孔靈菲慢性咳嗽病因診治匯編

1、慢性咳嗽的病因診斷和治療,,,中國醫(yī)科大學附屬一院呼吸科孔靈菲,慢性咳嗽,咳嗽時間?8周,呼吸系統(tǒng)惟一或主要癥狀胸部X線無明顯異常不吸煙（或停止吸煙4周）8周內無呼吸道感染無應用 ACEI 類藥物（4周內）,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,慢性咳嗽的常見病因,咳嗽變異型哮喘 cough variant asthma, C

2、VA 嗜酸細胞性支氣管炎 eosinophilic bronchitis, EB上氣道咳嗽綜合癥 upper airway cough syndrome, UACS 胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough, GERC變應性咳嗽 allergic cough, AC,慢性咳嗽總體病因分布（n=764） 全國多中心慢性咳嗽病因調查（2009.3-2010.3）,

3、,LAI KF, CHEN RC, LIN JT, et,al. A prospective, multicenter survey oncauses of chronic cough in China. Chest, 2013, 143(3): 613-8,常見慢性咳嗽病因診治,咳嗽變異性哮喘 嗜酸細胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合癥 變應性咳嗽胃食管反流,咳嗽變異性哮喘：臨床表現(xiàn) Cough Variant

4、 Asthma (CVA),癥狀：夜間咳嗽為一個重要特征刺激性干咳，通?？人员容^劇烈冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。體征：常常無任何體征,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA的重要特征：夜間咳嗽,不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率,氣道炎癥以大、中氣道為主，大中氣道的咳嗽感受器較遠端小氣道豐富，受刺激易引起咳嗽，且

5、由于氣管軟骨環(huán)的存在，以及平滑肌相對減少，氣道痙攣不明顯，故較少出現(xiàn)喘息。,咳嗽變異性哮喘－發(fā)病機制：,咳嗽變異性哮喘的診斷 Cough Variant Asthma (CVA),刺激性咳嗽，夜間咳嗽常見抗感冒和抗感染治療無效支氣管激發(fā)試驗陽性(或)日間PEF變異率≥20％糖皮質激素或支氣管舒張藥物治療有效,,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 4

6、07-413.,CVA治療,治療原則與支氣管哮喘治療相同吸入小劑量糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑（?2-激動劑或茶堿），或ICS/LABA的聯(lián)合制 有報道白三烯調節(jié)劑治療CVA有效，但例數(shù)少CVA治療時間>8周支氣管擴張劑可有效緩解咳嗽,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,常見慢性咳嗽病因診治,咳嗽變異性哮喘

7、 嗜酸細胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合癥 變應性咳嗽胃食管反流,嗜酸細胞性支氣管炎－診斷（Eosinophilic Cationic Bronchitis, EB）,1、 慢性咳嗽，刺激性干咳2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性3、 PEF變異率正常4、誘導痰嗜酸性粒細胞≥2.5％5、糖皮質激素治療反應良好6、排除其它嗜酸細胞增多性疾病,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼

8、吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,EB治 療,糖皮質激素吸入BDP 250～500μg或等效劑量的其它激素 2次/d >4w初始治療聯(lián)合口服強的松10～20mg/d 3～7d,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,

9、BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,EB、CVA、典型哮喘之間的關系,EB CVA Classic asthma,,,?,30%,,,,ICS,,,,x,EB、CVA是否會發(fā)展為哮喘？,,常見慢性咳嗽病因診治,咳嗽變異性哮喘 嗜酸細胞性支氣管炎 上氣道咳嗽綜合癥變應性咳嗽胃食管反流性咳嗽,上氣道咳嗽綜合

10、征（UACS）,過去稱為“鼻后滴漏綜合癥（PNDs）”指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有分泌物粘附,甚至反流入聲門或氣管導致咳嗽。病因：慢性鼻炎/鼻竇炎、慢性咽炎、過敏性鼻炎BST稱為：上氣道病（Upper airway disease）,Chest. 2006;129(1 Suppl):63S,UACS的臨床表現(xiàn),,UACS的臨床表現(xiàn),,咳嗽,,咳痰,,鼻塞、鼻腔分泌物增加,,頻繁清嗓,,咽后黏液附著,,鼻后滴流感,,變應性

11、/非變應性咽炎表現(xiàn),中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS的診斷,① 慢性咳嗽, 常伴鼻炎、鼻竇炎癥狀，如鼻癢、 鼻塞、流涕、打噴嚏② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉③ 檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣外觀④ 鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物⑤ 鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū)⑥ 治療后咳嗽明顯減輕,中華醫(yī)學

12、會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS應針對病因進行治療,,UACS在1-2周內得到明顯的改善,常見慢性咳嗽病因診治,咳嗽變異性哮喘 嗜酸細胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合癥變應性咳嗽胃食管反流性咳嗽,變應性咳嗽(Allergic cough, AC),臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性油煙、灰塵、冷空氣、講話等誘發(fā)

13、或加重常伴有咽喉發(fā)癢,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,AC的診斷,（1）慢性咳嗽（2）肺通氣功能正常,氣道高反應性陰性（3）具有下列指征之一： ①過敏物質接觸史； ②變應原皮試陽性； ③血清總IgE或特異性IgE水平增高； ④咳嗽敏感性增高（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽（5）抗組胺藥

14、物和（或）糖皮質激素治療有效,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA,EB,AC 鑒別的參考指標,AC的治療,抗組胺藥物有一定效果必要時加用吸入或短期（3～5d)口服糖皮質激素,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,真菌定植所致慢性咳嗽需引

15、起重視一種環(huán)境中的擔子菌-煙管真菌，可能通過真菌致敏而加重咳嗽在慢性咳嗽患者中，喉部粘痰感/喉部刺激感可能提示痰中存在真菌定植誘導痰培養(yǎng)擔子菌可作為診斷線索之一誘導痰中真菌定植可加重咳嗽程度并導致頑固的與咳嗽相關的喉部感覺異常，適當給予抗真菌藥物治療后可減輕或消除上述癥狀口服低劑量伊曲康唑（50mg/天）2周對誘導痰擔子菌陽性的慢性咳嗽患者有一定療效對慢性咳嗽、痰擔子菌培養(yǎng)陽性患者，霧化吸入布地奈德或兩性霉素B能夠改善喉部感

16、覺異常,真菌相關性咳嗽,常見慢性咳嗽病因診治,咳嗽變異性哮喘 嗜酸細胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合癥變應性咳嗽胃食管反流性咳嗽,胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC),定義：因胃酸或其他胃內容物反流入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，GERC是慢性咳嗽的常見原因。,,不適癥狀/并發(fā)癥,蒙特利爾GERD癥狀分類,,,食管癥狀,食管外癥狀,,,,,癥狀綜合征,伴食

17、管損傷的綜合征,已證實相關,可能相關,,,,,典型反流癥狀(燒心、反流)反流性胸痛綜合征,反流性食管炎反流性狹窄Barrett’s 食管食管腺癌,反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 101:1900-1920,胃食管反流性咳嗽的機制,GER,,近端反流,,胃內容

18、物誤吸,,,刺激咳嗽感受器,,咳嗽,,迷走神經(jīng)反射,,分泌物,,,氣道粘膜損傷,,氣道炎癥,,,遠端反流,,神經(jīng)源性炎癥,,,,胃食管反流性咳嗽 ：臨床表現(xiàn),慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，飯后、日間和直立位咳嗽，進食酸性油膩食物加重典型反流癥狀為燒心、反酸、曖氣、胸悶喉部癥狀如發(fā)音困難、聲嘶、喉痛咳嗽也可以是GERD的唯一癥狀,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2

19、009, 32(6): 407-413.,24h食道pH值監(jiān)測,診斷GERD酸反流最敏感、最特異的方法，敏感性89%，特異性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件， 能夠明確反流與咳嗽的關系,胃食管反流

20、病問卷GerdQ,1. Jones R,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8.,內鏡診斷為慢性胃炎的患者，若有燒心和反流癥狀且GerdQ評分≥8分，臨床應合并診斷胃食管反流病,食道鋇餐檢： GERC 60%陰性診斷食道解剖學異常的疾病，如食道噴門裂孔疝和食管狹窄食道pH值監(jiān)測陰性患者胃鏡檢查：GERC 75%陰性非酸性反流的監(jiān)測：膽汁反流的監(jiān)測

21、 腔內阻抗的測定 MII-pH檢測可以發(fā)現(xiàn)非酸反流,其它檢查,GERC診斷標準,慢性咳嗽時間8周以上食管24小時pH值監(jiān)測Demeester積分(6項參數(shù))≧12.70，和或SAP(反流與咳嗽癥狀的相關概率)≧75% 通過病史和相關檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治療有效（治療時間不少于8周）,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療

22、指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,GERC治療,1.飲食和生活習慣的調整：減體重，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免睡前飲用咖啡飲料等2.制酸劑：首選質子泵抑制劑，如奧美拉唑或埃索美拉唑20mg，每日2次，至少服用3個月以上。一般2～4周方顯療效，無消化道癥狀的GERC可能需要2～3個月才有效，應于1～3個月內評價療效?？人韵Ш罄^續(xù)治療3個月后逐漸停藥。H2-受體阻斷劑單用效果欠佳

23、3.促胃動力藥(嗎丁啉)，可與PPI制劑聯(lián)合應用4.抗反流手術治療：少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流的患者,咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,總 結,慢性咳嗽的病因較為復雜，但以咳嗽變異型哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合癥（鼻炎/鼻竇炎）、胃食管反流性咳嗽、變應性咳嗽最為常見；采用慢性咳嗽病因診斷程序可使90%以患者獲得病因診斷；可以針對咳嗽的常見病因采用經(jīng)