兒童慢性咳嗽診治ym

1、兒童慢性咳嗽診治 -------中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年）解讀 云夢(mèng)縣中醫(yī)院兒科,前言：中國(guó)兒童慢性咳嗽診治現(xiàn)狀概述兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽診斷兒童慢性咳嗽治療,中國(guó)兒童慢性咳嗽診治現(xiàn)狀,兒童咳嗽是一個(gè)非常見(jiàn)的癥狀。在我們基層醫(yī)院這類疾病的病人很多。就拿我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，每年47000人次的兒科門(mén)診量中，咳嗽的病人占了就診量的

2、70%以上。住院患兒中，也以咳嗽病人居多。日間咳嗽會(huì)影響孩子的進(jìn)食及日常的玩耍、學(xué)習(xí)、各種活動(dòng)，夜間因劇咳、呼吸困難而急診就醫(yī)，就更令家長(zhǎng)焦慮萬(wàn)分。所以，做為一個(gè)兒科醫(yī)生，當(dāng)解決好了兒童咳嗽問(wèn)題，也就意味著能讓70%以上的就診患兒恢復(fù)健康。這是一個(gè)非常有意義的事情。同時(shí)也是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)。,就全國(guó)范圍來(lái)講，我國(guó)兒科門(mén)診中，咳嗽占兒科門(mén)診就診主訴的60~70%。目前來(lái)說(shuō)，急性咳嗽大都很快能夠得以診斷及時(shí)治療，亞急性咳嗽也隨著時(shí)間的延長(zhǎng)

3、，予以細(xì)致的臨床觀察及診治，最終病情得以痊愈。而兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，如：涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道；分屬不同?？? 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科；存在各種原因：感染, 炎癥 , 過(guò)敏, 反流、遺傳免疫；各科專家均難以有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估病情。又因地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等因素各有差異，診斷難度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額

4、外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兒科醫(yī)生也為此感到困惑重重。,我國(guó)兒科門(mén)診中，咳嗽占兒科門(mén)診就診主訴的60~70%。目前來(lái)說(shuō)，急性咳嗽大都很快能夠得以診斷及時(shí)治療，亞急性咳嗽也隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，予以細(xì)致的臨床觀察及診治，最終病情得以痊愈。而兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，既涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，又因地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等因素各有差異，診斷難度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兒科醫(yī)生也為此感到困

5、惑重重。,很多慢性咳嗽患兒長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，并反復(fù)大量使用抗菌藥物無(wú)效治療。診斷的混亂，鑒別診斷的忽略，治療上的盲目性，增加了患者痛苦，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無(wú)益于患兒及其家庭。因此熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評(píng)估模式，對(duì)慢性咳嗽及時(shí)、正確的診治具有迫切的重要的意義。,為此，近十余年來(lái)，全國(guó)兒童呼吸病學(xué)專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)做了不懈的努力。關(guān)于兒童慢性咳嗽的病

6、因，我國(guó)資料由無(wú)到有，從諸多單一醫(yī)院欠系統(tǒng)的高級(jí)循證研究少的報(bào)道到組織多中心的研究，走了一個(gè)不短的路程。在2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的〈兒童慢性咳嗽診斷和治療指南〉中，慢咳方面的病因分析借鑒了國(guó)外的數(shù)據(jù)。2013年，對(duì)這份指南進(jìn)行了重要的修訂。,此次修訂的前期研究工作涉及全國(guó)19個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，進(jìn)行了“中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究”。從2008年始設(shè)計(jì)，到2012年，歷時(shí)4年取得獲得豐碩成

7、果，為中國(guó)兒童慢性咳嗽這一常見(jiàn)癥狀的病因構(gòu)成提供了詳實(shí)的資料，為實(shí)踐和完善我國(guó)〈指南〉提供了豐富的基礎(chǔ)資料，為臨床病因分析提供了可靠的參考資料。該項(xiàng)研究最后形成總結(jié)報(bào)告，揭示了引起中國(guó)兒童慢性咳嗽的前3位病因，并明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實(shí)性。在這一系列的新觀點(diǎn)和結(jié)論之上，再綜合近年最新的相關(guān)文獻(xiàn)資料，促成2013年修訂版《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》的出臺(tái)。由此，我們兒童慢咳終于有了自己的數(shù)據(jù)。由此可見(jiàn)，

8、這份指南來(lái)之不易，分量之重，值得我們大家學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)，并在日常工作中遵照?qǐng)?zhí)行，對(duì)我縣、區(qū)兒童慢性咳嗽進(jìn)行規(guī)范化診療，讓更多的兒童獲益。,前言概述兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽診斷兒童慢性咳嗽治療,概述,兒童咳嗽有關(guān)認(rèn)識(shí)咳嗽分類兒童慢性咳嗽定義及分類,概述：有關(guān)兒童慢性咳嗽的認(rèn)識(shí),咳嗽是機(jī)體的一種保護(hù)性反射，任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳人神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生咳嗽。 咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內(nèi)

9、的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺(jué)神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等均有分布。,咳嗽的作用是清除呼吸道的分泌物、滲出物、侵入呼吸道的異物、消除呼吸道刺激因子。 同時(shí)，咳嗽對(duì)人體也有一定害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心力衰竭。劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā)性氣胸；持續(xù)或長(zhǎng)期的咳嗽可致肺氣腫；小兒頻繁的咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體力，不利于疾

10、病的恢復(fù)。這種引發(fā)咳嗽的刺激或惡性病變?nèi)糸L(zhǎng)期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。 因此，咳嗽作為一種最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，同時(shí)也是非呼吸道或全身性疾病的一種常見(jiàn)伴隨癥狀，而成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。,兒童氣道、呼吸肌、胸廓結(jié)構(gòu)、呼吸咳嗽反射和呼吸控制處于不斷發(fā)育完善中，兒童呼吸疾病的類型也明顯不同于成人。兒兒童呼吸道免疫功能不同于成人兒童對(duì)藥物的治療反應(yīng)不同于成人兒童咳嗽往往通過(guò)父母感知并表述，兒童慢性咳嗽的病

11、因及處理與成人有一定的差異，甚至更有難度。,小兒呼吸解剖及生理特點(diǎn)   與其他系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育一樣，小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育也有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。首先嬰幼兒胸廓較短，整個(gè)胸廓呈桶狀。橫膈位置較高，胸腔相對(duì)較小；小兒呼吸肌發(fā)育不全，胸壁柔軟，用力吸氣時(shí)可出現(xiàn)胸壁三凹，胸腔更加變小，致使呼吸效率降低。隨著年齡增長(zhǎng)，小兒開(kāi)始站立行走后，腹腔臟器下移，橫膈下降，肋骨逐漸向下傾斜，形成橢圓形胸廓才接近成人。其次，從新生兒到

12、成人，氣管的長(zhǎng)度增加3倍，直徑增加4倍；肺的重量、容積增長(zhǎng)20倍。8歲前肺容積的增加是因?yàn)榉闻輸?shù)量的增加：肺泡的數(shù)量由新生兒期的0.24億個(gè)增至8歲時(shí)的2.5億個(gè)，以后才是肺的容積真正增長(zhǎng)。小兒肺臟結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，整個(gè)肺臟含血多而含氣少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，且易被粘液阻塞，故易發(fā)生肺炎、肺不張、肺氣腫與肺下部墜積性淤血等。同時(shí)肺臟相對(duì)較大，且呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)不充分，致使肺的活動(dòng)度明顯減少擴(kuò)張受限。在安靜時(shí)，年

13、長(zhǎng)兒僅用肺活量的12.5% 來(lái)呼吸，而嬰兒則需用30%左右，呼吸儲(chǔ)備力較差。小兒因代謝旺盛，需氧量高，但因解剖特點(diǎn)，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸頻率來(lái)滿足機(jī)體代謝的需要。年齡愈小，呼吸頻率愈快。,小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及幼嬰兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差，難以有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。嬰幼兒的SigA、IgG 和IgG 亞類含量均低。此外，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、

14、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。,小兒呼吸免疫特點(diǎn),小兒對(duì)藥物反應(yīng),兒童在體格發(fā)育和器官功能成熟方面都處于不斷的變化過(guò)程中，各個(gè)臟器嬌，發(fā)育不完善，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，對(duì)藥物有特殊的反應(yīng)性，且容易出現(xiàn)臟器功能受損。小兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腎清除率低，血漿白蛋白含量低等均可影響藥物的分布與代謝。另外有些藥物可通過(guò)不同的機(jī)制影響小兒的發(fā)育，如長(zhǎng)期類固醇激素因?qū)Υx的影響可致小兒生長(zhǎng)發(fā)育異常，對(duì)新生兒則會(huì)明顯影響到中樞神

15、經(jīng)系發(fā)育。中樞抑制性藥物可產(chǎn)生精神智力的損害。大多數(shù)藥物的生物轉(zhuǎn)化導(dǎo)致原藥藥理作用減弱或失活，但在小兒，有些藥物可轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物或中間產(chǎn)物。如茶堿在成人發(fā)揮平喘功效，而在新生兒，則N-甲基化成為咖啡因，發(fā)揮興奮呼吸的作用。同時(shí)因小兒肝酶發(fā)育不成熟，腎臟排泄又較緩慢，結(jié)果易引起咖啡因明顯蓄積和毒性反應(yīng)。因此，用藥劑量上要更加注意。,咳嗽的分類,下面我們來(lái)復(fù)習(xí)一下咳嗽的分類。按病程 急性咳嗽： 咳嗽持續(xù)時(shí)間4周按咳嗽性

16、質(zhì) 干性咳嗽 濕性咳嗽,兒童慢性咳嗽的分類,兒童慢性咳嗽分類：特異性咳嗽及非特異性咳嗽。特異性咳嗽：是指已經(jīng)明確診斷的疾病的一個(gè)伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽(tīng)診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個(gè)癥狀,非特異性咳嗽：是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀時(shí)間持續(xù)大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測(cè)定無(wú)異常，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳

17、嗽，也是今天我們主要討論的問(wèn)題。,兒童慢性咳嗽病因,兒童慢性咳嗽病因中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,兒童慢性咳嗽的病因,總體來(lái)看，兒童慢性咳嗽病因復(fù)雜，涉及各系統(tǒng)疾病，如下表,表1 兒童慢性咳嗽的病因,兒童慢性咳嗽的病因,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,兒童慢性咳嗽因年齡、性別、季節(jié)、地域、人種、生活環(huán)境及方式等病因各有不同。中國(guó)兒童慢性咳嗽病因有自己的特點(diǎn)。而臨床診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，這是兒童有別于

18、成人的重要特點(diǎn)。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,不同年齡兒童慢性咳嗽病因：嬰幼兒期、學(xué)齡前期（0—6周歲）： 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等。學(xué)齡期（＞6周歲至青春期）：咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,總的來(lái)說(shuō)，兒童慢咳常見(jiàn)病因如下：咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA） 上氣道咳嗽綜合征（up

19、per airway cough syndrome，UACS）（呼吸道）感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）心因性咳嗽（psychogenic cough）其他原因引起的慢性咳嗽：非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽、藥物誘發(fā)性咳嗽、耳源性咳嗽、多病因的慢性咳嗽。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,以上十余種病因中，我國(guó)

20、兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的前三位的病因依次如下：1.咳嗽變異性哮喘(CVA占41.95%)2.上氣道咳嗽綜合征(UACS占24.71%)3.呼吸道感染與感染后咳嗽(PIC占21.72%)三者合計(jì)占了兒童慢性咳嗽病例的88.38%,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,下面依次分述一下各常見(jiàn)病因的臨床特征及診斷線索。1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因。CVA 的臨床特征和診斷線索：5條。

21、 ①持續(xù)咳嗽 >4 周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效； ②支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解； ③肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性； ④有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷； ⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,2.上氣道咳嗽綜合征UACS）：UACS

22、 是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第 2 位主要病因 。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的診斷名稱是鼻后滴（流）綜合征。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,UACS 的臨床特征和診斷線索：①持續(xù)咳嗽 >4 周，伴有白色泡沫痰（過(guò)敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；②

23、咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見(jiàn)鵝卵石樣改變，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著；③抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療 2-4 周；④鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇 X 線片或 CT 片可有助于診斷。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,3.（呼吸道）感染后咳嗽（PIC）：PIC 是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，占我國(guó)兒童慢性咳嗽病因第3位，也是兒童慢性咳嗽病因

24、中診斷修正率最高者 。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎 癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。 PIC 的臨床特征和診斷線索：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；③胸部 X 線片檢查無(wú)異?；騼H顯示雙肺紋理增多；④肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò) 8 周，應(yīng)考慮其他診

25、斷；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：國(guó)內(nèi)有報(bào)告 GERC 占兒童慢性咳嗽的 4.7%?！皹?gòu)成比研究”報(bào)告中 GERC 僅占 0.62%，但在完成 24 小時(shí)食管下端 pH 值監(jiān)測(cè)的病例中，其占 30.77%。24 小時(shí)食管下端 pH 監(jiān)測(cè)是診斷 GERC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項(xiàng)操作有一定難度和（或）家長(zhǎng)不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，由此可能低估了我國(guó) GERC 的發(fā)病率，更不能在

26、未開(kāi)展此項(xiàng)監(jiān)測(cè)的條件下就結(jié)論 GERC 在我國(guó)少見(jiàn) 。值得注意的是：長(zhǎng)期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,兒童 GERC 的臨床特征與診斷線索：①陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)相在夜間；②咳嗽也可在進(jìn)食后加??；③ 24 小時(shí)食管下端 pH 監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,5.心因性咳嗽（psychogenic cough）：ACPP 建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥，

27、并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷，常見(jiàn)于學(xué)齡期和青春期的兒童。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：①年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；②日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；③常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。⑤其他原因引起的慢性咳嗽：,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,6.其他原因引起的咳嗽：包含以下4種。⑴非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB

28、）： 1989 年 Gibson 首先報(bào)道 NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占 13.5%，“構(gòu)成比研究”報(bào)告中 NAEB 僅占 0.57%，非常低。如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國(guó)內(nèi)兒科開(kāi)展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)尚不普及有關(guān)。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,NAEB 的臨床特征與診斷線索：①刺激性咳嗽持續(xù) >4 周；②胸部 X 線片正常；③肺通氣功能正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù) >3%；

29、⑤支氣管舒張劑治療無(wú)效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效； ⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,⑵過(guò)敏性（變應(yīng)性）咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA 或 NAEB 等，將這類咳嗽稱為過(guò)敏性（變應(yīng)性）咳嗽 。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,AC 臨床特征與診斷線索：①咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，支

30、氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總 IgE 和（或）特異性 IgE 升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。個(gè)人感覺(jué)，這種患者有可能是哮喘的前期表現(xiàn)。,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,⑶藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見(jiàn)，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥 3-7d 咳嗽明顯減輕乃至消失。,中國(guó)兒

31、童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,⑷耳源性咳嗽：人群中 2%-4% 具有迷走神經(jīng)耳支（amold 神經(jīng)），當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。7.多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的 ?！皹?gòu)成比研究”報(bào)告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的 8.54%，尤其是 UACS 合并 CVA，占了多病因病例的 50.13%，其次是 PIC 合并 UACS（

32、26.10%）。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因除以上這些常見(jiàn)和少見(jiàn)病因外，尚有一些需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因。1.先天性呼吸道疾?。?主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是 1 歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉，氣管 - 支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 - 肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。也就是說(shuō)，這些慢性咳嗽即可診斷為

33、相關(guān)病因的慢性咳嗽，而不再是非特異性慢性咳嗽。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,2.異物吸入： 咳嗽是氣道異物吸入最常見(jiàn)的癥狀，一經(jīng)明確診斷則應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是 1-3 歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有 70% 的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史。咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無(wú)咳嗽，也即所謂進(jìn)入“

34、沉默區(qū)”。但異物吸入后除之本身引起的刺激，也會(huì)有繼發(fā)感染及異物本身與支氣管分泌物等相互作用而產(chǎn)生對(duì)人體的影響：如發(fā)熱，支氣管及附近組織壓迫、炎癥、甚至壞死等。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,3.特定病原體引起的呼吸道感染： 多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國(guó)，百日咳是一種被嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破（

35、DPT）疫苗的 3 月齡以下嬰兒和 DPT 疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）。要引起重視。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）： PBB 是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關(guān)注 。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張前期等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。引起 PBB 致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌

36、）和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB 的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關(guān)。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,PBB 臨床特征和診斷線索：①濕性（有痰）咳嗽持續(xù) >4 周；②胸部高分辨 CT 片可見(jiàn)支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過(guò)度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；③抗菌藥物治療 2 周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；④支氣管肺泡灌洗液檢

37、查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。,兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷,兒童慢性咳嗽診斷方法診斷與鑒別診斷流程,兒童慢性咳嗽診斷方法,診斷方法：完整正確的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查先常見(jiàn)病后少見(jiàn)病先簡(jiǎn)單后復(fù)雜無(wú)法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療（CVA → UACS →PIC）根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無(wú)效者選擇進(jìn)一步檢查,兒童慢性咳嗽診斷方法,特異性咳嗽”與“非特異性咳嗽” 中“特異”與“非特

38、異”是相對(duì)的，兩者是有重疊的。，在UACS、PIC乃至GERC的診斷過(guò)程中也都存在“特異”和“非特異”的重疊。診斷是一個(gè)過(guò)程，一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，需要有正確思路，少走彎路，診斷的目的在于及時(shí)合理治療。,兒童慢性咳嗽診斷方法,1.病史詢問(wèn)：詳細(xì)詢問(wèn)病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時(shí)間、咳嗽性質(zhì)（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜間咳嗽或運(yùn)動(dòng)后加重等）、有無(wú)打鼾，有無(wú)異物或可疑異物吸入史、服用藥物史尤其是較長(zhǎng)時(shí)間服用血管緊張素轉(zhuǎn)

39、換酶抑制劑、既往有無(wú)喘息史、有無(wú)過(guò)敏性疾病或過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（如被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等）。,兒童慢性咳嗽診斷方法,2.體格檢查：注意評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形、腭扁桃體和（或）增殖體有無(wú)肥大 / 腫大、咽后壁有無(wú)濾泡增生、有無(wú)分泌物黏附、有無(wú)發(fā)紺、杵狀指等，尤其要注意檢查肺部及心臟。,兒童慢性咳嗽診斷方法,3.輔助檢查：①影像學(xué)檢查：慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)作胸部 X 線檢查，依據(jù)

40、胸部 X 線片有無(wú)異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部 X 線片仍不能明確診斷或病情復(fù)雜的患兒，可以行胸部 CT 檢查以明確診斷。對(duì)懷疑增殖體肥大 / 腫大的患兒，可以攝頭頸部側(cè)位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部 CT 片若顯示鼻竇黏膜增厚 4 mm 以上、或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特征性改變。考慮到放射線對(duì)兒童可能的損害，鼻竇部 CT 不宜列為常規(guī)檢查，而對(duì)其結(jié)果的解釋尤其在 1 歲以下小兒也需慎重，因?yàn)閮?/p>

41、童鼻竇發(fā)育尚不完善（上頜竇、篩竇出生時(shí)雖存在但很小，額竇、蝶竇 5-6 歲才出現(xiàn)）、骨結(jié)構(gòu)不清晰，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”的過(guò)多診斷。,兒童慢性咳嗽診斷方法,②肺功能： 5 歲以上患兒應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，并可根據(jù)第 1 秒用力呼氣量進(jìn)一步做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以助 CVA、NAEB 和 AC 的診斷與鑒別診斷。③鼻咽喉鏡檢查：對(duì)懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大 / 腫大的患兒，可以做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。

42、④支氣管鏡檢查：對(duì)懷疑氣道發(fā)育畸形、氣道異物（包括氣道內(nèi)生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽可以做支氣管鏡檢查及灌洗。⑤誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)，可以明確或提示呼吸道感染病原，也可根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞百分率明確 NAEB 的診斷。,兒童慢性咳嗽診斷方法,⑥血清總 IgE、特異性 IgE 和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：對(duì)懷疑與過(guò)敏相關(guān)的慢性咳嗽、了解患兒有無(wú)特應(yīng)性體質(zhì)等有一定參考價(jià)值。⑦24 小時(shí)食管下端 pH 監(jiān)測(cè)：是確診

43、GERC 的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)懷疑 GERC 患兒，應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。⑧呼出氣 NO（eNO）測(cè)定： eNO 的升高與嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)，測(cè)定 eNO 可作為輔助診斷 CVA、EB 的非侵入性檢查方法。⑨咳嗽感受器敏感性檢測(cè)： 懷疑 AC 時(shí)可行此項(xiàng)檢測(cè)，在兒童期該技術(shù)尚需在開(kāi)展中積累經(jīng)驗(yàn)。,兒童慢性咳嗽診斷流程,診斷與鑒別診斷流程應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病

44、到少見(jiàn)病。應(yīng)重視年齡對(duì)小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應(yīng)注意各病因引起咳嗽在 24 h 內(nèi)的好發(fā)時(shí)相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按 CVA、UACS 和 PIC 順序進(jìn)行診斷性治療。具體診斷步驟和思路參見(jiàn)流程圖（圖 1）。,兒童慢性咳嗽診斷流程,診斷流程圖，雖不盡完善，但有指導(dǎo)性和現(xiàn)實(shí)性，會(huì)有助于減少不必要的檢查和檢測(cè)，會(huì)減少盲目過(guò)度的藥物治療。應(yīng)該理解特異性咳嗽的鑒別診斷過(guò)程往往在非特異性咳嗽之中，

45、而非特異性咳嗽必然混雜有不典型的特異性咳嗽。慢性咳嗽僅僅是一個(gè)癥狀，提出慢性咳嗽的診斷并為此制定和修訂指南，這是臨床實(shí)踐之需要?？人园Y狀持續(xù)>4周，而又未明確疾病診斷者統(tǒng)稱為“非特異性慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就應(yīng)歸屬“特異性慢性咳嗽”,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療 。病因不明者，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估，A

46、CCP 的觀點(diǎn)和“構(gòu)成比研究”的結(jié)果均提示在慢性咳嗽診治過(guò)程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 ，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）。對(duì)慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過(guò)敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素 。兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因的治療原則如下：,兒童慢性咳嗽的治療,1. CVA 治療可予以口服β2 受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療 1-2 周，

47、也有使用透皮吸收型β2 受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷 CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，選擇吸人糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少 8 周 。,兒童慢性咳嗽的治療,2. UACS 治療根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：①過(guò)敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)?、白三烯受體拮抗劑治療 。②鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇

48、阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少 2 周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血?jiǎng)?或祛痰藥物治療。③增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕 - 中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療 1-3 個(gè)月并觀察等待，無(wú)效可采取手術(shù)治療 。,兒童慢性咳嗽的治療,3.PIC 治療PIC 通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療 。,兒童慢性咳嗽的治療,4.GERC 治療主張使用 H

49、2 受體拮抗劑西咪替丁和促胃動(dòng)力藥多潘立酮 ，年長(zhǎng)兒也可以使用質(zhì)子泵抑制劑 。改變體位取半臥位或俯臥前傾 30 度，改變食物性狀，少量多餐等對(duì) GERC 有效 。5. NAEB 治療支氣管舒張劑治療無(wú)效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療有效 。6. AC 治療主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療 。,兒童慢性咳嗽的治療,7.藥物誘發(fā)的咳嗽最好的治療方法是停藥觀察 。8 .心因性咳嗽可給予心理療法 。9. PBB 治療予以抗菌藥物