)測8.呼出氣NO(eNO)測定：eNO的升高與嗜酸粒細胞相關性氣道炎癥有關，測定eNO可作為輔助診斷CVA、EB的非侵人性檢查方法 。9.咳嗽感受器敏感性檢測：懷疑AC時可行此項檢測，在兒童期該技術尚需在開展中積累經(jīng)驗。,兒童慢性咳嗽的診斷流程圖,應該清醒認識到慢

20、性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。應重視年齡對慢性咳嗽可能病因的提示，應注意各病因引起咳嗽在24 h內(nèi)的好發(fā)時相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按CVA、UACS和PIC順序進行診斷性治療。,,,,,慢性咳嗽治療原則,兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療[E／A] 。病因不明者，可進行經(jīng)驗性對癥治療；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，

21、應重新評估，ACCP的觀點和“構(gòu)成比研究”的結(jié)果均提示在慢性咳嗽診治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視[E／B]，強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素[B]。,CVA治療,可予以口服B2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周，也有使用透皮吸收型B2受體激動劑(妥洛特羅)，咳

22、嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周[B]。,UACS治療,根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1．過敏性(變應性)鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療[B]。2．鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻