兒童慢性咳嗽診治ym

1、兒童慢性咳嗽診治 -------中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年）解讀 云夢縣中醫(yī)院兒科,前言：中國兒童慢性咳嗽診治現(xiàn)狀概述兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽診斷兒童慢性咳嗽治療,中國兒童慢性咳嗽診治現(xiàn)狀,兒童咳嗽是一個非常見的癥狀。在我們基層醫(yī)院這類疾病的病人很多。就拿我們醫(yī)院來說，每年47000人次的兒科門診量中，咳嗽的病人占了就診量的

2、70%以上。住院患兒中，也以咳嗽病人居多。日間咳嗽會影響孩子的進食及日常的玩耍、學習、各種活動，夜間因劇咳、呼吸困難而急診就醫(yī)，就更令家長焦慮萬分。所以，做為一個兒科醫(yī)生，當解決好了兒童咳嗽問題，也就意味著能讓70%以上的就診患兒恢復健康。這是一個非常有意義的事情。同時也是一個非常艱巨的任務。,就全國范圍來講，我國兒科門診中，咳嗽占兒科門診就診主訴的60~70%。目前來說，急性咳嗽大都很快能夠得以診斷及時治療，亞急性咳嗽也隨著時間的延長

3、，予以細致的臨床觀察及診治，最終病情得以痊愈。而兒童慢性咳嗽的病因復雜，涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，如：涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道；分屬不同?？? 呼吸、感染、變態(tài)反應科、消化、心臟、耳鼻喉科；存在各種原因：感染, 炎癥 , 過敏, 反流、遺傳免疫；各科專家均難以有足夠的經(jīng)驗來完整的評估病情。又因地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等因素各有差異，診斷難度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額

4、外精神和經(jīng)濟負擔，兒科醫(yī)生也為此感到困惑重重。,我國兒科門診中，咳嗽占兒科門診就診主訴的60~70%。目前來說，急性咳嗽大都很快能夠得以診斷及時治療，亞急性咳嗽也隨著時間的延長，予以細致的臨床觀察及診治，最終病情得以痊愈。而兒童慢性咳嗽的病因復雜，既涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，又因地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等因素各有差異，診斷難度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外精神和經(jīng)濟負擔，兒科醫(yī)生也為此感到困

5、惑重重。,很多慢性咳嗽患兒長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，并反復大量使用抗菌藥物無效治療。診斷的混亂，鑒別診斷的忽略，治療上的盲目性，增加了患者痛苦，加重了其經(jīng)濟負擔，無益于患兒及其家庭。因此熟悉慢性咳嗽的病因構成，了解輔助檢測項目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評估模式，對慢性咳嗽及時、正確的診治具有迫切的重要的意義。,為此，近十余年來，全國兒童呼吸病學專家、中華醫(yī)學會兒科學分會做了不懈的努力。關于兒童慢性咳嗽的病

6、因，我國資料由無到有，從諸多單一醫(yī)院欠系統(tǒng)的高級循證研究少的報道到組織多中心的研究，走了一個不短的路程。在2007年，中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的〈兒童慢性咳嗽診斷和治療指南〉中，慢咳方面的病因分析借鑒了國外的數(shù)據(jù)。2013年，對這份指南進行了重要的修訂。,此次修訂的前期研究工作涉及全國19個省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，進行了“中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究”。從2008年始設計，到2012年，歷時4年取得獲得豐碩成

7、果，為中國兒童慢性咳嗽這一常見癥狀的病因構成提供了詳實的資料，為實踐和完善我國〈指南〉提供了豐富的基礎資料，為臨床病因分析提供了可靠的參考資料。該項研究最后形成總結報告，揭示了引起中國兒童慢性咳嗽的前3位病因，并明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實性。在這一系列的新觀點和結論之上，再綜合近年最新的相關文獻資料，促成2013年修訂版《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》的出臺。由此，我們兒童慢咳終于有了自己的數(shù)據(jù)。由此可見，

8、這份指南來之不易，分量之重，值得我們大家學習再學習，并在日常工作中遵照執(zhí)行，對我縣、區(qū)兒童慢性咳嗽進行規(guī)范化診療，讓更多的兒童獲益。,前言概述兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽診斷兒童慢性咳嗽治療,概述,兒童咳嗽有關認識咳嗽分類兒童慢性咳嗽定義及分類,概述：有關兒童慢性咳嗽的認識,咳嗽是機體的一種保護性反射，任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳人神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生咳嗽。 咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內

9、的上皮細胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等均有分布。,咳嗽的作用是清除呼吸道的分泌物、滲出物、侵入呼吸道的異物、消除呼吸道刺激因子。 同時，咳嗽對人體也有一定害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴散，使胸內壓力增高，增加心臟負擔而加重心力衰竭。劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā)性氣胸；持續(xù)或長期的咳嗽可致肺氣腫；小兒頻繁的咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體力，不利于疾

10、病的恢復。這種引發(fā)咳嗽的刺激或惡性病變若長期存在或反復刺激就可能造成慢性咳嗽。 因此，咳嗽作為一種最常見的呼吸道癥狀，同時也是非呼吸道或全身性疾病的一種常見伴隨癥狀，而成為家長和醫(yī)生關注的焦點。,兒童氣道、呼吸肌、胸廓結構、呼吸咳嗽反射和呼吸控制處于不斷發(fā)育完善中，兒童呼吸疾病的類型也明顯不同于成人。兒兒童呼吸道免疫功能不同于成人兒童對藥物的治療反應不同于成人兒童咳嗽往往通過父母感知并表述，兒童慢性咳嗽的病

11、因及處理與成人有一定的差異，甚至更有難度。,小兒呼吸解剖及生理特點   與其他系統(tǒng)的生長發(fā)育一樣，小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育也有一個漸進的過程。首先嬰幼兒胸廓較短，整個胸廓呈桶狀。橫膈位置較高，胸腔相對較??；小兒呼吸肌發(fā)育不全，胸壁柔軟，用力吸氣時可出現(xiàn)胸壁三凹，胸腔更加變小，致使呼吸效率降低。隨著年齡增長，小兒開始站立行走后，腹腔臟器下移，橫膈下降，肋骨逐漸向下傾斜，形成橢圓形胸廓才接近成人。其次，從新生兒到

12、成人，氣管的長度增加3倍，直徑增加4倍；肺的重量、容積增長20倍。8歲前肺容積的增加是因為肺泡數(shù)量的增加：肺泡的數(shù)量由新生兒期的0.24億個增至8歲時的2.5億個，以后才是肺的容積真正增長。小兒肺臟結構的特點是彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，整個肺臟含血多而含氣少，間質發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，且易被粘液阻塞，故易發(fā)生肺炎、肺不張、肺氣腫與肺下部墜積性淤血等。同時肺臟相對較大，且呼吸時胸廓運動不充分，致使肺的活動度明顯減少擴張受限。在安靜時，年

13、長兒僅用肺活量的12.5% 來呼吸，而嬰兒則需用30%左右，呼吸儲備力較差。小兒因代謝旺盛，需氧量高，但因解剖特點，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸頻率來滿足機體代謝的需要。年齡愈小，呼吸頻率愈快。,小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及幼嬰兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差，難以有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。嬰幼兒的SigA、IgG 和IgG 亞類含量均低。此外，肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、

14、干擾素、補體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。,小兒呼吸免疫特點,小兒對藥物反應,兒童在體格發(fā)育和器官功能成熟方面都處于不斷的變化過程中，各個臟器嬌，發(fā)育不完善，具有獨特的生理特點，對藥物有特殊的反應性，且容易出現(xiàn)臟器功能受損。小兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腎清除率低，血漿白蛋白含量低等均可影響藥物的分布與代謝。另外有些藥物可通過不同的機制影響小兒的發(fā)育，如長期類固醇激素因對代謝的影響可致小兒生長發(fā)育異常，對新生兒則會明顯影響到中樞神

15、經(jīng)系發(fā)育。中樞抑制性藥物可產(chǎn)生精神智力的損害。大多數(shù)藥物的生物轉化導致原藥藥理作用減弱或失活，但在小兒，有些藥物可轉化成活性代謝產(chǎn)物或中間產(chǎn)物。如茶堿在成人發(fā)揮平喘功效，而在新生兒，則N-甲基化成為咖啡因，發(fā)揮興奮呼吸的作用。同時因小兒肝酶發(fā)育不成熟，腎臟排泄又較緩慢，結果易引起咖啡因明顯蓄積和毒性反應。因此，用藥劑量上要更加注意。,咳嗽的分類,下面我們來復習一下咳嗽的分類。按病程 急性咳嗽： 咳嗽持續(xù)時間4周按咳嗽性

16、質 干性咳嗽 濕性咳嗽,兒童慢性咳嗽的分類,兒童慢性咳嗽分類：特異性咳嗽及非特異性咳嗽。特異性咳嗽：是指已經(jīng)明確診斷的疾病的一個伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如肺炎和肺結核可能都有慢性咳嗽這個癥狀,非特異性咳嗽：是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀時間持續(xù)大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定無異常，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳

17、嗽，也是今天我們主要討論的問題。,兒童慢性咳嗽病因,兒童慢性咳嗽病因中國兒童慢性咳嗽常見病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,兒童慢性咳嗽的病因,總體來看，兒童慢性咳嗽病因復雜，涉及各系統(tǒng)疾病，如下表,表1 兒童慢性咳嗽的病因,兒童慢性咳嗽的病因,中國兒童慢性咳嗽常見病因,兒童慢性咳嗽因年齡、性別、季節(jié)、地域、人種、生活環(huán)境及方式等病因各有不同。中國兒童慢性咳嗽病因有自己的特點。而臨床診斷兒童慢性咳嗽應充分考慮年齡因素，這是兒童有別于

18、成人的重要特點。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,不同年齡兒童慢性咳嗽病因：嬰幼兒期、學齡前期（0—6周歲）： 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等。學齡期（＞6周歲至青春期）：咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,總的來說，兒童慢咳常見病因如下：咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA） 上氣道咳嗽綜合征（up

19、per airway cough syndrome，UACS）（呼吸道）感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）心因性咳嗽（psychogenic cough）其他原因引起的慢性咳嗽：非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎、過敏性咳嗽、藥物誘發(fā)性咳嗽、耳源性咳嗽、多病因的慢性咳嗽。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,以上十余種病因中，我國

20、兒童慢性咳嗽最常見的前三位的病因依次如下：1.咳嗽變異性哮喘(CVA占41.95%)2.上氣道咳嗽綜合征(UACS占24.71%)3.呼吸道感染與感染后咳嗽(PIC占21.72%)三者合計占了兒童慢性咳嗽病例的88.38%,中國兒童慢性咳嗽常見病因,下面依次分述一下各常見病因的臨床特征及診斷線索。1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。CVA 的臨床特征和診斷線索：5條。

21、 ①持續(xù)咳嗽 >4 周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效； ②支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解； ③肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性； ④有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷； ⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,2.上氣道咳嗽綜合征UACS）：UACS

22、 是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第 2 位主要病因 。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的診斷名稱是鼻后滴（流）綜合征。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,UACS 的臨床特征和診斷線索：①持續(xù)咳嗽 >4 周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；②

23、咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；③抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療 2-4 周；④鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇 X 線片或 CT 片可有助于診斷。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,3.（呼吸道）感染后咳嗽（PIC）：PIC 是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，占我國兒童慢性咳嗽病因第3位，也是兒童慢性咳嗽病因

24、中診斷修正率最高者 。其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎 癥伴有暫時的氣道高反應性。 PIC 的臨床特征和診斷線索：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；③胸部 X 線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；④肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過 8 周，應考慮其他診

25、斷；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：國內有報告 GERC 占兒童慢性咳嗽的 4.7%?！皹嫵杀妊芯俊眻蟾嬷?GERC 僅占 0.62%，但在完成 24 小時食管下端 pH 值監(jiān)測的病例中，其占 30.77%。24 小時食管下端 pH 監(jiān)測是診斷 GERC 的金標準，但完成該項操作有一定難度和（或）家長不同意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國 GERC 的發(fā)病率，更不能在

26、未開展此項監(jiān)測的條件下就結論 GERC 在我國少見 。值得注意的是：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管反流。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,兒童 GERC 的臨床特征與診斷線索：①陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；②咳嗽也可在進食后加?。虎?24 小時食管下端 pH 監(jiān)測呈陽性；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,5.心因性咳嗽（psychogenic cough）：ACPP 建議：兒童心因性咳嗽應在除外多發(fā)性抽動癥，

27、并且經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學齡期和青春期的兒童。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：①年長兒多見；②日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽；③常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質性疾??；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。⑤其他原因引起的慢性咳嗽：,中國兒童慢性咳嗽常見病因,6.其他原因引起的咳嗽：包含以下4種。⑴非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（NAEB

28、）： 1989 年 Gibson 首先報道 NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占 13.5%，“構成比研究”報告中 NAEB 僅占 0.57%，非常低。如此低的構成比例也尚需思索，或許與國內兒科開展誘導痰技術和嗜酸粒細胞計數(shù)尚不普及有關。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,NAEB 的臨床特征與診斷線索：①刺激性咳嗽持續(xù) >4 周；②胸部 X 線片正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反應性；④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù) >3%；

29、⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效； ⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,⑵過敏性（變應性）咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA 或 NAEB 等，將這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽 。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,AC 臨床特征與診斷線索：①咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，支

30、氣管激發(fā)試驗陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總 IgE 和（或）特異性 IgE 升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。個人感覺，這種患者有可能是哮喘的前期表現(xiàn)。,中國兒童慢性咳嗽常見病因,⑶藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應警惕。血管緊張素轉換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥 3-7d 咳嗽明顯減輕乃至消失。,中國兒

31、童慢性咳嗽常見病因,⑷耳源性咳嗽：人群中 2%-4% 具有迷走神經(jīng)耳支（amold 神經(jīng)），當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。7.多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的復雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的 ?！皹嫵杀妊芯俊眻蟾妫憾嗖∫蛑侣钥人曰純赫伎偤细癫±?8.54%，尤其是 UACS 合并 CVA，占了多病因病例的 50.13%，其次是 PIC 合并 UACS（

32、26.10%）。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因除以上這些常見和少見病因外，尚有一些需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因。1.先天性呼吸道疾?。?主要見于嬰幼兒，尤其是 1 歲以內。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉，氣管 - 支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 - 肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。也就是說，這些慢性咳嗽即可診斷為

33、相關病因的慢性咳嗽，而不再是非特異性慢性咳嗽。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,2.異物吸入： 咳嗽是氣道異物吸入最常見的癥狀，一經(jīng)明確診斷則應歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是 1-3 歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有 70% 的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進入“

34、沉默區(qū)”。但異物吸入后除之本身引起的刺激，也會有繼發(fā)感染及異物本身與支氣管分泌物等相互作用而產(chǎn)生對人體的影響：如發(fā)熱，支氣管及附近組織壓迫、炎癥、甚至壞死等。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,3.特定病原體引起的呼吸道感染： 多種病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破（

35、DPT）疫苗的 3 月齡以下嬰兒和 DPT 疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護者（學齡期兒童）。要引起重視。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,4.遷延性細菌性支氣管炎（PBB）： PBB 是引起嬰幼兒期和學齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關注 。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期等，是指由細菌引起的支氣管內膜持續(xù)的感染。引起 PBB 致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌

36、）和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB 的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,PBB 臨床特征和診斷線索：①濕性（有痰）咳嗽持續(xù) >4 周；②胸部高分辨 CT 片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎；③抗菌藥物治療 2 周以上咳嗽可明顯好轉；④支氣管肺泡灌洗液檢

37、查中性粒細胞升高和（或）細菌培養(yǎng)陽性；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。,兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷,兒童慢性咳嗽診斷方法診斷與鑒別診斷流程,兒童慢性咳嗽診斷方法,診斷方法：完整正確的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇相關檢查先常見病后少見病先簡單后復雜無法檢查者可先進行診斷性治療（CVA → UACS →PIC）根據(jù)治療反應確定病因，無效者選擇進一步檢查,兒童慢性咳嗽診斷方法,特異性咳嗽”與“非特異性咳嗽” 中“特異”與“非特

38、異”是相對的，兩者是有重疊的。，在UACS、PIC乃至GERC的診斷過程中也都存在“特異”和“非特異”的重疊。診斷是一個過程，一個漸進的過程，需要有正確思路，少走彎路，診斷的目的在于及時合理治療。,兒童慢性咳嗽診斷方法,1.病史詢問：詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜間咳嗽或運動后加重等）、有無打鼾，有無異物或可疑異物吸入史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素轉

39、換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等）。,兒童慢性咳嗽診斷方法,2.體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、腭扁桃體和（或）增殖體有無肥大 / 腫大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發(fā)紺、杵狀指等，尤其要注意檢查肺部及心臟。,兒童慢性咳嗽診斷方法,3.輔助檢查：①影像學檢查：慢性咳嗽患兒應常規(guī)作胸部 X 線檢查，依據(jù)

40、胸部 X 線片有無異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部 X 線片仍不能明確診斷或病情復雜的患兒，可以行胸部 CT 檢查以明確診斷。對懷疑增殖體肥大 / 腫大的患兒，可以攝頭頸部側位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部 CT 片若顯示鼻竇黏膜增厚 4 mm 以上、或竇腔內有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特征性改變。考慮到放射線對兒童可能的損害，鼻竇部 CT 不宜列為常規(guī)檢查，而對其結果的解釋尤其在 1 歲以下小兒也需慎重，因為兒

41、童鼻竇發(fā)育尚不完善（上頜竇、篩竇出生時雖存在但很小，額竇、蝶竇 5-6 歲才出現(xiàn)）、骨結構不清晰，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”的過多診斷。,兒童慢性咳嗽診斷方法,②肺功能： 5 歲以上患兒應常規(guī)行肺通氣功能檢查，并可根據(jù)第 1 秒用力呼氣量進一步做支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以助 CVA、NAEB 和 AC 的診斷與鑒別診斷。③鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大 / 腫大的患兒，可以做鼻咽喉內窺鏡檢查明確診斷。

42、④支氣管鏡檢查：對懷疑氣道發(fā)育畸形、氣道異物（包括氣道內生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽可以做支氣管鏡檢查及灌洗。⑤誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)，可以明確或提示呼吸道感染病原，也可根據(jù)嗜酸性粒細胞百分率明確 NAEB 的診斷。,兒童慢性咳嗽診斷方法,⑥血清總 IgE、特異性 IgE 和皮膚點刺試驗：對懷疑與過敏相關的慢性咳嗽、了解患兒有無特應性體質等有一定參考價值。⑦24 小時食管下端 pH 監(jiān)測：是確診

43、GERC 的金標準。對懷疑 GERC 患兒，應進行此項檢查。⑧呼出氣 NO（eNO）測定： eNO 的升高與嗜酸粒細胞相關性氣道炎癥有關，測定 eNO 可作為輔助診斷 CVA、EB 的非侵入性檢查方法。⑨咳嗽感受器敏感性檢測： 懷疑 AC 時可行此項檢測，在兒童期該技術尚需在開展中積累經(jīng)驗。,兒童慢性咳嗽診斷流程,診斷與鑒別診斷流程應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病

44、到少見病。應重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應注意各病因引起咳嗽在 24 h 內的好發(fā)時相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按 CVA、UACS 和 PIC 順序進行診斷性治療。具體診斷步驟和思路參見流程圖（圖 1）。,兒童慢性咳嗽診斷流程,診斷流程圖，雖不盡完善，但有指導性和現(xiàn)實性，會有助于減少不必要的檢查和檢測，會減少盲目過度的藥物治療。應該理解特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中，

45、而非特異性咳嗽必然混雜有不典型的特異性咳嗽。慢性咳嗽僅僅是一個癥狀，提出慢性咳嗽的診斷并為此制定和修訂指南，這是臨床實踐之需要。咳嗽癥狀持續(xù)>4周，而又未明確疾病診斷者統(tǒng)稱為“非特異性慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就應歸屬“特異性慢性咳嗽”,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療 。病因不明者，可進行經(jīng)驗性對癥治療；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估，A

46、CCP 的觀點和“構成比研究”的結果均提示在慢性咳嗽診治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視 ，強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）。對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素 。兒童慢性咳嗽常見病因的治療原則如下：,兒童慢性咳嗽的治療,1. CVA 治療可予以口服β2 受體激動劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療 1-2 周，

47、也有使用透皮吸收型β2 受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷 CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸人糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少 8 周 。,兒童慢性咳嗽的治療,2. UACS 治療根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：①過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療 。②鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇

48、阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少 2 周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑 或祛痰藥物治療。③增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕 - 中度者可鼻噴糖皮質激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療 1-3 個月并觀察等待，無效可采取手術治療 。,兒童慢性咳嗽的治療,3.PIC 治療PIC 通常具有自限性，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療 。,兒童慢性咳嗽的治療,4.GERC 治療主張使用 H

49、2 受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力藥多潘立酮 ，年長兒也可以使用質子泵抑制劑 。改變體位取半臥位或俯臥前傾 30 度，改變食物性狀，少量多餐等對 GERC 有效 。5. NAEB 治療支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質激素治療有效 。6. AC 治療主張使用抗組胺藥物、糖皮質激素治療 。,兒童慢性咳嗽的治療,7.藥物誘發(fā)的咳嗽最好的治療方法是停藥觀察 。8 .心因性咳嗽可給予心理療法 。9. PBB 治療予以抗菌藥物